優(yōu)質(zhì)護理服務評價細則(2014版)--整理版.doc

附件2優(yōu)質(zhì)護理服務評價細則（2014版）評價標準說明： 評價采用ABCD四檔表示，A優(yōu)秀，B良好，C合格，D不合格，評定原則是C條款任何一項指標未達到，不得“C”，未達“C”不評“B”；B條款任何一項指標未達到，不得“B”，未達“B”不評“A”；A條款任何一項指標未達到，不得“A”。3.改善臨床護理服務項目基本要求評價要點檔次評價方法需準備資料訪談人員及內(nèi)容護理部科室3-1 落實責任制整體護理3-1-1 實施“以患者為中心”的責任制整體護理，護士分管患者，在正確評估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護理重點，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的護理服務 各項指標符合要求：C實地查看責任制整體護理的落實及持續(xù)改進情況；所管患者的護理措施落實情況，是否符合整體護理需求，根據(jù)需求提供專業(yè)照顧、健康指導；責任護士平均分管患者人數(shù)是否多于8人；訪談相關管理人員指導與改進的機制；查閱檢查資料1、“以患者為中心“責任制護理實施方案。(有)2、試點病房對護理工作滿意度調(diào)查資料。（滿意度、健康教育優(yōu)質(zhì)護理檢查原始資料）1、科室排班表（9月1日起）2、優(yōu)質(zhì)護理服務知識。3、科室對滿意度調(diào)查及健康教育執(zhí)行單落實情況檢查整改記錄1、管理人員指導與改進機制1.根據(jù)“以患者為中心”的責任制整體護理模式，制定實施方案2.每位護士平均負責患者人數(shù)8人符合“C”，并：B1.護士掌握相關知識，并結合患者個性化實際情況實施“以患者為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議符合“B”，并：A1.熟練評估患者需求，采取針對性的護理措施2.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進3-1-2 為患者提供心理與健康指導服務，出院指導 各項指標符合要求：C實地查看責任護士是否落實心理護理和健康指導，指導符合患者個性化需求；治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護士了解所管患者飲食要求并指導；指導方式多樣，資料方便使用；訪談護士對指導內(nèi)容的掌握情況；查閱相關資料1、護理部健康教育檢查資料。（有）1、 健康教育單內(nèi)容：心理與健康指導、出院指導、健康促進。2、治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制相關資料。3、健康指導方式多樣、內(nèi)容及時更新。（宣傳欄、圖畫、處方）1、訪談護士對指導內(nèi)容的掌握情況。1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用2.護士知曉主要內(nèi)容3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者符合“C”，并：B1.對指導內(nèi)容及時更新2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式3.對指導效果進行分析評價，有記錄符合“B”，并：A1.指導效果良好3-1-3 注重護理專業(yè)內(nèi)涵建設，加強團隊合作和患者溝通，促進患者盡早康復各項指標符合要求：C實地查看護士是否能夠正確、規(guī)范履行護理職責，并落實到位。查看有關數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團隊合作模式。訪談患者與責任護士溝通交流情況1、臨床護理實踐指南（書本）。1、形成“以患者為中心”的團隊合作模式相關數(shù)據(jù)資料。（？）1、訪談患者與責任護士溝通情況。1.根據(jù)臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，護士能夠正確、規(guī)范實施治療、密切觀察、評估患者病情和專業(yè)照顧等職責2.護士在履行上述職責過程中，能夠體現(xiàn)護理專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價值符合“C”，并：B1.形成“以患者為中心”的合作團隊，共同圍繞患者病情，完成治療計劃、康復促進、健康指導等服務2.及時詢問患者，加強與患者交流符合“B”，并：A1.護理職責落實到位，促進患者康復加速，盡快恢復健康3-1-4 深化優(yōu)質(zhì)護理服務模式各項指標符合要求：C實地查看門（急）診、手術室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理情況，訪談患者感受。電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務。實地查看醫(yī)院是否開展延伸護理服務，查閱相關數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延伸護理服務發(fā)揮的作用1、門（急）診、手術室等部門優(yōu)質(zhì)護理檢查資料（無）。1、門（急）診、手術室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理資料。2、護士電話回訪出院患者記錄。3、健康教育單。4、患者滿意度調(diào)查資料。5、醫(yī)院開展延伸護理服務相關數(shù)據(jù)。（病友服務中心）1、電話訪談出院患者記錄。內(nèi)容：健康教育、慢病管理及用藥指導。1.在病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務的基礎上，在門（急）診、手術室等部門開展優(yōu)質(zhì)護理服務，提升患者滿意度2.注重對患者的健康教育和指導，體現(xiàn)人文關懷符合“C”，并：B1.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務符合“B”，并：A1.積極開展延伸護理服務，對提升醫(yī)院運行效率，降低醫(yī)療費用發(fā)揮作用3-2 滿意度評價病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者?；颊邔ψo理服務滿意；醫(yī)師對護士工作配合滿意各項指標符合要求：C實地查看護理措施是否具有?？铺攸c，是否符合病人個性化的實際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%；訪談護士長或護士責任制整體護理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關內(nèi)容；隨機詢問醫(yī)師對優(yōu)質(zhì)護理的看法及對護士的滿意度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理相關資料；3年內(nèi)市級以上第三方患者滿意度測評結果1、優(yōu)質(zhì)護理服務的目標、內(nèi)涵、措施。（有）2、護理部、病友服務中心滿意度調(diào)查資料。（有）3、護理部優(yōu)質(zhì)護理相關資料檢查資料。（有）4、3年內(nèi)市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上資料。（無）1、病房環(huán)境整潔、有序。2、根據(jù)科室專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。3、科室滿意度調(diào)查資料。4、電話隨訪記錄。5、醫(yī)、護、患溝通記錄。1、訪談護士長或護士責任制整體護理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關內(nèi)容。2、隨機詢問醫(yī)師對優(yōu)質(zhì)護理的看法及對護士的滿意度。1.病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，全面落實優(yōu)質(zhì)護理服務措施2.有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率80，護士知曉率100符合“C”，并：B1.根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施2.開展?jié)M意度調(diào)查、電話隨訪工作3.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務符合“B”，并：A1.優(yōu)質(zhì)護理服務措施落實有效，效果明顯2.患者與其他醫(yī)務人員滿意度高3.市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上4.持續(xù)改進護理質(zhì)量項目基本要求評價要點檔次評價方法需準備資料訪談人員及內(nèi)容護理部科室4-1 管理組織4-1-1 有健全的護理質(zhì)控體系，人員職責明確，實行目標管理各項指標符合要求：C實地查看護士對護理質(zhì)量標準的執(zhí)行情況；訪談護理管理人員對質(zhì)控實施情況的了解；質(zhì)控護士所在科室質(zhì)控重點，每周如何落實、追蹤、改進；查閱臨床護理質(zhì)量控制的相關標準及資料1.全院護理質(zhì)量控制目標及各項護理質(zhì)量標準。（有）2、護理部臨床護理質(zhì)量檢查資料。（原始資料）1、本科室護理管理目標。2、科室臨床護理質(zhì)量控制標準及資料。1、訪談護理管理人員對質(zhì)控實施情況的了解。2、質(zhì)控護士所在科室質(zhì)控重點，每周如何落實、追蹤、改進。1.有全院護理質(zhì)量控制目標及各項護理質(zhì)量標準并實施2.相關人員知曉上述內(nèi)容并履行職責符合“C”，并： B1.護士長負責落實本科室護理管理目標及并按標準實施護理管理2.主管部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施符合“B”，并：A1對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進4-1-2 有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施各項指標符合要求：C實地查看科室質(zhì)量與安全措施落實情況；訪談質(zhì)量安全委員會成員，了解質(zhì)控思路及管理措施；查閱相關資料1、醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理組織。2、護理部護理質(zhì)量管理組織。(已補充)3、護理部安全管理組織。(已補充)4、護理質(zhì)量工作計劃。（有）5、安全工作計劃。(已補充)6、護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議記錄。（有）6、護理質(zhì)量與安全工作計劃落實資料。（質(zhì)控原始資料）1、科室護理質(zhì)量、安全管理組織。2、科室年度護理質(zhì)量與安全工作計劃。3、護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議記錄。4、設專職人員負責護理質(zhì)量與安全管理資料，有考核記錄。5、護理質(zhì)量與安全工作計劃落實資料。1、訪談質(zhì)量、安全委員會成員，了解質(zhì)控思路及管理措施。1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量與安全管理組織，人員構成合理、職責明確2.有年度護理質(zhì)量與安全工作計劃符合“C”，并：B1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議2.護理質(zhì)量與安全工作計劃落實到位3.設專職人員負責護理質(zhì)量與安全管理，有考核記錄符合“B”，并：A1.對各科室質(zhì)量與安全措施落實的成效有評價與再改進的具體措施4-1-3 定期監(jiān)測護理質(zhì)量相關指標，對數(shù)據(jù)有分析并整改各項指標符合要求：C實地查看護理質(zhì)量相關監(jiān)控指標的整改措施落實情況；訪談護士對護理質(zhì)量相關監(jiān)控指標的了解情況；查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標的資料1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡的質(zhì)量監(jiān)控指標。（有評估表, 但無監(jiān)控指標數(shù)據(jù)分析）2、擇期手術并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標。（已補充）3、上報監(jiān)測資料。（跌倒、墜床、壓瘡的原始資料）1. 意外事件（跌倒、墜床）、壓瘡風險評估資料。2、擇期手術并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標。1、訪談護士對護理質(zhì)量相關監(jiān)控指標的了解情況。1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標。符合“C”，并： B1.對監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有分析，制訂改進措施并落實符合“B”，并：A1. 對改進后的監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有評價，改進有成效4-2 有效落實4-2-1 有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施各項指標符合要求：C實地查看危重患者護理常規(guī)、流程、應急預案、制度、措施的落實情況；訪談護士對危重患者護理常規(guī)、流程、預案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護理質(zhì)量監(jiān)測指標1、護理部對危重患者檢查資料。（原始資料）2、危重患者技術規(guī)范(有：中醫(yī)臨床護理技術操作評價指南)3、危重患者護理常規(guī)，工作流程及應急預案。（已補充）4、危重患者風險評估和措施。（已補充）5、危重患者安全護理制度。（已補充）6、危重患者安全護理措施。（危重患者管理文件夾）1.危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3、危重患者病情變化風險評估和安全防范措施記錄資料。4、根據(jù)專科特點，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。1、訪談護士對危重患者護理常規(guī)、流程、預案的知曉。1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施3.護士知曉并掌握相關常規(guī)、流程、預案的內(nèi)容符合“C”，并： B1.有危重患者病情變化風險評估和安全防范措施并有效實施，記錄規(guī)范2.根據(jù)專科特點，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提整改建議符合“B”，并：A1.質(zhì)量監(jiān)測指標有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量4-2-2 護士具備護理危重患者的相關知識與操作技能各項指標符合要求：C實地查看護士對危重患者的照護能力；責任護士能力與所管危重患者病情是否相符合；病區(qū)護士人力配置是否合理；查閱培訓及監(jiān)查的相關資料1、護士培訓、危重患者護理實施的考核評價機制（2014年護理部分層級繼續(xù)教育培訓計劃；危重病人質(zhì)量標準）。2、護理部理論及操作考試。（原始資料）1、護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術考核資料。2、護士職稱資料。3、護士具備的技術能力準備，包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。4、病區(qū)床護比資料。1.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格2.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等符合“C”，并：B1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理2.護士正確實施危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程及應急預案3.主管部門有護士培訓、危重患者護理實施的考核評價機制符合“B”，并：A1.根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作4-2-3 有圍手術期的護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案，并有效執(zhí)行各項指標符合要求：C實地查看責任護士是否將圍手術期常規(guī)、規(guī)范、流程、預案落實到位；查閱主管部門監(jiān)查資料1、有患者圍手術期護理常規(guī)及應急預案。(已補充。總述護理常規(guī))2、有患者圍手術期技術規(guī)范，工作流程。（有：中醫(yī)臨床護理技術操作評價指南；護理管理手則）1、護理部定期開展圍手術期護理質(zhì)量評價記錄。（缺）1、患者圍手術期護理常規(guī)。（各病種？）2.與患者及家屬術前、術后溝通教育記錄。3、執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，記錄資料。1.有患者圍手術期護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案2.對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作，有記錄符合“C”，并：B1.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案，有記錄2.主管部門定期開展圍手術期護理質(zhì)量評價，改進相關工作符合“B”，并：A1.落實圍手術期護理工作，持續(xù)改進，效果良好4-2-4 執(zhí)行查對制度，能準確執(zhí)行治療、給藥等護理服務各項指標符合要求：C實地查看責任護士落實查對制度、用藥護理的過程，如有問題追溯三級護理質(zhì)控過程；查閱相關資料1、護理部定期檢查查對制度落實資料。2、護理質(zhì)量三級質(zhì)控文件和制度。1、醫(yī)囑查對制度與處理流程。2、查對記錄。3、觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4、如有問題追溯三級護理質(zhì)控過程資料。1.有醫(yī)囑核對與處理流程2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容符合“C”，并：B1.執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程2.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議符合“B”，并：A1.有監(jiān)督與評價機制，有分析、改進措施，相關記錄完整4-2-5 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務 各項指標符合要求：C實地查看責任護士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實到位；訪談護士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料1、護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程。2、輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。3、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。4、輸血記錄與輸血質(zhì)控資料。1、訪談護士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉。1.有護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程2.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程符合“C”，并：B1.執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應急預案2.在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤3.規(guī)范實施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應4.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程符合“B”，并：A1.對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進4-3 風險控制4-3-1 有主動報告護理不良事件制度與激勵措施 各項指標符合要求：C實地查看護理不良事件上報系統(tǒng)，護理不良事件報告有上報-分析-責任確認-系統(tǒng)整改-落實反饋等完整流程和制度；相關制度與流程是否有利于主動報告；查閱全院護理不良事件上報情況1、護理不良事件上報系統(tǒng)。2、非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，護士主動報告的激勵機制。（多種途徑便于護士上報）3、護士主動報告護理安全(不良)事件的教育培訓。4、全院護理不良事件上報資料。1.實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，有護士主動報告的激勵機制2.有護士主動報告護理安全(不良)事件的教育培訓3.有多種途徑便于護士報告護理安全(不良)事件符合“C”，并： B1.有護理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理2.護士對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100符合“B”，并：A1. 護理安全(不良)事件報告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進4-3-2 有針對護理安全(不良)事件案例原因分析及改進機制各項指標符合要求：C實地查看改進的制度、流程落實情況；查閱資料，了解通過不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程，修訂的流程、制度案例1、全院護理不良事件檢查資料。2、7月護理安全月培訓資料。3、應用護理安全(不良)事件案例原因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓案例資料。4、修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況督查資料。1、科室護理不良事件檢查資料。2、修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓案例資料。1.護理安全(不良)事件有原因分析2.定期對護士進行安全警示教育符合“C”，并：B1.應用護理安全(不良)事件案例原因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓符合“B”，并：A1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。4-3-3 有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等各項指標符合要求：C實地查看以危重患者和特殊患者為重點，觀察責任護士是否落實護理風險防范措施；藥品的管理；訪談護士對護理風險防范措施知曉情況；查閱相關規(guī)定1.患者身份識別、治療、用藥、手術、預防感染、預防墜床跌倒壓瘡等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施。1、病區(qū)藥品管理制度。2、高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨存放，標識清楚。3、有安全用藥工作流程，護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施，預防墜床、跌倒、壓瘡措施落實。1、訪談護士對護理風險防范措施知曉情況。1.重點制定患者身份識別、治療、用藥、手術、預防感染、預防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施2.有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥品管理制度，病區(qū)藥品帳物相符，高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨存放，標識清楚符合“C”，并：B1.有安全用藥工作流程，護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施，預防墜床、跌倒、壓瘡措施落實。符合“B”，并：A1.執(zhí)行查對制度避免用藥錯誤、技術操作錯誤等4-3-4 執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范各項指標符合要求：C實地查看各項預防措施落實情況；低年資護士本院組織臨床能力實境考核的相關制度和實施情況；查閱護理部相關資料1、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2、護理技術操作培訓培訓及操作考核資料。3、對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”的成效有評價與持續(xù)改進。4、低年資護士本院組織臨床能力實境考核的相關制度和實施情況。1、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及