新護理文書書寫規(guī)范2018.doc

山東省護理質(zhì)量控制中心關(guān)于山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018修訂稿）的說明各市護理質(zhì)控中心、委屬委管及有關(guān)醫(yī)院: 護理文書是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載。自山東省護理文書書寫基本要求和格式（2010版）（以下簡稱2010版護理文書）出臺以來，極大的解決了臨床護理文書書寫問題，理清了臨床護理工作記錄的一些困擾。隨著護理工作發(fā)展，2010版護理文書很多內(nèi)容需要修訂與完善，為滿足臨床需要，山東省護理質(zhì)控中心在面向全省廣大護理人員充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對2010版護理文書進行了統(tǒng)一修訂與完善，形成了山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂稿），現(xiàn)統(tǒng)一下發(fā)供大家參照執(zhí)行，各醫(yī)院可根據(jù)情況進一步細化與修改。在使用過程中對存在的問題及意見建議及時反饋護理質(zhì)控中心。郵箱：網(wǎng)址： 山東省護理質(zhì)控中心 二一八年三月十五日山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）護理文書是護士在臨床護理過程中，記錄患者信息和為患者提供的護理照護的紙質(zhì)或電子文件。1、 基本要求（1） 護理文書書寫要求1. 清晰：護理文書書寫應(yīng)字跡工整，清晰可辨。2. 及時：為避免記憶錯誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時記錄，如果因各種原因未及時記錄，應(yīng)由責任護士當班完成補記。3. 有序：護理文書應(yīng)當根據(jù)事件發(fā)生的時間順序，進行客觀記錄。4. 規(guī)范:護理文書記錄中應(yīng)遵守以下書寫規(guī)范 （1）護理文書應(yīng)由醫(yī)院注冊護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應(yīng)為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。（2）上級護理人員有審查修改下級護理人員所書寫護理文書的責任，實習(xí)護士、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應(yīng)由本院注冊護士審閱、修改、確認并共同簽名，形式如下：（學(xué)生/老師）。（3）紙質(zhì)護理文書應(yīng)按要求用藍/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應(yīng)使用鉛筆及可涂擦筆。、（4）護理文書中的日期和時間應(yīng)采用阿拉伯數(shù)字，24小時制。（5）計量單位應(yīng)采用阿拉伯數(shù)字，24小時制。（6）護理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（7）護理文書記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。（8）護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)用同色雙橫線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯最后一個字右上方注明修改時間和修改人簽名。不應(yīng)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（9）護理文書的每一頁上均應(yīng)有患者的識別信息，如姓名、性別、科室、住院號/病案號等。（二）護理文書內(nèi)容要求1.準確（1）記錄內(nèi)容的表述應(yīng)清楚準確，不應(yīng)使用模糊不確定的描述，比如：“多飲水”應(yīng)記為“2小時內(nèi)飲水不少于1000ml”。（2）記錄時間應(yīng)于實際執(zhí)行時間一致；與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互相補充，不應(yīng)有矛盾。2.客觀、真實（1）記錄內(nèi)容應(yīng)描述患者的客觀信息，護理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息，不應(yīng)有主觀的推測、判斷，禁止偽造。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映患者接受的真實照護，包括健康教育和心理護理。3.完整（1）記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化和治療護理的動態(tài)變化過程。（2）記錄內(nèi)容應(yīng)反映護理程序的全程過程，體現(xiàn)護理問題的解決思路和過程。4.以患者為中心護理文書應(yīng)體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護士給予的照護等。2、 不同護理文書書寫要求（1） 體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結(jié)果記入體溫單。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。1. 體溫單書寫的基本要求（1） 體溫單應(yīng)以表格的形式呈現(xiàn)（2）體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（3）在體溫單40-42間的相應(yīng)格用紅筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當以“呼吸心跳停止于X時X分”的方式表述。（4）體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁中跨月或跨年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（5）體溫單34以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。（6）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。（7）手術(shù)當日寫0，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日期作為分母填寫。例：第一次手術(shù)10天又做第二次手術(shù)即寫10（2），1/11,2/12,3/13,4/14，第一次手術(shù)寫至14天止；如在第一次、第二次手術(shù)14天內(nèi)又做第三次手術(shù)。則將第二次手術(shù)天數(shù)作為第三次手術(shù)天數(shù)的分母進行填寫，如在第一次手術(shù)第12天、第二次手術(shù)第2天又做第三次手術(shù)，即寫2/12（3）,1/3/13,2/4/14,3/5，4/6，.。體溫單換頁后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手術(shù)天數(shù)不再記錄。（8）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時， 應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，其外出期間，在體溫單 4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。9、體溫在 35（含 35）以下者，可在 35橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測試的體溫相連。2.體溫的記錄（1）體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。（2）降溫 30 分鐘后測量的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（3）與上次測量記錄的體溫相比，體溫驟然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要進行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標號“”。（4）常規(guī)體溫每日 15:00 測試 1 次。當日手術(shù)患者 7:00、19:00 各加試 1 次；手術(shù)后 3 天內(nèi)每天常規(guī)測試 2 次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫 1 次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。（5）發(fā)熱患者(體溫37.5)每 4 小時測試 1 次。如患者體溫在 38以下者，夜間體溫酌情免試。體溫正常后連測 3 次，再改常規(guī)測試。3.脈搏的記錄（1）脈搏以紅點“”表示，連接曲線用紅色中性筆繪制。（2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一個紅圈，如 “”、“”。（3）短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“”表示，并以紅線分別將“”與“”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色中性筆畫斜線構(gòu)成圖像。（4）脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時，可在180次/分橫線下面用藍黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測試的脈搏相連，并將具體數(shù)字記錄到護理記錄單上。4.呼吸的記錄（1）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)，每一頁第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。（2）使用呼吸機患者的呼吸以表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫。5.血壓的記錄(1)血壓應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量。(2)入院時應(yīng)測量血壓并記錄。住院期間每周至少1次。手術(shù)前后均應(yīng)測量血壓,記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測血壓,每日記錄兩次,根據(jù)病情需要確定記錄的時間。(3)如為下肢血壓應(yīng)當標注,如:140/80mmHg(下肢）。6.大便的記錄(1)應(yīng)在每日常規(guī)測試體溫時詢問患者24小日時內(nèi)大便次數(shù),并用藍黑或碳素墨水筆填寫。(2)用“*”表示大便失禁,用“”表示人工肛門。(3)服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便1次,應(yīng)在當日大便次數(shù)欄內(nèi)記1/E，大便2次記2/E,無大便記0/E,12/E表示自行排便1次灌腸或服用導(dǎo)瀉劑后又排便2次,依此類推。當大便次數(shù)無法或無需記數(shù)時,記錄為*/E。7.尿量的記錄(1)可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記錄。8.體重的記錄(1)體重應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量.(2)入院當天測量體重并記錄,住院期間每周至少1次。(3)入院時或住院期間因病情不能測體重時,分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。9.身高:可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記錄。10.其他:如腹圍、24小時痰量、嘔吐量、引流量等項目,可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量,并記錄。(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用,也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單1. 醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機,護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨日時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容,并注明下達時間,應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。4.一般情況下,醫(yī)師不得下達達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當復(fù)誦一遍,核對無誤方可執(zhí)行。搶救結(jié)東后,醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。5.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效(三)入院護理評估記錄入院護理評估記錄是患者入院后,由責任護士通過觀察、交談、測量、體格檢查、查閱記錄及診斷報告方式,評估患者與護理相關(guān)的健康資料，并對資料歸納分析而成的記錄。1.入院護理評估記錄的基本要求(1)評估內(nèi)容應(yīng)包括患者生理、心理、社會等方面的情況,體現(xiàn)整體護理理念。(2)書寫內(nèi)容應(yīng)基于循證、可靠；對忠者診治有價值,能作為制定護理計劃和護理措施的基礎(chǔ)。(3)入院護理評估記錄應(yīng)由責任護士當班完成。2.書寫內(nèi)容及要求(1)患者一般情況應(yīng)包括姓名、性別、年齡、入院時間、入院醫(yī)療診斷等內(nèi)容。(2)現(xiàn)在健康狀況及生理功能按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。(3)日常狀況及自理程度應(yīng)包括進食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動與運動(4)心理社會狀況(5)癥狀嚴重程度以及風險評估可根據(jù)患者情況進行癥狀嚴重程度及風險評估。癥狀嚴重程度以及風險評估應(yīng)選擇合適的評估工具和方法,選擇的評估量表應(yīng)具有較高的信度和效度癥狀嚴重程度以及風險評估的內(nèi)容可根據(jù)忠者病情及?？铺攸c進行選擇,可涉及以下幾個方面a)壓瘡風險評估:b)跌倒風險評估:c)營養(yǎng)風險評估:d)生理預(yù)警(MEWS)系統(tǒng)評估e)疼痛嚴重程度評估f)意識狀態(tài)評估g)其他?？圃u估:如血栓/栓塞風險評估、卒中風險評估、 APACH II評分、自殺風險等(四)護理記錄護理記錄是指繼入院護理評估記錄之后,對患者在整個住院期間的病情觀察、實施的護理措施以及護理效果的真實、客觀、及時、完整的連續(xù)性記錄。1. 護理記錄基本要求(1)護理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護理理念,體現(xiàn)護理程序的基本方法,反映護理工作的連續(xù)性；(2)應(yīng)結(jié)合相應(yīng)專科疾病護理特點、反映專業(yè)內(nèi)涵。(3)應(yīng)根據(jù)病情需要決定記錄頻次,實時反映病情及治療護理動態(tài)(4)每一條護理記錄的時間應(yīng)具體到分鐘。(5)護理記錄的格式可根據(jù)?？铺攸c設(shè)計為表格式。(6)病危病重患者必須建立護理記錄單,一般患者可根據(jù)病情需要做相應(yīng)記錄2.書寫內(nèi)容及要求(1)患者病情評估應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)囑,評估并記錄生命體征、出入量及重點觀察內(nèi)容的變化情況(2)實施的護理措施應(yīng)記錄患者實施的主要護理措施以及措施的實施時間,包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種?？谱o理措施、健康教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療護理措施不需要記錄,如常規(guī)使用抗生素、護理常規(guī)等。特殊用藥及因病情變化而使用的臨時用藥,需記錄用藥原因、藥物名稱、用藥時間、劑量、用法及用藥后的反應(yīng)等。(3)各種特殊時點的護理記錄:包括患者術(shù)前術(shù)后護理記錄錄、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護理記錄、出院護理記錄、死亡護理記錄等:術(shù)前護理記錄:應(yīng)重點記錄病情觀察、術(shù)前準備與核對情況、向患者交待的注意事項以及心理護理、健康教育執(zhí)行情況等術(shù)后護理記錄:應(yīng)重點記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行情況及護理措施等；轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護理記錄:應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、忠者目前情況及注意事項等出院護理記錄:應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導(dǎo)等,應(yīng)在忠者出院24小時內(nèi)完成。死亡護理記錄:應(yīng)記錄對患者進行的臨終護理和配合搶救經(jīng)過。(4)出入量記錄入量:包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。出量:包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等,除記錄液量外必要時還需記錄顏色、性質(zhì)等。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,大夜班護士每24小時總結(jié)一次,并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。(5)護理查房對危重、大手術(shù)、特殊患者進行查房時,應(yīng)建立護理查房記錄單,做好記錄,內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)護士長、專科護土或護理組長的意見。(6)護理會診或討論對有疑難護理問題的患者應(yīng)進行疑難病例討論或護理會診,應(yīng)建立護理會診記錄單,做好記錄,內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)相關(guān)專科護士的指導(dǎo)意見。(五)手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)東后即時完成。1. 用藍黑、碳素墨水筆填寫,字跡清楚、整齊,不漏項。2.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。3.物品的清點要求與記錄(1)手術(shù)開始前,