醫(yī)院管理制度匯編.doc

上篇 規(guī)章制度第一章 行政管理第一節(jié) 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范1、為加強(qiáng)社會(huì)主義精神文明建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水準(zhǔn)，改善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意為人民服務(wù)，根據(jù)中華人民共和國(guó)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法和江蘇省醫(yī)德規(guī)范實(shí)施細(xì)則規(guī)定的基本原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本細(xì)則。2、醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與患者、社會(huì)以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的思想和行為的準(zhǔn)則。3、救死扶傷，時(shí)刻為患者著想，千方百計(jì)為患者解除病痛。4、尊重患者的人格與權(quán)利，對(duì)待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都一視同仁。5、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患者。6、廉潔奉公，自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。7、為患者保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露患者隱私與秘密。8、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。9、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。第二節(jié) 各級(jí)各類人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為標(biāo)準(zhǔn)一、臨床醫(yī)師行為標(biāo)準(zhǔn)1、以白求恩精神為榜樣，全心全意為患者服務(wù)。2、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)患者滿腔熱情，對(duì)工作積極負(fù)責(zé)。耐心聽(tīng)取病情訴述，認(rèn)真仔細(xì)檢查。診斷治療及時(shí)準(zhǔn)確，觀察病情細(xì)心周密，搶救患者分秒必爭(zhēng)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度。3、文明用語(yǔ)，態(tài)度和藹，熱情關(guān)心，解釋耐心。4、因病施治。檢查、用藥合理。鉆研業(yè)務(wù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法。5、尊重患者人格，保守患者隱秘。尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)。關(guān)心患者情緒，重視患者心理康復(fù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。6、嚴(yán)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。7、尊重同行，團(tuán)結(jié)協(xié)作，構(gòu)建和諧的同事關(guān)系。8、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”規(guī)定（附后）。衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開(kāi)單提成辦法。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切財(cái)務(wù)收支均由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，科室內(nèi)部取消與醫(yī)和務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫(kù)。三、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請(qǐng)。四、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。五、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過(guò)介紹患者到其他單位檢查、治療或購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違反國(guó)家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品必須按合同采購(gòu)，合理使用。八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無(wú)生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的自制藥品與制劑。二、醫(yī)技人員行為標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范，全心全意為患者（臨床科室）服務(wù)。2、盡力方便患者，主動(dòng)配合臨床。3、工作極端負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確、及時(shí)、安全。4、實(shí)事求是，杜絕虛假。遵守制度、常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。5、鉆研業(yè)務(wù)，提高技術(shù)。文明用語(yǔ)，有問(wèn)必答。6、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行“八項(xiàng)承諾”（附后）。衛(wèi)生部“八項(xiàng)承諾”1、拒絕接受患者及其親友饋贈(zèng)的“紅包”、物品。對(duì)患者饋贈(zèng)的錢物當(dāng)時(shí)難以拒絕的，于24小時(shí)內(nèi)上交本單位指定部門。2、拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或代理推銷人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它，不正當(dāng)利益。發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷人員有上述行為的立即通報(bào)有關(guān)部門。3、介紹患者到其它單位檢查、治療、購(gòu)買藥品，或介紹他人購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械等，拒絕收取回扣或提成。4、開(kāi)藥、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其它醫(yī)學(xué)檢查等，拒絕收取開(kāi)單提成。5、根據(jù)患者病情，規(guī)范開(kāi)藥、合理檢查，不開(kāi)大處方，不做不必要的檢查。6，禮貌接診，文明待人，熱情服務(wù)，態(tài)度和藹，不推諉、訓(xùn)斥、刁難患者。7、執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開(kāi)、價(jià)格和收費(fèi)公示制度，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。8、執(zhí)行患者住院“一日清單制”，不分解收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不自立項(xiàng)目收費(fèi)。三、護(hù)理人員行為標(biāo)準(zhǔn)1、熱愛(ài)本職，一切從患者利益出發(fā)，高度負(fù)責(zé)，做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、責(zé)任制護(hù)理。2、勤學(xué)苦練，更新知識(shí)，提高技能，減輕患者痛苦。3、執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)無(wú)誤。認(rèn)真巡視，仔細(xì)觀察病情，患者呼叫，隨請(qǐng)隨到。4、儀表端莊，語(yǔ)言文明，親切體貼對(duì)待每位患者。5、尊重患者，保守秘密，三查七對(duì)，杜絕差錯(cuò)。6、廉潔行醫(yī)，不謀私利。四、行政人員行為標(biāo)準(zhǔn)1、認(rèn)真執(zhí)行黨的路線、方針、政策，堅(jiān)持社會(huì)主義辦院方向，帶頭遵紀(jì)守法。2、尊重知識(shí)，尊重人才。3、為每位員工構(gòu)建成就事業(yè)的平臺(tái)。牢固樹立為患者、為科室、為員工服務(wù)思想，為患者、員工辦實(shí)事，構(gòu)建和諧醫(yī)院。4、調(diào)查研究，工作扎實(shí)，決策民主化、科學(xué)化、規(guī)范化。5、雷厲風(fēng)行，提高效率，敢抓敢管，及時(shí)解決問(wèn)題。6、刻苦鉆研，開(kāi)拓進(jìn)取，提高工作質(zhì)量和管理水平。7、以身作則，模范帶頭，勤政廉政，不以任何形式謀私利。五、后勤人員行為標(biāo)準(zhǔn)1、熱愛(ài)本職，牢固樹立為科室、為患者、為員工服務(wù)的思想。2、盡職盡責(zé)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，堅(jiān)持下送、下修、下收、隨叫隨到，及時(shí)解決一線需求。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握專業(yè)技能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，安全生產(chǎn)，勤儉節(jié)約。4、遵守規(guī)章制度，服從工作分配，整潔著裝，文明用語(yǔ)。5、增強(qiáng)法制觀念，自覺(jué)遵紀(jì)守法。不借工作之便損公利私。第三節(jié) 院務(wù)工作制度一、院長(zhǎng)辦公會(huì)議制度1、院長(zhǎng)辦公會(huì)議是全院最高行政議事和決策機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助理、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任等人員組成。2、傳達(dá)上級(jí)文件、指示精神，制定本院學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行的意見(jiàn)和方案。3、討論和制定醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，實(shí)施計(jì)劃和措施、重大改革方案、勞務(wù)分配方案等。4、討論通過(guò)年度計(jì)劃、工作總結(jié)、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、決算及其它重要文件。5、討論制定醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，研究執(zhí)行措施。6、聽(tīng)取各分管院長(zhǎng)的工作匯報(bào)，研究處理各部門存在的問(wèn)題。7、研究和部署全院階段工作。8、對(duì)全院的業(yè)務(wù)建設(shè)、行風(fēng)建設(shè)、勞務(wù)分配、員工福利、行政管理、人事、財(cái)務(wù)、獎(jiǎng)懲、經(jīng)濟(jì)核算、儀器設(shè)備、后勤、保衛(wèi)、基本建設(shè)等重大問(wèn)題進(jìn)行研究，并作出決策。9、討論研究其它重大問(wèn)題，研究處理重大突發(fā)事件。10、院長(zhǎng)辦公會(huì)議由院長(zhǎng)召集并主持。院長(zhǎng)外出時(shí)，指定副院長(zhǎng)召集并主持。11、院長(zhǎng)辦公會(huì)議在議事和決策時(shí)，要充分發(fā)揚(yáng)民主，注重調(diào)查研究，廣泛聽(tīng)取各方面意見(jiàn)，對(duì)重大問(wèn)題要事先經(jīng)過(guò)充分調(diào)研和反復(fù)論證，做到科學(xué)決策。12、會(huì)議記錄由院辦公室主任擔(dān)任。會(huì)議的決策和決定通過(guò)院務(wù)會(huì)傳達(dá)，或由院辦公室傳達(dá)到各有關(guān)部門執(zhí)行。涉及全院性、多部門參與的工作，由院辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、組織實(shí)施。各分管領(lǐng)導(dǎo)要抓好所管部門對(duì)會(huì)議決定的貫徹執(zhí)行，做好檢查和督促工作。13、院長(zhǎng)辦公會(huì)議每周召開(kāi)一次（每周一），特殊情況時(shí)，由院長(zhǎng)臨時(shí)決定召開(kāi)。二、醫(yī)院辦公室工作制度1、安排各種行政會(huì)議，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄及文件、報(bào)告、計(jì)劃、總結(jié)等文字材料的起草，負(fù)責(zé)會(huì)議紀(jì)要、決議的印發(fā)并督促檢查執(zhí)行，及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)情況。協(xié)助院長(zhǎng)處理日常行政事務(wù)工作，溝通職能科室的聯(lián)系。2、做好來(lái)訪、參觀和來(lái)賓接待工作，做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。3、做好行政類文件的收發(fā)、登記、編號(hào)、傳閱、收回及保管工作，針對(duì)文件內(nèi)容提出擬辦意見(jiàn)，對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)和有關(guān)單位的通知及時(shí)匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)并請(qǐng)示辦理意見(jiàn)。4、組織文件的打印裝訂工作，做到準(zhǔn)確及時(shí)，字跡清楚，無(wú)特殊情況不得拖延。5、做好全院文書檔案的收集、整理、存檔工作，執(zhí)行保密制度。6、搞好對(duì)檔案室、總機(jī)室、打字室汽車班的管理，適時(shí)安排醫(yī)院總值班工作。7、及時(shí)處理信訪，做到有登記，有結(jié)果，不積壓，不拖延。重大問(wèn)題及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。8、院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)性工作要盡快完成并及時(shí)匯報(bào)。三、中層干部院務(wù)會(huì)制度1、院務(wù)會(huì)議是重要的院級(jí)行政議事制度，由院長(zhǎng)召集并主持。院長(zhǎng)外出時(shí)，由副院長(zhǎng)召集并主持。院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門、科室負(fù)責(zé)人參加。2、院務(wù)會(huì)議的的主要內(nèi)容是：傳達(dá)上級(jí)文件、指示精神和院長(zhǎng)辦公會(huì)議的重要決定，落實(shí)學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行措施；聽(tīng)取各職能部門的工作匯報(bào)，檢查工作落實(shí)情況；安排部署職能管理系統(tǒng)近期工作，研究和解決各部門存在的問(wèn)題，協(xié)調(diào)各職能部門之間的矛盾。3、各職能部門提交院務(wù)會(huì)討論的事項(xiàng)，應(yīng)事先做好咨詢和調(diào)研，聽(tīng)取不同意見(jiàn)，準(zhǔn)備好有關(guān)材料，提出初步處理意見(jiàn)和方案，向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。4、凡涉及到幾個(gè)部門協(xié)辦的工作，實(shí)行“首科（室）”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拖延，必要時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，由院長(zhǎng)協(xié)調(diào)或指令決定。重大問(wèn)題應(yīng)及時(shí)提交院長(zhǎng)辦公會(huì)議研究決定。5、院務(wù)會(huì)議記錄由院辦辦公室主任擔(dān)任。會(huì)議的決定和有關(guān)安排由各有關(guān)職能部門落實(shí)執(zhí)行。院辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和檢查。6、院務(wù)會(huì)議每?jī)芍苷匍_(kāi)一次。四、工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度1、在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與業(yè)務(wù)考核需要，制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計(jì)劃，并組織實(shí)施。2、根據(jù)人才培養(yǎng)計(jì)劃和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，安排各類專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、短期培訓(xùn)、進(jìn)修等學(xué)習(xí)，定期檢查。3、有計(jì)劃選送專業(yè)技術(shù)人員參加全科醫(yī)師、護(hù)士、等業(yè)務(wù)培訓(xùn)。4、執(zhí)行衛(wèi)生局有關(guān)繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定，員工可根據(jù)課程內(nèi)容選擇參加各類學(xué)術(shù)講座及培訓(xùn)班，每年不得低于25學(xué)分（75學(xué)時(shí)）。5、各科室每周組織一次以上的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)計(jì)劃由科室主任制定，并上報(bào)辦公室備案。6、每季度以各科室為單位，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次“三基”業(yè)務(wù)理論考試及技能考核，時(shí)間為季度末（40歲以下必須參加，外出進(jìn)修者除外）。試題以臨床多選題為主，考試形式為閉卷筆答。學(xué)分成績(jī)由辦公室匯總、登記、備案，作為年終業(yè)務(wù)考核的一部分。7、外聘人員必須具有醫(yī)師（護(hù)士）資格證、注冊(cè)證，并在上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，經(jīng)考核試用合格后方可上崗。8、每年度末，醫(yī)院組織召開(kāi)一次醫(yī)學(xué)論文交流會(huì)。五、員工考勤管理制度1、為了加強(qiáng)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范管理，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，建立良好的工作秩序，提高工作效率，特制定本制度，請(qǐng)認(rèn)真執(zhí)行。 2、員工每周正常工作時(shí)間為6天，各科室要根據(jù)本科室和崗位實(shí)際情況，具體安排好上班和休息。3、考勤方式及規(guī)定（1）實(shí)行全院?jiǎn)T工打卡制度。（2）醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)考勤系統(tǒng)的管理，每月底收集完請(qǐng)假申請(qǐng)單及加班確認(rèn)單，統(tǒng)計(jì)考勤結(jié)果，填寫出勤月報(bào)表，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審核后，交財(cái)務(wù)科為計(jì)發(fā)員工薪酬的依據(jù)。（3）員工上班不得遲到、早退或曠工，上班前未打卡視為遲到，未經(jīng)批準(zhǔn)提前下班視為早退。（4）因工作原因（例如外勤公務(wù)）當(dāng)天未按時(shí)打卡者，應(yīng)在第二天下班前書面說(shuō)明情況，經(jīng)部門（科室）負(fù)責(zé)人簽名后交到醫(yī)院辦公室確認(rèn)備存，否則按曠工處理。4、處罰規(guī)定（1）上班嚴(yán)格執(zhí)行打卡，一天未打卡視為曠工，一天只打一次卡視為出勤半天，此打卡記錄，作為員工薪酬發(fā)放的依據(jù)。（2）曠工半天扣罰一天薪金，曠工一天扣罰三天薪金，連續(xù)曠工達(dá)三天或以上者，按自動(dòng)離職處理，且不計(jì)發(fā)當(dāng)月工資和獎(jiǎng)金。（3）任何人不可代替其他人打卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事雙方各罰款50元。（4）遲到一次（不超過(guò)30分鐘）罰款20元，超出30分鐘視為曠工半天，每月遲到超過(guò)兩次，全院通報(bào)。（5）如遇打卡異常，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告考勤人員。5、請(qǐng)病、事假審批（1）員工需請(qǐng)病假要提交病假證明書（由醫(yī)院指定醫(yī)師簽名）。（2）員工請(qǐng)事假在3天之內(nèi)，科主任或部門負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)工作需要酌情安排，簽發(fā)請(qǐng)假同意書，報(bào)院辦批準(zhǔn)備案。（3）員工請(qǐng)事假超四天（含四天）、中層領(lǐng)導(dǎo)或中級(jí)職稱資格以上人員請(qǐng)事假超2天須報(bào)董事長(zhǎng)審批，交辦公室備存。（4）院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假必須經(jīng)董事長(zhǎng)批準(zhǔn)。（5）員工休完病、事假后，須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽銷假證明后交院辦公室考勤備存。6、本規(guī)定自下發(fā)之日起實(shí)行，醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)解釋。六、社會(huì)監(jiān)督制度1、醫(yī)院要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見(jiàn)箱并有專人負(fù)責(zé)管理。2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反應(yīng)和意見(jiàn)。3、不定期向患者發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。5、醫(yī)院須實(shí)施下列公開(kāi)制度：（1）上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號(hào)、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡。（2）張貼衛(wèi)生部制定的醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范。（3）公開(kāi)主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)常用藥品價(jià)格和自費(fèi)藥品品種。（4）對(duì)出院患者出具其費(fèi)用結(jié)算憑證。（5）公開(kāi)專家門診姓名、職稱、?？?、時(shí)間、掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。（6）公開(kāi)重大檢查和手術(shù)的時(shí)間安排。（7）公開(kāi)張貼致患者和家屬的公開(kāi)信，闡明醫(yī)院服務(wù)宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。七、服務(wù)社區(qū)單位代表座談會(huì)制度1、社區(qū)單位代表座談會(huì)每年召開(kāi)一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。2、會(huì)議內(nèi)容：通報(bào)醫(yī)院工作和發(fā)展建設(shè)情況，提出合作設(shè)想，征求意見(jiàn)和建議，共商合作互利事宜。3、對(duì)代表提出的意見(jiàn)和建議，要認(rèn)真研究，盡快解決。對(duì)雙方達(dá)成的合作意向，要認(rèn)真論證，抓緊落實(shí)。4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。八、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)制度1、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)每年召開(kāi)一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。2、會(huì)議內(nèi)容：通報(bào)醫(yī)院工作和發(fā)展建設(shè)情況，征求對(duì)醫(yī)院的意見(jiàn)和建議。3、對(duì)代表提出的意見(jiàn)和建議，要認(rèn)真研究，抓緊落實(shí)，盡快解決。對(duì)暫不能解決的問(wèn)題要做好解釋工作，取得諒解。4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。第二章 醫(yī)療管理制度第一節(jié) 醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診患者，特別是對(duì)急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、如遇危重患者需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對(duì)已接診的患者，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。7、急診患者由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度1、首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。2、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面回答詢問(wèn)、回答電話咨詢、受理來(lái)信來(lái)訪。3、總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。4、屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)。5、屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。6、不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推委，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門，直到有人接待。7、對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。三、 談話告知制度（一）醫(yī)患談話制度1、醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化患者對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。2、主管醫(yī)生對(duì)住院三天以上的患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。3、第一次談話為入院談話，要求患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。詳細(xì)記錄入院醫(yī)患談話記錄單。4、 第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重患者病情變化要做到隨時(shí)交待，并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)患者及家屬雙簽字。5、第三次談話內(nèi)容是出院后患者的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。（二）術(shù)前談話告知制度1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時(shí)，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。7、擇期手術(shù)、危重患者手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名醫(yī)生不上臺(tái)等）。9、違反者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。四、 三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）科主任查房制度1、每周查房12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。5、聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。（二）主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。2、對(duì)所主管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。3、對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。4、對(duì)新入院患者必須進(jìn)行新患者討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排查房。6、對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。9、決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。10、注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。（三）住院醫(yī)師查房制度1、對(duì)所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，并主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。五、 疑難病例討論制度1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。2、病例選擇：疑難病例一般是指5天至7天未能確診或治療困難或療效不佳的患者 ，需組織疑難病例討論。5天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，10天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時(shí)內(nèi)組織討論。3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科主任，決定討論范圍和時(shí)間，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時(shí)也可應(yīng)患者家屬請(qǐng)求吸收院外專家參加。4、討論方式和討論范圍：（1）全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。（2）全院討論或外院專家參加的討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時(shí)由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持。5、討論程序：由主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過(guò)程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點(diǎn)，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難。參加專家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論，最后由討論會(huì)主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。6、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，報(bào)科主任決定討論具體時(shí)間與地點(diǎn)，并通知參加討論的有關(guān)人員。7、專家討論對(duì)病情的分析，進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須 認(rèn)真記載在“疑難病例會(huì)診討論記錄本”中，對(duì)有爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的疑難病例會(huì)診討論記錄本中）。8、討論內(nèi)容包括：病情分析，診斷意見(jiàn)，進(jìn)一步檢查意見(jiàn)，治療方案，療效分析及預(yù)后評(píng)估。9、病程記錄（1）討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中，可另頁(yè)書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號(hào)，記錄時(shí)間 ，討論時(shí)間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見(jiàn)，簽名等。（2）“討論意見(jiàn)”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見(jiàn)以及最終診斷，治療意見(jiàn) ，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見(jiàn)，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。六、會(huì)診制度1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要針對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病理、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需進(jìn)行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)議記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要計(jì)入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則上一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)和相關(guān)科室人員。6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。8、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：（1）申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。 （2）切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。 （3）任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。七、危重患者搶救制度1、危重患者的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2、 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。5、搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。6、新入院或病情突變的危重患者，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。7、 危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。八、 手術(shù)分級(jí)管理制度1、手術(shù)分類，根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類：（1）一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；（2）二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；（3）三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；（4）四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。2、各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：（1）住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。（2）主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。（3）副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。（4）主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。（5）上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。3、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。（1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。（3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。九、 術(shù)前病例討論制度1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須手術(shù)前討論。2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式，要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等檢查術(shù)前各種準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。十、 查對(duì)制度（一）臨床科室1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（二）手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。（四）輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（六）放射科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（七）各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室1、各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。（八）供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（九）特殊檢查室（心電圖、超聲波等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、新入院患者必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書寫簽字。4、書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。5、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。7、患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般患者可23日寫一次)，重危患者和病情驟然惡化的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。10、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。11、凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。13、各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。14、出院總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。十二、 交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。2、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交接醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急危重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班及時(shí)處理。7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。十三、交班具體要求1、護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載患者流動(dòng)情況。2、交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。3、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視患者，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者特殊檢查、標(biāo)本收集等。4、醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。5、交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。6、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。十四、臨床輸血管理制度1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。2、患者輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。3、患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午9:00點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。4、預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如改期需重新預(yù)定。5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書收入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。7、急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。8、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同患者的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。9、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。10、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。11、凡遇有下例情況必須按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：（1）交叉配血不合時(shí)；（2）對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。12、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出?；颊叩呐闳撕图覍?、實(shí)習(xí)生不能取血。13、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。14、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。15、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。16、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。17、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。18、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。第二節(jié) 醫(yī)療管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。二、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則1、醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)與各質(zhì)量管理小組的聯(lián)系，到科室了解醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，檢查督促有關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行。2、為確保醫(yī)療質(zhì)量，抓好下列重點(diǎn)：（1）各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，如查房制度、危急重患者搶救制度、疑難病例討論制度、門診首診負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、值班制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、差錯(cuò)事故登記制度等。（2）完善和落實(shí)各項(xiàng)診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)。（3）危重患者的搶救。（4）新醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)。（5）節(jié)假日、下班時(shí)間危重患者的搶救。3、重視和做好嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的調(diào)查、討論、總結(jié)與改進(jìn)措施的落實(shí)。4、每月審閱分析統(tǒng)計(jì)室的質(zhì)量管理信息統(tǒng)計(jì)資料。5、科室通過(guò)落實(shí)重點(diǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)日常工作的質(zhì)量控制，檢查和督促，并認(rèn)真作好記錄，科室質(zhì)量管理小組要總結(jié)分析本科醫(yī)療質(zhì)量情況，提出改進(jìn)措施。6、科室結(jié)合工作實(shí)際，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的“三基”學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核。7、各科結(jié)合實(shí)際，每年對(duì)規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)程進(jìn)行檢查、改進(jìn)。8、每半年至一年組織全院性醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查，主要檢查病歷、處方、檢驗(yàn)申請(qǐng)、報(bào)告單、消毒隔離、無(wú)菌操作、差錯(cuò)事故糾紛、規(guī)章制度的健全及落實(shí)、主要醫(yī)療指標(biāo)完成情況。9、對(duì)高質(zhì)量或質(zhì)量缺陷、差錯(cuò)事故的典型事例進(jìn)行解剖分析，給予表?yè)P(yáng)或批評(píng)，并以正反兩面典型教育全體醫(yī)務(wù)人員，樹立醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心觀念。10、建立質(zhì)量懲罰制度，每月查出的質(zhì)量缺陷與獎(jiǎng)金掛鉤。三、醫(yī)療安全管理措施1、為加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療差錯(cuò)、事故，避免醫(yī)患糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量意識(shí)。全院醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全