肺栓塞學(xué)習(xí)筆記與總結(jié).doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考肺栓塞（課本+課件）l PE=肺栓塞，PTE=肺血栓栓塞癥l 流行病學(xué)l 病理生理學(xué)基礎(chǔ)n 深靜脈血栓+肺血栓栓塞靜脈血栓栓塞癥n 血栓形成基礎(chǔ)-Virchow三要素：血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢n 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響（課件圖要記?。﹗ 通氣/血流（V /Q）比例失調(diào)、肺泡表面活性物質(zhì)減少、反射性支氣管痙攣低氧血癥、喘息/肺部哮鳴n 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響（課件圖要記?。﹗ 右心壓力增高，右心衰竭u 左心：1、肺靜脈回流減少；左室充盈下降體循環(huán)壓減低2、右室充盈壓升高，室間隔左移。u 冠脈供血不足。原因：1、右室室壁張力增加2、體循環(huán)低血壓n 原發(fā)性危險(xiǎn)因素（了解）u 我國(guó)蛋白S缺乏最常見(jiàn)n 繼發(fā)性危險(xiǎn)因素（了解）u 危險(xiǎn)因素：（長(zhǎng)期制動(dòng)、臥床）嚴(yán)重外傷，外科手術(shù)，下肢骨折，關(guān)節(jié)置換術(shù)，脊髓手術(shù)，惡性腫瘤，口服避孕藥妊娠l 臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)多樣，重者可以休克，輕者基本無(wú)癥狀）n 呼吸困難及氣促（最常見(jiàn)），胸痛-胸膜炎性胸痛（45.2%）/心絞痛樣疼痛（30%）,咳嗽（56.2%）,咯血，心悸，暈厥，煩躁不安、驚恐、瀕死感n 肺梗死三聯(lián)征僅見(jiàn)于約20%患者：呼吸困難、胸痛、咯血l 輔助檢查（第三版課本：紅字為確診手段，一項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷）n 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄑ獨(dú)庹２荒芘懦嗡ㄈ赡埽﹗ 低氧血癥u 低碳酸血癥n 心電圖u 右心負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)：SQT征（導(dǎo)聯(lián)的S 波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、肺型P波、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯u 心肌缺血表現(xiàn)：V1-2 T波改變和ST段異常（前壁缺血表現(xiàn)）、竇性心動(dòng)過(guò)速（對(duì)低血壓的代償）n 胸部X線平片u 肺血管阻塞征l 肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失u 肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征l 右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鱨 肺動(dòng)脈段膨隆，右心室增大u 繼發(fā)改變l 肺野局部浸潤(rùn)影l(fā) 以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hamptons 隆起)l 患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液n 血漿D-二聚體u 高靈敏度，低特異度，臨床上主要用其陰性（500g/L）作為排除診斷的指標(biāo)。n 超聲心動(dòng)圖u 作為確診手段（與課本P118及課件前文有出入，試著理解一下：有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生可以據(jù)此確診（老師）/偶爾可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近段的血栓或右心血栓的直接征象（課本）u 提供PTE的間接征象：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降、右心室和（或）右心房擴(kuò)大、室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度增快，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓增高n 核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像u 無(wú)創(chuàng)、安全，適用于妊娠期婦女、腎衰病人、碘造影劑過(guò)敏者u 結(jié)果解讀l 高度可能性：肺灌注掃描有缺損，肺通氣掃描正常。l 正常或接近正常l 非診斷性異常：肺灌注掃描和肺通氣掃描都有缺損u （不能鑒別血栓性與血管炎狹窄等所致的阻塞）n 螺旋CT和電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）u 直接征象：充盈缺損；完全閉塞； “軌道征” 肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻u 間接征象： “馬賽克”征；肺梗死灶；肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全u （金標(biāo)準(zhǔn)）n 磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影n 肺動(dòng)脈造影l(fā) 其他引起肺栓塞的因素：羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、感染性肺栓塞、滋養(yǎng)組織肺栓塞、肺瘤栓栓塞、寄生蟲(chóng)性肺栓塞、藥物性肺栓塞、器械性肺栓塞l 鑒別診斷（課本P120）n 冠心?。憾伎捎行募∪毖憩F(xiàn)，但冠心病有其自身發(fā)病特點(diǎn)，心電圖和心肌酶水平的動(dòng)態(tài)變化，冠脈造影n 肺炎：PTE也可有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，肺不張，肺不張，肺部陰影，甚至合并胸痛。但肺炎多有咳膿痰伴寒戰(zhàn)、高熱，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞高，抗生素治療有效。n 主動(dòng)脈夾層：都可有胸痛。主動(dòng)脈夾層多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱膈增寬，心超和胸部CT造影檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象。n 與其他表現(xiàn)為胸腔積液、暈厥、休克的疾病的鑒別n 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓l 診斷流程（了解）嚴(yán)重程度首先看是否有休克/低血壓。l 治療n 一般治療：u 高度疑診或確診急性PTE患者l 監(jiān)護(hù)：生命體征、ECG、ABG。l 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：入ICU。l 準(zhǔn)備溶栓治療者：盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜脈穿刺。u 高度疑診或確診下肢近端DVT患者l 臥床2周、保持大便通暢u 對(duì)癥處理l 鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止痛、抗生素n 急救措施u 低氧血癥：氧療；機(jī)械通氣u 急性肺心病合并低血壓或休克：多巴酚丁胺、多巴胺n 抗凝（基礎(chǔ)性治療方法）u 常用藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林u 新藥：利伐沙班、啊哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班u 起始抗凝用普通肝素/低分子肝素，長(zhǎng)期抗凝可以用華法林、新型口服抗凝藥、肝素u 抗凝持續(xù)時(shí)間因人而異：復(fù)發(fā)性的、栓子來(lái)源不明的、血栓危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的需要延長(zhǎng)抗凝時(shí)間n 溶栓（高危/大面積PTE）u 靜脈溶栓適應(yīng)證：l 收縮壓低于90mmHg（持續(xù)15min）(Grade 2B) ，l 出現(xiàn)休克表現(xiàn)：心率進(jìn)行性增快；收縮壓進(jìn)行性下降,但沒(méi)有低于90mmHg；UCG右心功能惡化；心衰血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行性增高，心衰加重其他表現(xiàn)（頸靜脈怒漲濕冷少尿神志異常）l 抗凝患者出現(xiàn)病情惡化(Grade 2C)u 導(dǎo)管溶栓/取栓：技術(shù)難度較大，開(kāi)展少u 溶栓常用藥物：rt-PA、鏈激酶（SK）、尿激酶