腹膜透析的護(hù)理.ppt

腹膜透析 1 腹透液是由葡萄糖 各種電解質(zhì)和礦物質(zhì)組成2 腹透液在體內(nèi)通過彌散和滲透的作用使過量的水分和毒素通過腹膜進(jìn)入透析液中 然后通過交換透析液使過量的水分和毒素排放到體外 多次重復(fù)達(dá)到清除體內(nèi)廢物的目的 腹透液清除水是依賴葡萄糖濃度 毒素清除是靠腹透液在人體的存留時(shí)間 腹膜透析的原理 腹腔是由腹膜包繞形成 腹膜緊貼在腸管和胃 肝等臟器表面 起保護(hù)作用 它表面有許多小孔 可以濾過血液中的代謝產(chǎn)物和生化成分 與血液透析里的透析器一樣 腹透可以把身體里有用的成分 比如紅細(xì)胞 蛋白質(zhì)等 留在體內(nèi) 而把廢物和多余的水分清除出去 腹膜上有許多微小孔洞 象是一個(gè)天然的濾網(wǎng) 腹膜 代謝廢物由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi) 此作用稱為擴(kuò)散 代謝廢物從濃度高的血液中擴(kuò)散至濃度低的透析液內(nèi) 擴(kuò)散作用是很自然的過程 你不會(huì)感覺到 你使用的透析液中含有葡萄糖 所以血液中多余的水分會(huì)通過腹膜進(jìn)入到腹透液中 此過程稱為滲透 葡萄糖可以吸引出液體 象磁鐵一樣 所以多余的水分會(huì)流進(jìn)透析液中 滲透作用是很自然的過程 你不會(huì)感覺到 4至6小時(shí)之后 代謝廢物及多余的水分會(huì)停止移動(dòng)至透析液中 然后你必須流出舊的透析液并灌入另一袋新的透析液 當(dāng)透析液中的濃度相當(dāng)于血液中的濃度時(shí) 水分和代謝廢物則不會(huì)再移動(dòng) 當(dāng)你注入新鮮的透析液 廢物和多余的水分又會(huì)再度移動(dòng) 12 4 二 腹膜透析方式 間歇性腹膜透析 Intermittentperitonealdialysis IPD 持續(xù)不臥床腹膜透析 Continuousambulatoryperitonealdialysis CAPD 持續(xù)循環(huán)腹膜透析 Continuouscyclingperitonealdialysis CCPD 夜間間歇性腹膜透析 Nocturnalintermittentperitonealdialysis NIPD 腹透導(dǎo)管的選擇 Tenckhoff直管 該導(dǎo)管為一條內(nèi)徑2 6mm 外徑5mm的硅膠管 有1 2個(gè)1cm長的毛質(zhì)滌綸袖套 腹腔末端的10cm導(dǎo)管上有直徑0 5mm的側(cè)孔60個(gè) 直管的在使用過程中注入液體較容易 但在透析液排出時(shí) 由于導(dǎo)管側(cè)孔的吸引力 網(wǎng)膜和腸襻會(huì)纏繞 堵塞導(dǎo)管末端和側(cè)孔 可能引起透出液流出障礙 該導(dǎo)管末端呈蜷曲型 腹腔末端的18 5cm導(dǎo)管上有直徑0 5mm的側(cè)孔110個(gè) Tenckhoff卷曲管 導(dǎo)管末端呈蜷曲型 一定程度上防止網(wǎng)膜堵塞導(dǎo)管末端 透析時(shí)出現(xiàn)疼痛也較少 鵝頸管 鵝頸管的特點(diǎn)是兩個(gè)滌綸套之間有一個(gè)永久性的V形狐狀彎曲 這種彎曲使導(dǎo)管皮膚出口向下 從而減少隧道口和隧道感染的機(jī)會(huì) 也可避免滌綸套脫出皮外 五 適應(yīng)證和禁忌證Indicationsandcontraindications 適應(yīng)證 慢性腎衰竭急性腎衰竭或急性腎損傷中毒性疾病Toxicdisease其他1 充血性心力衰竭2 急性胰腺炎AcutePancreatitis3 肝性腦病Hepaticencephalopathy 高膽紅素血癥Hyperbilirubinemia的輔助治療4 經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持 適應(yīng)癥 有殘余腎功能者年齡大于65歲的老年人原有心血管疾病或心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的病人糖尿病病人兒童反復(fù)血管造瘺失敗者有明顯出血傾向不適于肝素化者 禁忌癥 相對禁忌癥1 腹腔內(nèi)有新鮮異物如 腹腔內(nèi)血管假體術(shù)2 腹部大手術(shù)3天內(nèi)3 腹腔內(nèi)有局限性炎癥病灶4 炎癥性或缺學(xué)性腸病5 腸梗阻6 嚴(yán)重的全身性血管病變?nèi)?多發(fā)性血管炎7 嚴(yán)重的椎間盤疾病 禁忌癥 相對禁忌癥8 晚期妊娠 腹內(nèi)巨大腫瘤 巨大多囊腎者9 慢性阻塞性肺氣腫10 高分解代謝11 硬化性腹膜炎12 極度肥胖13 嚴(yán)重營養(yǎng)不良14 其他如 不能耐受腹膜透析 禁忌癥 絕對禁忌癥1 慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染2 腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移3 嚴(yán)重的皮膚病4 難以糾正的機(jī)械性問題 疝5 嚴(yán)重腹膜缺損6 精神障礙有無合適助手的患者 如何進(jìn)行腹膜透析 治療的時(shí)候 把一種被稱為 腹透液 的無菌液體灌進(jìn)腹腔 于是 血液中的廢物和多余的水分就通過腹膜進(jìn)入到腹透液里來了 然后把含有廢物和多余水分的透析液放出來 再灌進(jìn)去新的腹透液 透析的過程就又開始了 每一次引流和灌入 稱為 換液 記住 腹膜就象個(gè)篩子 把有用的東西留在身體里 把沒用的東西排出去 引流 留腹 灌入 完成換液 腹膜透析的物品準(zhǔn)備 1 體重稱 用來每日稱體重 2 血壓計(jì) 用來每日測量血壓 3 專用枰 用來稱食物和透出液 4 底部有圖案的盆或桶 透析時(shí)用來盛放廢液袋并用來鑒別透析液是否渾濁 5 藍(lán)夾子兩個(gè) 碘伏帽 6 專用掛鉤 用來懸掛新鮮透析液袋 樹立正確的無菌觀念 環(huán)境要求七部洗手法戴口罩遵循正確的操作步驟 減少細(xì)菌進(jìn)入腹腔 減少腹膜炎的發(fā)生幾率 記住以下三件事非常重要 應(yīng)參照以下原則選擇透析交換場所 1 做交換的地方應(yīng)干凈 干燥 避風(fēng) 務(wù)必要關(guān)上窗戶 電扇 空調(diào) 減少空氣中的細(xì)菌流動(dòng) 2 光線應(yīng)良好 3 做透析時(shí)不要讓寵物在身邊玩耍 也不要讓他人在你周圍來回走動(dòng) 4 換液時(shí)注意力要集中 不要與他人閑談 應(yīng)保持清潔 每天開窗通風(fēng)2 3次 每次30分鐘 環(huán)境 記住 你使用的物品中以下部位是必須保持無菌狀態(tài)的 如果你不小心碰到無菌部位 則必須丟棄該物品 碘呋帽內(nèi)部 雙聯(lián)系統(tǒng)接頭及連接短管接頭 要仔細(xì)小心地洗手 換液過程中也要時(shí)刻保持雙手的清潔 記住 細(xì)菌會(huì)在指間及指甲縫內(nèi)生長 如果你用手遮著口鼻打噴嚏或擦鼻子或摸頭發(fā) 你的手就不再清潔了 換液操作時(shí)戴上口罩 以防口腔和鼻腔里的細(xì)菌在更換透析液時(shí) 通過空氣和手污染管路及接頭 戴口罩 準(zhǔn)備1 備齊用物 洗手 戴口罩 2 取出透析液并檢查 檢查 有效期 濃度 是否漏液 溫度 對光檢查有無渾濁 外包裝是否完好 3 打開透析液外包裝 將透析液空袋與管路順其自然方向撕開 連接4 取出透析短管 確保短管處于關(guān)閉狀態(tài) 5 拉開接口拉環(huán) 分離碘伏液微型蓋 迅速連接雙聯(lián)系統(tǒng)和短管 連接時(shí)應(yīng)將短管向下 旋擰雙聯(lián)系統(tǒng)管路至與短管完全密合 注意無菌操作 操作程序 引流6 先用藍(lán)夾子夾住入液管路 再將透析液出口塞折斷 并懸掛透析液 7 放低引流袋 開放短管旋鈕 引流腹內(nèi)液體 同時(shí)觀察引流液色 質(zhì) 量 完畢后關(guān)閉管路 8 排氣沖洗 打開入液管路的藍(lán)夾子 觀察透析液流入引流袋 慢數(shù)5秒后 再用藍(lán)夾子夾閉出液管路 灌注9 打開透析短管開關(guān) 使透析液進(jìn)入腹腔 10 灌注完畢關(guān)閉短管 分離11 檢查碘伏帽包裝上的有效期 擠壓包裝袋看是否漏氣 打開外包裝并保持其處于無菌狀態(tài) 12 將短管與雙聯(lián)系統(tǒng)分離 短管朝下 旋擰碘伏帽至完全密合 注意 手不可觸及碘伏帽及短管接口處 無菌物品不可觸及污染物品 記錄及處理13 觀察透出液的性質(zhì) 并用專用稱測量透出液的量 記錄在透析記錄本上 14 收拾用物剪破透析液袋 將廢透析液排入排污管道 雙聯(lián)系統(tǒng)及碘伏帽與短管相連接時(shí)應(yīng)將短管朝下 防止空氣中灰塵污染短管接頭 強(qiáng)調(diào) 透析液溫度 過冷易致寒戰(zhàn) 腹痛等不適過熱易致腹痛 全身發(fā)熱感及無菌腹膜炎 影響透析效果 控制在37 左右 可以選擇的方式有 微波爐 用中高火兩面加熱 正反各一分半鐘 但液體受熱不均勻 出口塞易焦化 一次只能加熱一袋透析液 電熱毯 透析前1 2小時(shí)將腹透液包裹在通電的電熱毯中 但加熱時(shí)間過長 不太方便 溫箱 功能方式類似與電冰箱 加熱均勻 一次可加熱幾袋透析液 但前期投資較大 禁用濕熱加溫 因?yàn)闈駸釡囟入y以掌握 易引起透析液中的葡萄糖焦化 含有焦化后葡萄糖的透析液對人體是有害的 并且會(huì)影響透析效果 腹透液的加熱方法 干熱加溫 新鮮的透析液 取出透析液 擠壓外包裝袋 檢查透析液有無漏液 如有漏液請不要撕開透析液的外包裝 并檢查透析液的有效期 濃度 在操作前還應(yīng)對光檢查透析液是否清亮 有無渾濁和絮狀物 如無上述情況的透析液是可以使用的 如何檢查透析液 腹腔引流液 主要是觀察透析液的顏色和性質(zhì)粉紅色的引流液 也許是你的腹腔有出血 偶爾很少量的出血沒關(guān)系 婦女在月經(jīng)前一兩天可能排出粉紅色的透析液 如果你做了劇烈運(yùn)動(dòng)或舉過重物 透析液也會(huì)變?yōu)榉奂t色 引流液渾濁 引流袋一面為光滑的 一面是粗糙的毛面 將裝有引流液的引流袋放在印有圖案的盆內(nèi) 毛面在下 光滑的一面對著自己 看是否能透過引流袋看清盆底的圖案 如看不清楚說明透析液是渾濁的 蛋白凝塊 當(dāng)體內(nèi)的凝集功能增強(qiáng)時(shí) 腹腔內(nèi)滲出的蛋白凝集成塊 形成團(tuán)塊狀或絮狀的凝集塊 當(dāng)?shù)鞍啄龎K過大時(shí)容易堵塞透析導(dǎo)管 影響透析 如何檢查透析液 如何填寫透析記錄 透析記錄本中除每日透析次數(shù)和量的記錄外 每日還應(yīng)記錄血壓和體重 如有選項(xiàng)外的癥狀或體征也應(yīng)記錄在透析記錄本上 這樣可以讓我們了解到透析情況 有利于發(fā)現(xiàn)透析過程中存在的問題 所以一定要認(rèn)真記錄 不要遺漏 如何保護(hù)透析管路 透析管一旦植入且工作良好 只要你需要透析 就將永久留置于體內(nèi) 因此保護(hù)好透析管是確保透析順利進(jìn)行的必要條件 請注意以下幾點(diǎn) 1 在接觸管路前請先洗手 謹(jǐn)防細(xì)菌通過管路進(jìn)入腹腔 2 保持管路固定在皮膚上 防止?fàn)坷?3 避免損傷出口處皮膚造成出口處感染 出口感染時(shí)細(xì)菌有可能通過管路進(jìn)入腹腔 4 不要在管路附近使用利器 如 刀 剪等 防止管路機(jī)械性損傷 出口處護(hù)理目的和并發(fā)癥 導(dǎo)管出口處的護(hù)理目的 確保切口正常愈合 避免細(xì)菌繁殖減少出口處感染的機(jī)會(huì)避免腹膜炎的發(fā)生延長腹透管壽命 1 出口處護(hù)理應(yīng)在清潔的房間進(jìn)行 環(huán)境要求同腹透操作 開始操作前應(yīng)按六部洗手法洗手 2 首先揭下出口處敷料 對出口處皮膚進(jìn)行檢查 1 看 觀察出口處有無紅 腫 有無結(jié)痂 2 按 用手指環(huán)形按壓出口周圍皮膚 看是否有壓痛 3 擠壓 順著透析管管路的方向 由縱切口向出口擠壓 看是否有疼痛 并檢查出口處有無滲液 如有滲液還應(yīng)觀察是膿性 血性或水性 是什么顏色 出口處護(hù)理 3 用碘劑消毒出口周圍皮膚 由內(nèi)向外 每根棉簽使用一次 避免碘劑接觸出口破損皮膚 防止肉芽組織生長 4 出口外周皮膚消毒后 使用生理鹽水清潔出口 如有結(jié)痂不可用蠻力揭下 需用生理鹽水將結(jié)痂泡軟后輕輕洗掉 5 用膠膏在距出口10cm處固定導(dǎo)管 覆蓋敷料 將透析管放入腹帶中 出口處護(hù)理 導(dǎo)管出口處感染有什么征象 1 導(dǎo)管出口處周圍發(fā)紅2 腫脹3 觸摸時(shí)會(huì)疼痛4 導(dǎo)管出口處有膿性分泌物 出口處感染的原因 導(dǎo)管的位置放置不當(dāng) 受壓 扭曲導(dǎo)管滌綸套脫出手術(shù)后早期導(dǎo)管固定不佳導(dǎo)管出口過大 傷口愈合不良護(hù)理不好個(gè)人 環(huán)境衛(wèi)生不到位并發(fā)糖尿病 肥胖等 導(dǎo)管出口處感染和隧道炎 導(dǎo)管出口處感染 導(dǎo)管出口處2 5cm內(nèi) 出現(xiàn)紅 腫 熱 痛及分泌物 分泌物培養(yǎng)陽性 隧道炎 導(dǎo)管出口處上方2 5cm以上 沿導(dǎo)管的皮膚出現(xiàn)紅 腫 熱 痛及分泌物 分泌物培養(yǎng)陽性 出口處 皮下隧道 出口處 是指導(dǎo)管從皮膚上出來的地方 皮下隧道 是導(dǎo)管在腹壁里經(jīng)過的一個(gè)通道 良好的出口 竇道內(nèi)潮濕 無滲液 竇道內(nèi)可見肉芽組織并有部分上皮覆蓋 引流物粘稠 2天以上結(jié)痂 外口顏色淡桔紅色 可疑感染出口 竇道內(nèi)滲液 外口周圍和竇道內(nèi)肉芽組織輕度增生 引流物粘稠 每日結(jié)痂1次 常無疼痛和皮膚變硬 皮膚充血部位直徑大于腹透管直徑2倍以上 感染出口 急性 出口處出現(xiàn)疼痛 紅腫 皮膚充血部位直徑大于腹透管直徑2倍以上 皮膚變硬 有膿性或血性引流物和外生的肉芽組織 竇道表皮的收縮 炎癥持續(xù)時(shí)間小于4周 感染出口 慢性 竇道內(nèi)滲液 肉芽組織長出外口或在竇道內(nèi)異常生長 外口的肉芽組織可覆蓋有較大的硬殼或血痂 可無疼痛 紅腫和皮膚變硬 炎癥持續(xù)時(shí)間大于4周 出血 原因凝血功能障礙使用抗凝藥術(shù)中不慎損傷腹壁動(dòng)脈及其分支女性月經(jīng)期血液滲透至腹腔 出血 預(yù)防與處理術(shù)前評估凝血功能 并停用抗凝藥術(shù)后有出血使用止血藥手術(shù)中避免損傷腹壁血管傷口或出口處出血可壓迫止血血性透析液可間斷用0 5 1L腹透液沖洗出血量大時(shí)外科止血如于月經(jīng)期出血有關(guān) 會(huì)自行好轉(zhuǎn) 不需處理 疼痛 腹膜炎 細(xì)菌性或化學(xué)性換液時(shí)疼痛 出入液壓力 速度透析液溫度 酸堿度 滲透壓腹內(nèi)壓增高透析管放置的位置 置管過深大網(wǎng)膜吸附到導(dǎo)管上 疼痛處理 調(diào)節(jié)溫度 入液速度 腹透液高度使用碳酸氫鹽腹透液選用卷曲管避免腹透管置入過深必要時(shí)腹透液中加入利多卡因5ml 滲漏 部位 腹壁和管周外生殖器膈肌漏原因 腹膜存在先天或后天性缺陷手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不緊手術(shù)后合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素老年 肥胖 糖尿病和長期應(yīng)用類固醇藥物而導(dǎo)致腹壁松弛患者 滲漏 臨床表現(xiàn)腹膜透析流出量減少伴體重增加 與超濾衰竭鑒別 腹壁局限性隆起水腫或皮下積液導(dǎo)管周圍滲漏CT或磁共振有助于明確診斷滲漏部位 滲漏 預(yù)防手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密置管后休息1 2周開始透析如必須透析 可小劑量半臥位腹膜透析 避免術(shù)后劇烈咳嗽 負(fù)重 屏氣等 堵塞 發(fā)生術(shù)后導(dǎo)管堵塞的原因和預(yù)防治療措施 移位 原因腹膜透析導(dǎo)管置入位置不當(dāng)腹膜透析導(dǎo)管皮下隧道方向不當(dāng)便秘及腹瀉腸蠕動(dòng)異?；颊邆谟锨胺磸?fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管診斷透析液單向引流障礙 引流量少腹部平片顯示腹透導(dǎo)管移位 移位 移位 預(yù)防手術(shù)前排空膀胱 置管時(shí)避開網(wǎng)膜避免腸蠕動(dòng)異常及腹腔壓力增高避免反復(fù)牽拉腹透導(dǎo)管治療手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位 腹膜炎 癥狀和體征 1 發(fā)熱 惡寒 2 腹痛 3 腹透液渾濁 以上是腹膜炎的典型三個(gè)癥狀 三個(gè)癥狀可以同時(shí)出現(xiàn) 也可以只出現(xiàn)其中的一個(gè)或兩個(gè) 1 保留渾濁的透析液 2 立即沖洗腹腔 在引流結(jié)束后將新鮮的腹透液灌入腹腔并立即引流出來 反復(fù)如此沖洗數(shù)次 3