三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準(2017年版).doc

.附件4三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準（2017年版）第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施一、醫(yī)院堅持以中西醫(yī)結(jié)合為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。三、醫(yī)院管理體系中有引導發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高臨床療效作為重要指標。四、積極開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設(shè)一、醫(yī)院人員配備合理。二、有中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。第三章 臨床科室建設(shè)一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。二、參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師和經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合理念和思維,得到患者認同。四、住院診療行為規(guī)范,優(yōu)勢病種以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。五、積極采用中西醫(yī)結(jié)合方法，提高急危重癥和疑難復雜疾病診療能力。六、加強康復能力建設(shè)，提供急性期康復診療，疑難重癥康復訓練、指導等服務(wù)。七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。八、合理配置、應用中醫(yī)診療設(shè)備。九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。第四章 重點?？平ㄔO(shè)一、省級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點?？七_到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員等達到規(guī)定要求。二、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢及提高臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓的臨床類別醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。四、住院診療行為規(guī)范，優(yōu)勢病種以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學技術(shù)，提高急危重癥、疑難復雜疾病的診療能力。五、開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。六、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。七、積極應用?？浦嗅t(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用?？浦兴幹苿?。八、有重點?？蒲芯渴?，開展提高臨床療效的專科中西醫(yī)結(jié)合研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應用于臨床。第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中藥房設(shè)置達到醫(yī)院中藥房基本標準。三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、調(diào)劑、煎煮符合要求。四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。五、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣應用。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護理一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。二、加強中醫(yī)護理隊伍建設(shè)，中醫(yī)護理人員配置合理。三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。四、積極運用中醫(yī)護理技術(shù)，應用人次逐年上升。五、開展中醫(yī)護理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進。六、積極開展中醫(yī)護理科研工作。第七章 文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。四、加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章 “治未病”服務(wù)一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。二、治未病科功能定位準確。三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。第二部分 綜合服務(wù)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務(wù)。（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標準。二、醫(yī)院服務(wù)（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。三、應急管理（一）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。（二）遵守國家法律、法?guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（三）有醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。四、臨床醫(yī)學教育（一）教學師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育、師承教育和繼續(xù)教育要求，有師資隊伍建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、年度師資培訓計劃和帶教師資獎懲激勵機制。（二）獨立承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務(wù)。（三）承擔醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓和基層中醫(yī)臨床骨干培訓任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。（四）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。（五）支持中醫(yī)藥重點學科建設(shè)，有學科建設(shè)方案，有學科帶頭人、學科骨干和學科建設(shè)團隊，有支持保障措施。五、科研管理（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高臨床療效為核心的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并在提高臨床療效上取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份。二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（一）建全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領(lǐng)導和決策職能。（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)、重點醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（五）科室負責人為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責任人。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量管理培訓，具有相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理技能，開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（三）有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實行醫(yī)療技術(shù)分類管理；建立并落實手術(shù)分級與準入管理制度。對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”管理，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗質(zhì)量管理1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。6開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對質(zhì)量控制。（二）病理質(zhì)量管理1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度，并落實。5落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動并有記錄。6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持服務(wù)。（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理1醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理1實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4醫(yī)院有重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。5手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。6手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷；手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。7有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理因素,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術(shù)質(zhì)量與安全。（二）麻醉治療管理1有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。6建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血。8定期分析麻醉質(zhì)量管理評價指標，開展麻醉質(zhì)量評價，確保患者麻醉安全。（三）重癥醫(yī)學科管理1重癥醫(yī)學科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南的基本要求。2有科室工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。3對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。5有質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（四）感染性疾病管理1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。（五）輸血管理與持續(xù)改進1落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。4開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（六）醫(yī)院感染管理1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7消毒供應中心符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求。8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。9醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。五、住院診療管理（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)師與護理人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。六、病歷（案）質(zhì)量管理（一）按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專（兼）職人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子