中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)骨傷科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn).doc

.中醫(yī)骨傷科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn) 總論 第一章：發(fā)展史 1、 晉葛洪肘后救卒方最早記載下頜關(guān)節(jié)脫臼的手法整復(fù)方法，適用夾板固定。2、 藺道人仙授理傷續(xù)斷秘方是我國現(xiàn)存最早的一部骨傷科專著3、 宋宋慈洗冤集錄是我國現(xiàn)存最早的法醫(yī)學(xué)專著。 4、 元李仲南永類欽方首創(chuàng)過伸牽引加手法復(fù)位治療脊柱屈曲型骨折。 5、 元危亦林世醫(yī)得效方最早施用“懸吊復(fù)位法“。 6、 清吳謙醫(yī)宗金鑒將正骨手法歸納為：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。 第二章、損傷的分類與病因病機(jī) 【損傷】 外界各種致傷因素作用于人體，使皮肉、筋骨、臟腑等組織器官出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的破壞和功能上的紊亂，此即為損傷。骨傷科學(xué)之范疇中，損傷主要涵蓋了骨折、脫位、筋傷和內(nèi)傷。骨折系指由于外力的作用，破壞了骨或軟骨的.完整性和連_續(xù)性者。脫位(關(guān)節(jié)脫位、脫骸、脫臼)，系指外力使構(gòu)成關(guān)節(jié)各骨一的骨一端關(guān)節(jié)面失去了正常的對(duì)合關(guān)系，發(fā)生功能障.礙者。筋傷系因外來暴力、慢性勞損或風(fēng)寒濕邪侵襲等原因所造成筋的損傷，其含義與西醫(yī)學(xué)所指的軟組織損傷大致相當(dāng)。骨傷科學(xué)范疇中.的內(nèi)傷是指由損傷引起的氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)破壞及生理功能障礙，其不同于內(nèi)科領(lǐng)域里一的內(nèi)傷概念，為了區(qū)別，亦稱“內(nèi)損”。損傷的分類： 按損傷部位分：外傷（皮肉筋骨脈）和內(nèi)傷（臟腑損傷以及臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能紊亂）。 按損傷性質(zhì)分：急性損傷（急驟暴力所致）和慢性損傷（勞逸失度或者體位不正確）。 按受傷時(shí)間分：新傷（23周內(nèi)）和舊傷（/宿傷）。 按受傷部位破損情況分：閉合性損傷（鈍性暴力損傷而無外部創(chuàng)口）和開放性損傷（銳器、火器或鈍性暴力，皮膚、粘膜破損，深部組織與外界相通）。 按受傷程度（取決于致傷因素的性質(zhì)、強(qiáng)度、作用時(shí)間長短，受傷部位及其面積大小、深度）分：輕傷和重傷。 按傷者的職業(yè)特點(diǎn)分：生活性損傷、運(yùn)動(dòng)性損傷、工業(yè)性損傷、農(nóng)業(yè)性損傷和交通性損傷。 按致傷因素的理化性質(zhì)分：物理性損傷、化學(xué)性損傷和生物性損傷。 按損傷部位的多少及嚴(yán)重程度分類：單發(fā)性損傷、復(fù)雜性損傷、多發(fā)性損傷（骨折、脫位、筋傷、內(nèi)傷）。 損傷的外因主要是外力傷害，包括直接暴力，間接暴力，肌肉收縮力和持續(xù)勞損力四種。損傷的內(nèi)因是指由于人體內(nèi)部變化的影響而致?lián)p傷的因素，包括年齡、體質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)、先天因素、病理因素、職業(yè)工種和七情內(nèi)傷等。 損傷的一般癥狀體征：疼痛、腫脹青紫、功能障礙。 損傷的特殊癥狀體征：畸形、骨擦音、異常活動(dòng)、關(guān)節(jié)盂空虛、彈性固定。 骨病的一般癥狀體征：疼痛、腫脹、功能障礙。 骨病的特殊癥狀體征：畸形、腫塊、瘡口與竇道、肌肉萎縮、肌肉攣縮。第三章、診斷 1、望診：選擇題 測量肢體長度時(shí)，應(yīng)將肢體置于對(duì)稱的位置上，而且先定出測量的標(biāo)記，并做好記號(hào)，然后用帶尺測量兩點(diǎn)間的距離。四肢長度具體測量方法如下： 1.)上肢長度：從肩峰到橈骨莖突（或中指尖） 2.)上臂長度：肩峰至肱骨外上髁 3.)前臂長度：肱骨外上髁到橈骨莖突 或 尺骨鷹嘴尺骨莖突 4.)下肢長度：髂前上棘到內(nèi)踝下緣 或 臍到內(nèi)踝下緣（適于骨盆骨折和髖部病變時(shí)） 5.)大腿長度：髂前上棘到膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣 6.)小腿長度：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣到內(nèi)踝下緣或腓骨頭到外踝下緣 測量肢體周徑時(shí)，兩肢體取相應(yīng)的同一水平測量，測量腫脹時(shí)取最腫處，測量肌萎縮時(shí)取肌腹部。 長度測量臨床意義：1.長于健側(cè)傷肢明顯增長者，常為脫位的標(biāo)志，多見于肩、髓等關(guān)節(jié)向前或向下脫位，亦可見于骨折過度牽引等。 2.短于健側(cè)傷在肢體，多系有短縮畸形之骨折;傷在關(guān)節(jié)，則因脫位而引起，如髓關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)之向后脫位等。3.粗于健側(cè)有畸形且量之較健側(cè)顯著增粗者，多屬骨折、關(guān)節(jié)脫位等重證。如無畸形而量之較健側(cè)粗者，多系傷筋腫脹等。4.細(xì)于健側(cè)可為陳傷誤治而成筋肉萎縮，或有神經(jīng)疾患而致肢體癱瘓。 重點(diǎn) 9、抽屜試驗(yàn)（Drawer test） 又稱前后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，推拉試驗(yàn)，患者坐位或臥位，雙膝屈曲90，檢者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明顯拉向前方約1cm，即前抽屜試驗(yàn)陽性，提示前交叉韌帶損傷；若能明顯向后推1cm即后抽屜試驗(yàn)陽性，則為后交叉韌帶損傷，若前后均能推拉1cm，即前后抽屜試驗(yàn)陽性，說明前后交叉韌帶損傷。 肌力檢查肌力評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：肌力完全消失，無活動(dòng)。（完全癱） I級(jí)：肌肉能收縮，但關(guān)節(jié)不活動(dòng)。（接近癱） II級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍有活動(dòng)，但不能對(duì)抗肢體重力。（重度癱） III級(jí)：能對(duì)抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗外來阻力。（輕度癱） IV級(jí)：能對(duì)抗外來阻力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但肌力較弱。（接近正常） V 級(jí)：肌力正常。（正常） 第四章、治療方法1、內(nèi)治法分期：1）初期：傷后12周內(nèi)，多用“下法”和“消法”，治血和理氣兼顧。常用攻下逐瘀法，行氣活血法、清熱活血法；2）中期：傷后36周，多用“和法”和“緩法”，和營生新、接骨續(xù)筋，常用和營止痛法、接骨續(xù)筋法、舒筋活絡(luò)法；3）后期：傷后7周以上，多用“補(bǔ)法”和“溫法”，調(diào)理臟腑，補(bǔ)益氣血。常用補(bǔ)氣養(yǎng)血法、補(bǔ)養(yǎng)脾胃法、補(bǔ)益肝腎法?？傊跗谝曰钛?、理氣止痛為主，中期以接骨續(xù)筋為主，后期以補(bǔ)氣益血、強(qiáng)壯筋骨為主。第六章、骨折 概論 1、骨折的定義：骨的完整性或連續(xù)性遭到破壞者，稱為骨折。 2、病因病機(jī)：1）外在因素：直接暴力，間接暴力（一般發(fā)生在骨力學(xué)結(jié)構(gòu)的薄弱處，分傳達(dá)暴力和扭轉(zhuǎn)暴力等）、肌肉牽拉，累計(jì)應(yīng)力。2）內(nèi)在因素：年齡和健康狀況，骨骼的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（小兒的骨骺分離，老年人的橈骨遠(yuǎn)端骨折和股骨粗隆間骨折），骨骼本身的病變（骨代謝異常，骨的感染性疾病和骨腫瘤等） 3、骨折的分類 1）根據(jù)骨折斷端是否與外界相通：閉合骨折、開放骨折。 2）根據(jù)骨折線形態(tài)分類：橫斷骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（兒童）、嵌插骨折（常見股骨頸外科頸）、裂縫骨折（顱骨、肩胛骨）、骨骺分離、壓縮骨（脊柱、跟骨） 3）根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度分類：穩(wěn)定骨折、不穩(wěn)定骨折： 穩(wěn)定骨折：復(fù)位后經(jīng)過適當(dāng)固定不容易發(fā)生再移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫斷骨折、壓縮骨折等。 不穩(wěn)定骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。 4）根據(jù)骨折程度分類：完全性骨折、不完全性骨折。 5）根據(jù)骨折后就診時(shí)間分類：新鮮骨折（2-3周內(nèi)），陳舊性骨折（2-3周以上） 6）根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分類：外傷性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病變：骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等）7)根據(jù)骨折后有無神經(jīng)、重要血管或臟器損傷分類：單純性骨折、復(fù)雜性骨折（合并神經(jīng)、重要血管或臟器損傷） 8)骨折移位的分類：成角移位，側(cè)方移位，縮短移位，分離移位，旋轉(zhuǎn)移位。 4、骨折的診斷要點(diǎn)： 1）病史：有外傷史。 2）臨床癥狀：局部可見疼痛，腫脹，功能障礙。 3）體征：局部壓痛，縱軸叩擊痛，畸形，骨擦音及異?；顒?dòng)是骨折特有的體征。 4）輔助檢查：X線檢查。CT、MRI檢查。 5）骨折的局部情況：（1）一般情況：疼痛、腫脹、活動(dòng)功能障礙。 （2）骨折特征： 畸形：骨折時(shí)常因暴力作用、肌肉或韌帶牽拉、搬運(yùn)不當(dāng)而使斷端移位，出現(xiàn)肢體形狀改變而產(chǎn)生畸形； 骨擦音：骨折兩斷端相互碰觸或摩擦所產(chǎn)生的音響或摩擦感。一般在局部檢查時(shí)用手觸摸骨折處而感覺到； 異?；顒?dòng)：骨干部無嵌插的完全骨折，可出現(xiàn)如同關(guān)節(jié)一樣能屈曲旋轉(zhuǎn)的不正?；顒?dòng)，又稱為假關(guān)節(jié)活動(dòng)。5.骨折的合并傷和并發(fā)癥:1）合并傷：骨折的同時(shí)合并血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷者稱之。最常見是腦、脊髓和肺部損傷，其實(shí)是周圍神經(jīng)損傷，泌尿系統(tǒng)損傷，血管損傷和腹腔內(nèi)臟損傷。2）并發(fā)癥：骨折后引發(fā)的機(jī)體病理性反應(yīng)稱之。并發(fā)癥分早期和晚期。 早期：創(chuàng)傷性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），多臟器衰竭（MODS）等。 晚期：褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死、遲發(fā)性畸形和關(guān)節(jié)僵硬等。 6、骨折并發(fā)癥中的缺血性肌攣縮的發(fā)病原因和好發(fā)部位：是筋膜間隔區(qū)綜合征產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，上肢多見于肱骨髁上骨折或前臂雙骨折，下肢多見于股骨髁上或脛骨上端骨折。 7、骨折并發(fā)癥之周圍神經(jīng)損傷：肱骨髁上骨折可合并橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷； 腓骨小頭上端骨折可合并腓總神經(jīng)損傷。（橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)腕下垂；尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)爪形手；正中神經(jīng)損傷拇指不能對(duì)掌；腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂） 8、骨折并發(fā)癥之損傷性骨化的好發(fā)部位：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近骨折脫位。 9、骨折的愈合過程：三期：血腫機(jī)化期（骨折后3周內(nèi)）、原始骨痂形成期（后4-8周）和骨痂改造塑形期（8周以后） 10、骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)與骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)： 1）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：（第2、4項(xiàng)的測定須慎重，防止發(fā)生變形或再骨折）局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?dòng)；x線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1kg達(dá)1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察2周骨折處不變形，觀察的第一天即為臨床愈合日期。2）骨折的骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件；x線顯示骨小梁通過骨折線。11、影響骨折愈合的局部因素：骨折斷面的接觸；斷端的血運(yùn)；損傷的程度；感染的影響；治療方法的影響（固定和運(yùn)動(dòng)）影響骨折愈合的整體因素：年齡、健康情況。12、骨折的治療原則：動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作。13、復(fù)位：是將移位的骨折恢復(fù)到正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系。分閉合復(fù)位（手法復(fù)位、持續(xù)牽引復(fù)位）和切開復(fù)位。14、骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：1）解剖復(fù)位：骨折的畸形和移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)位（指兩骨折端的接觸面）、對(duì)線（指兩骨折段在縱軸線上的關(guān)系）完全良好。2）功能復(fù)位：骨折移位雖未完全糾正，但骨折在此位置愈合后，對(duì)肢體功無明顯妨礙者，稱為功能復(fù)位。功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：A、對(duì)線：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正。成角移位成人不宜超過10，兒童不宜超過15B、對(duì)位：長骨干骨折對(duì)位至少應(yīng)達(dá)1/3以上，干骺端骨折對(duì)位至少應(yīng)達(dá)3/4左右C、長度：兒童下肢骨折縮短不得超過2cm，成人縮短移位不超過1cm。上肢骨折1.鎖骨骨折:多發(fā)生在中1/3處，尤以幼兒多見。骨折后，內(nèi)側(cè)段可因胸鎖乳突肌的牽拉向后上方移位，外側(cè)段由于上肢重力和胸大肌的牽拉而向前下方移位。幼兒鎖骨骨折多為青枝骨折，骨折往往向上成角（以頸腕吊帶保護(hù)，限制活動(dòng)2-3周）。較大兒童或成人需復(fù)位，常用“”字繃帶固定4-6周。2.肱骨外科頸骨折：肱骨近端骨折，老年人多見，女性發(fā)病率高。多因跌倒時(shí)手掌或肘部先著地，傳達(dá)暴力所引起。1）解剖：肱骨外科頸位于大小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，是解剖上的薄弱處，故易發(fā)生骨折。2）臨床分型：外展型、內(nèi)收型和骨折脫位（合并肩關(guān)節(jié)脫位）3型 還有裂縫骨折。 外展型：上臂在外展位，斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向前、內(nèi)側(cè)突起成角。 內(nèi)收型：上臂在內(nèi)收位，斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌插，向外側(cè)突起成角。 肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位：關(guān)節(jié)面向內(nèi)下，骨折面向外上，位于遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)（臨床較少見）。 3）診斷要點(diǎn)： 病史：外傷病史，間接暴力多見； 臨床癥狀：肩部疼痛，腫脹，活動(dòng)受限； 體征：畸形，局部性壓痛，縱軸叩擊痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神經(jīng)損傷者上肢血運(yùn)，運(yùn)動(dòng)及感覺異常； 輔助檢查：肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X線檢查。必要時(shí)加照腋位和肩胛骨切位。粉碎性骨折等行CT三維重建。 4）治療：無移位骨折，穩(wěn)定骨折可采用三角巾懸吊患者，3周后開始活動(dòng)，有移位進(jìn)行手法復(fù)位。 手法整復(fù)：1、對(duì)抗?fàn)恳m正成角畸形），2、按壓手法（糾正向前成角）3、推拉手法（糾正側(cè)方移位） 固定方法：夾板固定：超肩關(guān)節(jié)夾板固定。前、外、后為長夾板，內(nèi)側(cè)為短夾板（蘑菇頭，外展型放在腋窩，內(nèi)收型放在肱骨內(nèi)髁上部）。 3.橈尺骨骨折：又稱橈尺骨干雙骨折或前臂雙骨折，多發(fā)生于青壯年，有時(shí)可同時(shí)發(fā)生上下關(guān)節(jié)脫位 1）病因病機(jī)：直接暴力，間接暴力（傳達(dá)暴力，旋轉(zhuǎn)暴力） 2）診斷要點(diǎn):病史：有前臂外傷史；臨床癥狀：前臂疼痛，腫脹，旋轉(zhuǎn)功能障礙；體征：尺骨和橈骨不同平面同時(shí)出現(xiàn)壓痛，縱軸叩擊痛，重疊，成角，旋轉(zhuǎn)畸形或骨擦音，合并神經(jīng)損傷有垂腕畸形及虎口區(qū)感覺異常；輔助檢查： X線檢查（包橈尺骨干全長）。3）治療：外固定：夾板固定，固定時(shí)前臂放置在中立位，目的是預(yù)防骨間膜攣縮，維持前臂旋轉(zhuǎn)功能。 固定時(shí)間：成人68周，兒童34周。 手法整復(fù)：拔伸（糾正重疊移位）、分骨（糾正成角及側(cè)方移位）、回旋（糾正旋轉(zhuǎn)移位）、推擠（糾正遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位）、捺正（糾正遠(yuǎn)端側(cè)方移位）、折頂（糾正遠(yuǎn)端向背側(cè)移位） 4.橈骨遠(yuǎn)端骨折：通常指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2-3cm處發(fā)生的骨折。主要發(fā)生于中老年人。 1）掌傾角：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜1015，稱掌傾角。 2）尺傾角：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜2025，稱尺傾角。 3）病因病機(jī)：間接暴力是主要因素。腕部直接受到暴力，也可導(dǎo)致骨折。 3）分類：按照受傷時(shí)手腕的位置：分伸直型（colles骨折）和屈曲型（Smith骨折）兩種。 4）餐叉樣畸形（槍刺狀畸形）：伸直型橈骨下端骨折受傷時(shí)手腕處于背伸位，橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或向掌側(cè)成角時(shí)，可見此畸形。5）鍋鏟畸形：屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折受傷時(shí)手腕處于屈曲位，橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位或向背側(cè)成角時(shí)，可見此畸形。 6）診斷要點(diǎn)： 病史：手部著地外傷史； 臨床癥狀：腕部疼痛，腫脹，腕及前臂活動(dòng)障礙； 體征：腕部環(huán)形壓痛，畸形，縱軸叩擊痛和骨擦音； 伸直型骨折呈“餐叉樣”或“槍刺狀”畸形，屈曲型骨折呈“鍋鏟”畸形 輔助檢查： X線檢查。 5）手法整復(fù)：拔伸對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位），捺正推擠（糾正骨折向橈側(cè)移位），腕部掌屈尺偏（糾正遠(yuǎn)端背側(cè)移位）。對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位），尺傾（糾正遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位，恢復(fù)尺頃角），屈腕（糾正遠(yuǎn)端側(cè)移位），即可復(fù)位成功。 6）固定：四夾板固定，其中橈，背側(cè)板要超腕關(guān)節(jié)（限制腕部背伸及橈偏動(dòng)作），用三角巾懸吊于胸前，保持45周。 7）練功：檢查血運(yùn)，指活動(dòng)，包扎緊度，囑患者可作指間關(guān)節(jié)活動(dòng)，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。 5.股骨頸骨折：由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折。多見60歲以上老人，尤以老年女性。 1）頸干角（內(nèi)傾角）：股骨頸與股骨干之間構(gòu)成的內(nèi)傾角，叫頸干角，正常值在110-140之間。 頸干角大于正常值為髖外翻，小于正常值為髖內(nèi)翻。 2）前傾角：股骨頸的中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)連線所成的角度叫前傾角，正常在12-15之間。 3）股骨頭血供的三個(gè)途徑： 圓韌帶動(dòng)脈（營養(yǎng)頭下小部分）關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈（營養(yǎng)頸、大部分頭）股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈（從基底部） 4）病因病機(jī)：多是外旋暴力引起的螺旋形骨折或斜形骨折。 5）骨折分型： 按骨折兩端關(guān)系：外展型（嵌入型，移位少，骨折穩(wěn)定，血運(yùn)破壞少，愈合率高），中間型，內(nèi)收型（錯(cuò)位型，預(yù)后差） 按骨折部分：頭下型（較少見），頭頸型（最多見），經(jīng)頸型（甚為少見），基底型。 前三種均屬囊內(nèi)骨折，血供破壞大，骨折難愈合，預(yù)后差；基底型屬囊外骨折，其血運(yùn)好，愈合佳。6）診斷要點(diǎn)：病史：患者有明顯髖部外傷史；臨床癥狀：髖部疼痛，腫脹，功能障礙，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；體征：腹股溝中點(diǎn)有明顯壓痛，患肢有縱軸叩擊痛，傷肢出現(xiàn)外旋、短縮，髖、膝輕度屈曲畸形；輔助檢查：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。7）治療方法：傳統(tǒng)療法：手法整復(fù)（手牽足蹬法、屈髖屈膝法），穿丁字鞋（外固定），皮膚牽引，骨牽引，配合中藥；手術(shù)療法：三翼釘、加壓螺絲釘、多跟克氏釘、帶血管植骨、人工髖關(guān)節(jié)6、股骨粗隆間骨折：又叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折，即發(fā)生在股骨大小轉(zhuǎn)子間部分的骨折。多發(fā)生平均年齡70歲的老年人，比股骨頸骨折患者高5-6歲，愈合后易發(fā)生髖內(nèi)翻。1）病因病機(jī)：老年人骨質(zhì)疏松，下肢突然扭轉(zhuǎn)或跌倒所致。2）臨床分型：3型：順轉(zhuǎn)子間型（骨折遠(yuǎn)端上移、外旋），反轉(zhuǎn)子間型（骨折近端外展、外旋，遠(yuǎn)端向內(nèi)、向上移位）,轉(zhuǎn)子下型以上三者均屬不穩(wěn)定型骨折，容易發(fā)生髖內(nèi)翻。3）診斷要點(diǎn)：病史：患者有明顯外傷史；臨床癥狀：老年人跌倒后訴髖部疼痛，髖部任何方向的活動(dòng)均可以引起疼痛加重，有時(shí)疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射；局部可見腫脹和瘀斑。傷后髖部功能喪失，不能站立行走。體征：患肢大粗隆有明顯壓痛，叩擊足跟部常引起大粗隆處劇烈疼痛，患肢明顯縮短、外旋畸形，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。輔助檢查： 髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。 4）治療：骨牽引或穿丁字鞋制動(dòng)。外固定：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，適用于所有類型的粗隆間骨折。 7、股骨干骨折：指股骨轉(zhuǎn)子下至股骨髁上之間部位的骨折。多發(fā)于青壯年和兒童，男性多于女性。 1）病因病機(jī)：多由高處墜落、車禍或受重物打擊、擠壓等強(qiáng)大暴力引起。 直接暴力：橫斷或粉碎骨折；間接暴力：斜行或螺旋骨折；兒童：青枝骨折。 成人：即使是閉合性損傷，內(nèi)出血亦多達(dá)500-1500ml，早期可能出現(xiàn)休克，大腿擠壓傷又可引起擠壓綜合征。 2）分類：臨床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。以中下1/3交界處最多，上1/3或下1/3次之。 3）股骨干骨折的移位機(jī)制： 上1/3骨折：骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髖關(guān)節(jié)外旋諸肌的牽拉而屈曲、外旋和外展，而遠(yuǎn)端則受內(nèi)收肌的牽拉而向上、向后、向內(nèi)移位，導(dǎo)致向外成角和縮短畸形。 中1/3骨折：兩骨折端除有重疊外，移位無一定規(guī)律，多數(shù)骨折近端呈外展屈曲傾向，遠(yuǎn)端向內(nèi)上方移位，故骨折斷端多向前外突起成角。 下1/3骨折：受腓腸肌的牽拉骨折遠(yuǎn)端往往向后移位，嚴(yán)重者易導(dǎo)致腘動(dòng)、靜脈及坐骨神經(jīng)的損傷。 4）診斷要點(diǎn)： 病史：患者有較嚴(yán)重的外傷史； 臨床癥狀：傷后局部腫脹、疼痛、功能喪失，早期可合并創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞、血管和神經(jīng)受壓損傷。 體征：患肢出現(xiàn)縮短，成角和旋轉(zhuǎn)畸形，局部壓痛，可捫及骨擦音、異?；顒?dòng)。 輔助檢查：股骨干正側(cè)位X線檢查。 5）處理：股骨干骨折的急救處理很重要，骨折后大量失血導(dǎo)致失血性休克，因此應(yīng)把搶救重點(diǎn)放在控制止血，糾正休克，恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定上。迅速控制出血，快速補(bǔ)充血容量，臨時(shí)固定。 積極搶救生命 五項(xiàng)技術(shù)，防治休克等。消除病因：失血性休克，抗休克褲，充氣2040mmHg使用4小時(shí)以內(nèi)處理創(chuàng)傷氣胸，傷口 補(bǔ)充與恢復(fù)血容量（全血、血漿、右旋醣酐）血管活性藥物的應(yīng)用 糾正電解質(zhì)和酸堿度的紊亂 6）治療：手法整復(fù)：固定骨盆，雙手握小腿，屈髖90，屈膝90，沿縱軸用力，糾正重疊移位。夾板外固定、行脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)和手術(shù)【陳舊性骨折、畸形愈合】療法（外支架、髓內(nèi)針、鋼板螺絲釘）。 8、踝部骨折的固定方法：三夾板固定法，使內(nèi)翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在內(nèi)翻位，夾板必須塑形，不宜作旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，將踝關(guān)節(jié)固定于90位置46周。 37、骨盆骨折：包括兩側(cè)髂骨、恥骨、坐骨、骶骨、尾骨及骨連接任帶的損傷。本病早期易合并失血性休克、臟器破裂和脂肪栓塞等合并癥，嚴(yán)重危及生命。 重點(diǎn)1）骨盆骨折的分型： 按照盆弓斷裂程度分類：骨盆邊緣孤立性骨折、骨盆環(huán)單處骨折、骨盆環(huán)雙處骨折 骨盆骨折的并發(fā)癥：失血性休克：腹膜后血腫尿道膀胱損傷神經(jīng)損傷 處理：由于骨盆骨折后大量失血導(dǎo)致失血性休克，因此應(yīng)把搶救重點(diǎn)放在控制止血，糾正休克，恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定上。迅速控制出血，快速補(bǔ)充血容量，臨時(shí)固定。脫位 概論 1）脫位定義：凡構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)面脫離了正常位置，發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙者稱為脫位。 4）臨床表現(xiàn)：一、一般癥狀和體征：疼痛和壓痛、腫脹、功能障礙 疼痛和壓痛：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)不同程度的疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。關(guān)節(jié)脫位的壓痛一般較廣泛。腫脹：多不嚴(yán)重，且較局限。合并骨折時(shí)，腫脹明顯。功能障礙：關(guān)節(jié)脫位使關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能喪失或部分喪失。包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 二、特殊體征：關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)盂空虛、彈性固定 關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)脫位后，骨關(guān)節(jié)面脫離正常位置出現(xiàn)，如肩關(guān)節(jié)的方肩畸形，肘關(guān)節(jié)的靴樣畸形 關(guān)節(jié)盂空虛：脫位的骨端，完全脫離了關(guān)節(jié)盂，造成關(guān)節(jié)盂空虛，表淺關(guān)節(jié)比較容易觸摸辨別。如肩關(guān)節(jié)脫位。 彈性固定：由于關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、收縮，可是脫位后的關(guān)節(jié)保持在特殊的位置上，被動(dòng)活動(dòng)脫位關(guān)節(jié)時(shí)，存在彈性阻力，去除外力后，脫位的關(guān)節(jié)又回復(fù)到原來的特殊位置，稱彈性固定。 5）輔助檢查：X線檢查。6）合并傷：骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷（血管挫傷，血管撕裂）。 7）并發(fā)癥：早期：骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷、感染； 晚期：關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 脫位各論 肩關(guān)節(jié)脫位：又稱盂肱關(guān)節(jié)脫位，是指肱骨頭與肩胛盂發(fā)生分離移位。好發(fā)于20-50歲男性。 “肩骨脫臼” 1）病因病機(jī)：直接暴力：肩部著地或背后方受打擊 間接暴力：傳達(dá)暴力，杠桿作用力 2）主要病理變化：關(guān)節(jié)囊撕裂及肱骨頭移位，肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織發(fā)生不同程度的損傷，同時(shí)合并肩胛盂邊緣骨折、肱骨頭骨折或肱骨大結(jié)節(jié)骨折，偶見腋神經(jīng)損傷。 3）分類：新鮮脫位，陳舊性脫位和習(xí)慣性脫位。 肱骨頭的位置：前脫位和后脫位（少見），前脫位還分為喙突下、盂下和鎖骨下脫位。 4）診斷要點(diǎn)： 病史：多有摔傷、肩關(guān)節(jié)撞擊傷病史 臨床癥狀：肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙。 體征：患者呈現(xiàn)“方肩”畸形，局部腫脹、壓痛，肩峰突出，肩峰下空虛，肱骨頭移位，彈性固定于20-30度外展位；撘肩試驗(yàn)（杜加氏征）陽性；直尺試驗(yàn)陽性。 輔助檢查：肩部正位和穿胸側(cè)位X線攝片。 5）治療：手法復(fù)位：手拉足蹬法和牽引回旋法。 固定方法：胸壁繃帶固定法。 各論 1、腰椎間盤突出癥：指腰椎間盤退變后，在暴力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核突出于纖維環(huán)之外，刺激或啞婆婆脊髓（圓錐）、馬尾、血管或神經(jīng)根而產(chǎn)生的腰腿痛綜合征。多見30-50歲青壯年，男多女，勞力勞動(dòng)者多。好發(fā)于腰4-5與腰5-骶1節(jié)段，多表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。1）病因病機(jī)：內(nèi)因：椎間盤退行性改變； 外因：外傷、勞損、受寒 2）分型：按照癥狀和病理變化：膨出型、凸起型、破裂型、游離型、椎體內(nèi)突出型等。椎間盤突出部位和方向：中央型突出、后外側(cè)型突出、極外側(cè)型突出等 3）臨床表現(xiàn)：主要癥狀：腰痛伴下肢放射痛。放射痛部位感覺麻木，無力。 5）診斷要點(diǎn)：病史：腰部外傷、受寒史。臨床癥狀：腰痛伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，腰椎活動(dòng)受限，跛行。腰部活動(dòng)、屈頸、咳嗽、打噴嚏等可使疼痛加重。體征：腰肌緊張，脊柱側(cè)彎，棘突旁壓痛可伴有放射痛。下肢皮膚感覺減退，肌力下降，肌腱反射減弱。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)可陽性。輔助檢查：腰椎X線可顯示腰椎側(cè)彎，病變間隙狹窄。CT、MRI和造影顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)或硬膜囊。 6）治療：手法：對(duì)抗拔伸、直腿抬高、斜搬伸腿、側(cè)位搬腿、俯臥運(yùn)腰、俯臥理筋。 2、腰椎管狹窄癥：各種原因造成腰椎椎管、神經(jīng)根管及椎間孔變形或狹窄，引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，病產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀者，稱為腰椎管狹窄癥，又稱腰椎管狹窄綜合癥。多發(fā)于50歲以上中老年人，特別是體力勞動(dòng)者，男多女。 1）分類：按病因分：先天性（原發(fā)性）椎管狹窄和后天性（繼發(fā)性）椎管狹窄； 按解剖部位分：中央型（主椎管）狹窄和側(cè)方型（側(cè)隱窩和神經(jīng)根管）狹窄。 2）主要癥狀：雙下肢酸脹，麻木，疼痛，無力和間歇性跛行。 3）間歇性跛行：患者在步行一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛麻木，酸脹乏力，坐下或蹲下休息片刻，癥狀明顯減輕，繼續(xù)行走后，癥狀再次出現(xiàn)，稱之。 4）診斷要點(diǎn)： 病史：有慢性腰腿痛病史。臨床癥狀：間歇性跛行和腰后伸受限為特征性癥狀，可伴有腿痛或下肢無力，大小便困難，陽痿甚至兩下肢不全癱瘓等癥狀。體征：腰過伸試驗(yàn)陽性，重癥患者下肢肌肉萎縮無力，皮膚感覺減退，跟腱反射減弱或消失。直腿抬高試驗(yàn)陽性。輔助檢查：X線顯示腰椎退變。脊髓造影，CT和MRI檢查可顯示硬膜囊呈“蜂腰狀”充盈缺損，神經(jīng)根袖受壓及節(jié)段性狹窄，甚至全部受阻。3、肩周炎：即肩關(guān)節(jié)周圍炎，是以肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要特征的一種疾患。多見于50歲以上人群。別名“五十肩”，“漏肩風(fēng)”，“露肩風(fēng)”“肩凝癥（風(fēng)）”。慢性發(fā)病，肩外展試驗(yàn)陽性，即肩外展功能受限，繼續(xù)被動(dòng)外展時(shí)，肩部隨之高聳；重者外展、外旋、后伸等各個(gè)方向功能活動(dòng)均受到嚴(yán)重限制。1）病因病機(jī)：氣血不足，血不養(yǎng)筋，肩部陳傷，外邪入侵肩部骨折脫位，關(guān)節(jié)囊挫傷，血腫機(jī)化粘連，上肢骨折固定過長，關(guān)節(jié)囊攣縮，活動(dòng)受限2）臨床表現(xiàn)：肩周炎起病急驟，疼痛劇烈，肩部肌肉痙攣，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，中后期疼痛減輕，壓痛范圍較廣，肩關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)困難，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮痙