神經(jīng)內(nèi)科大病歷模版.doc

. 住 院 病 歷 姓 名 籍 貫 性 別 現(xiàn)住址 年 齡 工作單位 民 族 入院日期 婚 否 病史采集日期 職 業(yè) 陳述者 主 訴： 現(xiàn)病史：既往史： 平素健康狀況：良好 一般 較差曾患疾病和傳染病史預(yù)防接種史過(guò)敏史 無(wú) 有 過(guò)敏原： 臨床表現(xiàn)：外傷史手術(shù)史系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)： 反復(fù)咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困難 胸痛 盜汗 循環(huán)系統(tǒng)： 心悸 胸悶 活動(dòng)后氣促 下肢水腫 血壓增高 心前區(qū)痛 暈厥 消化系統(tǒng)： 食欲減退 惡心 嘔吐 返酸 噯氣 腹脹 腹痛 腹瀉 便秘 嘔血 黑便 便血 黃疸 泌尿系統(tǒng)：腰痛 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多 水腫造血系統(tǒng)：乏力 頭暈 眼花 牙齦出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：食欲亢進(jìn) 怕熱 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫 性格改變 顯著顯著肥胖 明顯消瘦 毛發(fā)增多 毛發(fā)脫落 色素沉著 性功能改變 閉經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)：游走性關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)變形 肌肉痛 肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退 視力障礙失眠 意識(shí)障礙 顫動(dòng) 抽搐 癱瘓 感覺(jué)異常個(gè)人史 出生地： 從事工作：地方病地區(qū)居住情況：性生活史： 嗜煙(無(wú) 有)約_年，平均_支日。戒煙(未 已)約_年 嗜酒(無(wú)偶有 經(jīng)常) 約_年，平均_兩日 其他：婚姻史：結(jié)婚年齡 配偶情況月經(jīng)史：初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）或絕經(jīng)年齡初潮_歲 每次持續(xù)_ 天 末次月經(jīng)日期_ 絕經(jīng)年齡_歲 周期_天 經(jīng)量(少 一般 多) 痛經(jīng)(無(wú) 有) 經(jīng)期(規(guī)則 不規(guī)則)生育史：(有無(wú))子 個(gè) 女 個(gè)妊娠_次 順產(chǎn)_胎 流產(chǎn)_胎 早產(chǎn)_胎 死產(chǎn)_胎 難產(chǎn)及病情：家族史(注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾病) 父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因兄弟姐妹： 子女及其他： 體 格 檢 查T(mén) P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情況：發(fā)育：正常 不良 超常 營(yíng)養(yǎng)：良好 中等 不良 惡病質(zhì) 體型：消瘦 肥胖 面容：無(wú)病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦 憂(yōu)慮 恐懼 淡漠 興奮 體位：自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫( ) 步態(tài)：正常 不正常( ) 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄 配合檢查：合作 不合作皮膚黏膜：色澤：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 色素沉著 皮疹：無(wú) 有 (類(lèi)型及分布 ) 皮下出血：無(wú) 有 (類(lèi)型及分布 ) 毛發(fā)分布：正常 多毛 稀疏 脫落(部位 ) 溫度與濕度：正常 冷 干 濕 彈性：正常 減退 水腫：無(wú) 有(部位及程度 ) 肝掌：無(wú) 有 蜘蛛痣：無(wú)有(部位 數(shù)目 ) 其他：全身淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大 腫大(部位及特征 )頭部：頭顱：大?。赫?大 小 畸形：無(wú) 有(尖顱 方顱 變形顱) 其他異常：壓痛 包塊 凹陷(部位 )眼：眉毛：稀疏(無(wú) 有) 脫落(無(wú) 有) 倒睫(無(wú) 有) 眼瞼：正常 水腫 下垂 攣縮 結(jié)膜：正常 充血 水腫 出血 角膜：正常 異常(左 右 ) 眼球：正常 凸出 凹陷 震顫 運(yùn)動(dòng)障礙(左 右 ) 鞏膜：無(wú)黃染 有黃染 角膜：正常異常(左 右 ) 瞳孔：等圓 等大 不等 左_mm，右_mm 對(duì)光反射:正常 遲鈍(左 右 ) 消失(左 右 ) 耳：耳廓：正常 畸形 耳前瘺管 其他： (左 右 ) 外耳道分泌物：無(wú) 有(左 右 性質(zhì) ) 乳突壓痛：無(wú) 有(左 右) 聽(tīng)力粗試障礙：無(wú) 有(左 右 ) 鼻：外形：正常 異常( ) 其他異常：無(wú) 有(鼻翼扇動(dòng) 分泌物) 鼻竇壓痛：無(wú) 有(部位： ) 口：口唇：紅潤(rùn) 發(fā)紺蒼白 皰疹皸裂 黏膜：正常異常(蒼白 出血點(diǎn) ) 腮腺導(dǎo)管開(kāi)口：正常 異常(腫脹 膿性分泌物 ) 舌：正常 異常(舌苔 伸舌震顫 伸出居中 左偏斜 右偏斜 ) 齒齦：正常 腫脹 溢膿 出血 色素沉著 鉛線(xiàn) 齒列：齊 缺齒 | 齲齒| 義齒 | 扁桃體：無(wú)腫大 腫大(左I右I 膿性分泌物 ) 咽：(無(wú)充血 充血 淋巴濾泡增生 ) 聲音：正常 嘶啞 頸部：抵抗感：無(wú) 有 氣管：正中 偏移(向左 向右) 頸靜脈：正常 充盈怒張 肝頸靜脈回流征：(陰性 陽(yáng)性) 頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常 增強(qiáng) 一側(cè)減弱(左 右) 甲狀腺：正常 腫大 (左 度 右 度)|彌漫性 結(jié)節(jié)性|質(zhì)軟 質(zhì)硬 其他異常：壓痛 震顫 血管雜音 胸部：胸廓：正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 膨隆 或 凹陷(左 右) 心前區(qū)膨隆 胸骨叩痛 乳房：正常對(duì)稱(chēng) 異常：左 右(男乳女化 包塊 壓痛 乳頭分泌物 )肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng) 正常 異常：左 右(增強(qiáng) 減弱 ) 肋間隙:正常 增寬 變窄(部位： ) 觸診：語(yǔ)顫 正常 異常：左 右 (增強(qiáng) 減弱 ) 胸膜摩擦感: 無(wú) 有 (部位： ) 皮下捻發(fā)感: 無(wú) 有 (部位： ) 叩診：正常清音 異常 叩診音 濁音 實(shí)音(部位見(jiàn)圖) 過(guò)清音 鼓音 肺下界 肩胛線(xiàn)：右_肋間，左_肋聞 鎖骨中線(xiàn):右_肋間，左_肋間 腋中線(xiàn):右_肋間，左_肋間 移動(dòng)度：右_cm， 左_cm 聽(tīng)診：呼吸 規(guī)整 不規(guī)整 呼吸音 正常 異常(性質(zhì)、部位描寫(xiě)： ) 啰音 無(wú) 有 干性：鼾音 哨笛音 濕性：粗 中 細(xì)濕啰音 捻發(fā)音 語(yǔ)音傳導(dǎo) 正常 異常：減弱 增強(qiáng)(部位： ) 胸膜摩擦音 無(wú) 有(部位： ) 心臟：心前區(qū)隆起 無(wú) 有 心尖搏動(dòng)位置 正常 移位(距左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)外 cm) 心尖搏動(dòng) 正常未見(jiàn) 增強(qiáng)彌散 心前區(qū)異常搏動(dòng) 無(wú) 有(部位： ) 觸診：心尖搏動(dòng) 正常 增強(qiáng) 抬舉感 觸不清 震顫 無(wú) 有(部位 時(shí)期 ) 心包摩擦感 無(wú) 有 叩診:相對(duì)濁音界：正常 縮小 擴(kuò)大 (右 左 )(實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)填于表內(nèi))心相對(duì)濁音界右（CM）肋間左（CM）IIIIIIVV鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)_cm。 聽(tīng)診：心率： 次分 心律(齊 不齊 絕對(duì)不齊 ) 心音：S1 正常 增強(qiáng) 減弱 分裂 S2 正常 增強(qiáng) 減弱 分裂 S3 無(wú) 有S4 無(wú) 有 A2 P2 額外心音：無(wú) 奔馬律(舒張期 收縮期前 重疊 ) 開(kāi)瓣音 其他 雜音： 無(wú) 有 描述(部位 時(shí)期 強(qiáng)度 性質(zhì) 傳導(dǎo) ) 心包摩擦音： (無(wú) 有 )周?chē)埽簾o(wú)異常血管征 槍擊音 Duroziez雙重音 水沖脈 毛細(xì)血管搏動(dòng) 脈搏短絀 奇脈 交替脈 其他:腹部：視診：外形 正常 膨隆 蛙腹 (腹圍_cm) 舟狀 尖腹 胃型 腸型 蠕動(dòng)波 腹式呼吸 (存在 消失) 臍(正常 凸出 分泌物 ) 其他異常：無(wú) 有（腹壁靜脈曲張 血流方向 腹紋 手術(shù)瘢痕 疝） 觸診：柔軟 腹肌緊張： 無(wú) 有 (部位： ) 壓痛： 無(wú) 有(部位： ) 反跳痛： 無(wú) 有(部位： ) 液波震顫 (無(wú) 有 ) 振水聲 (無(wú) 有 ) 腹部包塊 無(wú) 有(部位 大小 見(jiàn)圖示) 特征描述：肝：未觸及 可觸及 ： 大小 肋下_cm 劍突下_cm特征描述： 膽囊：未觸及 可觸及：大小_cm 壓痛 無(wú) 有 Murplay征 脾：未觸及 可觸及：肋下_cm 特征描述： 腎：未觸及 可觸及: 大小 硬度 壓痛 移動(dòng)度 輸尿管壓痛點(diǎn) 無(wú) 有 (部位： ) 叩診：肝濁音界(存在 縮小 消失) 肝上界: 位于右鎖骨中線(xiàn) _肋間 移動(dòng)性濁音：陰性 陽(yáng)性 腎區(qū)叩痛 :無(wú) 有 (左 右 ). 聽(tīng)診：腸嗚音 (正常 亢進(jìn) 減弱 消失 ) 氣過(guò)水聲 (無(wú) 有 ) 血管雜音：無(wú) 有（部位 ）肛門(mén)外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：正常 畸形 (側(cè) 前 后凸 ) 棘突：壓痛 叩痛(部位： )活動(dòng)度：正常 受限四肢：正常 異常 畸形 關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 肌肉壓痛 肌肉萎縮 Lasegue試驗(yàn)(左 右 ) 下肢靜脈曲張 杵狀指/趾: 無(wú) 有(部位及特征： ) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)：（清楚 一般 模糊） 精神狀態(tài)： 一般（清楚 模糊） 語(yǔ)言：（正常 不清） 語(yǔ)言理解： 記憶：近記憶 遠(yuǎn)記憶 正常/異常智能：粗測(cè)正常 定向力：時(shí)間 正常/異常；地點(diǎn) 正常/異常；人物 正常/異常；（一）腦神經(jīng)：嗅神經(jīng)：左右（正常 一般 差）視神經(jīng)：視敏度：近視力： 左右； 遠(yuǎn)視力：左右；視野：床旁手試 粗測(cè)正常 眼底：未窺入動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)：瞼下垂：左，右側(cè)，無(wú)，完全，不完全； 眼球：左，右側(cè)，前凸，后凹，無(wú)同向偏斜：向左，右側(cè)，無(wú)；瞳孔：大?。鹤髆m（ ）右mm，位置形狀光反射：直接：左右；間接：左右；調(diào)節(jié)反射：左右；輻輳反射：正常 消失 ；眼球震顫：眼球運(yùn)動(dòng)：三叉神經(jīng)：感覺(jué)：左右；角膜反射：直接：左右； 間接：左右； 運(yùn)動(dòng)：下頜偏向左，右，無(wú)； 嚼?。鹤笥?；顳?。鹤?右； 下頜反射：面神經(jīng)：眼裂：左mm（）右mm，鼻唇溝：左，右側(cè)，相等，淺口角：左右側(cè)，相等、低；閉目：左右；皺額：佳、左、右鼓氣、露齒、吹口哨：左 右 位聽(tīng)神經(jīng)：耳語(yǔ)：左 右 ；Rinne氏試驗(yàn)：左 骨導(dǎo)（ = = ）氣導(dǎo)Weber氏試驗(yàn)：居中、偏向左、右、不清； 前庭功能： 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：發(fā)音、吞咽、咽反射：左 右軟腭動(dòng)度：左右；懸雍垂：居中、偏向：左、右側(cè)副神經(jīng)：胸鎖乳突?。鹤笥?；斜方?。鹤笥遥簧嘞律窠?jīng)：伸舌偏向：左、右、居中；萎縮：左右；舌肌纖顫：左右；（二）運(yùn)動(dòng)功能：肌肉萎縮： 無(wú) 部位：肌束顫動(dòng)： 無(wú) 部位：肌力：左：肩關(guān)節(jié)；肘關(guān)節(jié)；腕關(guān)節(jié)；指關(guān)節(jié)； 右： 肩關(guān)節(jié)；肘關(guān)節(jié)；腕關(guān)節(jié)；指關(guān)節(jié)；左：髖關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)；趾關(guān)節(jié)；右：髖關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)；趾關(guān)節(jié)；（級(jí)：正常肌力；級(jí)：能作抗阻力運(yùn)動(dòng)，力量較差；級(jí)：肢體能抬離床面；級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬起；級(jí)：有肌肉收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)；級(jí)：完全癱瘓）肌張力：不自主運(yùn)動(dòng)：共濟(jì)運(yùn)動(dòng)： 左 右指鼻試驗(yàn)：快復(fù)動(dòng)作：快速輪替動(dòng)作：肌反擊現(xiàn)象：跟膝脛試驗(yàn)：閉目難立征步態(tài)：（三）神經(jīng)反射：（消失、降低、正常、活躍、亢進(jìn)）淺深反射： 左 右左 右腹壁反射：上（78）肱三頭肌反射（C67）中（910） 橈骨膜反射（58）下（910）膝反射（L24）肱二頭肌反射（56）跟腱反射（S12）錐體束征：Babi