系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)實(shí)習(xí)病歷.doc

.住院病歷.姓名： 性別： 年齡： 婚姻： 職業(yè)： 單位或住址：籍貫：民族： 入院日期： 記錄日期： 病史陳述者：本人可靠程度：可靠主訴： 活動(dòng)后氣短、尿中泡沫增多2月現(xiàn)病史：患者2017年5月無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，運(yùn)動(dòng)耐量下降，平地步行300m出現(xiàn)呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。雙下肢自下而上逐漸出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)的可凹性水腫，無(wú)眼瞼、顏面水腫。夜間可平臥。同時(shí)出現(xiàn)尿量減少（約每日1000ml）、茶色尿、尿中泡沫增多。伴多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手PIP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，VAS 3-5分，無(wú)晨僵。2017年5月初就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：HBG 81g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），尿紅細(xì)胞（3+）；肝腎功：Alb 33g/L，Cr 116191.5mol/L，Urea 7.314.35 mmol/L；ESR 42mm/h；NT-proBNP 2792pg/ml；心電圖：V1-V3病理性q波， ECHO：EF 38%，左心明顯增大?？紤]陳舊性心梗，予冠心病二級(jí)預(yù)防治療及抗心衰治療后呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)。2016年6月復(fù)查血常規(guī)：HBG 63g/L；24hUP 2.7g ；C3、C4下降，免疫球蛋白3項(xiàng)正常，抗核抗體（+），核均質(zhì)型1:1000（+），抗RNP/Sm抗體（+），抗dsDNA（+），直接Coombs試驗(yàn)（+）：抗IgG、C3d抗體（+），抗MPO、抗PR3、抗GBM均（-），抗ACl、抗2GP1（-），考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。6月13日行右腎穿刺活檢，病理診斷考慮狼瘡腎炎IV-G（A/C）型：膜增殖伴毛細(xì)血管內(nèi)增生、節(jié)段硬化，小型細(xì)胞性新月體形成；輕度腎小管間質(zhì)病變；免疫組化：IgG彌漫球性系膜+，血管袢2+；IgM彌漫球性血管袢3+；IgA彌漫節(jié)段血管袢+ +；C3c彌漫球性系膜2+，血管袢3+；C1q彌漫球性系膜2+，血管袢3+，C4c-。2017年6月14日、6月23日分別予甲強(qiáng)龍 0.5g qd iv3d 2次，沖擊間期及沖擊后序貫予甲強(qiáng)60mg qd，期間分別予CTX 0.8g iv治療（累積劑量1.6g）。后關(guān)節(jié)腫痛消失，6月20日復(fù)查sCr 100mol/L。6月26日自覺(jué)雙腿腫脹加重，右腿較左腿明顯，伴皮溫升高，查D-dimer 19.47mg/L FEU，下肢靜脈超聲提示右側(cè)股總靜脈反流，右側(cè)腘靜脈、脛后靜脈及右小腿肌間靜脈血栓形成可能。予低分子肝素6000IU q12h皮下注射4d，后改為低分子肝素4000IU q12h2d，序貫華法林抗凝治療。7月3日出院后繼續(xù)予潑尼松 60mg qd po。7月4日就診于我院門(mén)診，查血常規(guī)HBG 74g/L，尿常規(guī)PRO3.0g/L，BLD 200Cells/l，血生化Cr(E) 147mol/L，補(bǔ)體:C3 0.320g/L,C4 0.038g/L，考慮治療效果欠佳，加用CTX 3# qd，雷公藤總苷 2# tid治療。形成現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。起病以來(lái)精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2次，偶有痔瘡發(fā)作，表現(xiàn)為排便后滴鮮血數(shù)滴。2017年5月以來(lái)體重增長(zhǎng)30kg。否認(rèn)發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象、口眼干、口腔、外陰潰瘍等。既往史：2015年行皮下脂肪瘤切除術(shù)。2016年1月因ST段抬高心梗行PCI于前降支置入支架，術(shù)后應(yīng)用洛汀新1# q12h、絡(luò)活喜1# qd、立普妥1#qn治療，后偶發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，每次持續(xù)3-10分鐘，休息后緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次復(fù)查心電圖未見(jiàn)改變。2016年發(fā)現(xiàn)混合痔。2017-05發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石。否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)慢性咳嗽咳痰、咯血史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)納差、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便、黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)：否認(rèn)尿頻尿急尿痛、腰痛膿尿、顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：否認(rèn)皮下瘀血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血、淋巴結(jié)腫大、骨痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：否認(rèn)庫(kù)欣面容、多毛。肌肉與骨骼系統(tǒng)：否認(rèn)肌痛、肌無(wú)力、肌肉萎縮、肥大史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)情緒、性格改變，否認(rèn)癲癇、意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常、尿便出汗障礙史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙史15年30-40支/天，2015年起戒煙。飲酒15年，每周飲白酒3-4次，每次飲酒量1斤左右，2015年起戒煙?；橛罚阂鸦?，育有1子。配偶及子體健。家族史：父親61歲發(fā)現(xiàn)冠心病，母體健。否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病史，否認(rèn)家族性腫瘤、遺傳性疾病病史。體格檢查T(mén):36.8 P:78次/分 R:17次/分 BP:139/85mmHg SpO2:97%RAWt：121.5kg，Ht：188cm，BMI：34.8kg/m2，eGFR：53.91ml/（min*1.73m2）一般情況：青年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型肥胖，表情自然，神清語(yǔ)利，自主體位，查體合作。皮膚、黏膜：皮膚色澤正常，無(wú)黑棘皮征，雙下肢重度可凹性水腫，右側(cè)明顯，右側(cè)小腿皮溫稍高，右側(cè)膝下10cm測(cè)腿圍47cm，左側(cè)膝下10cm測(cè)腿圍43cm。未見(jiàn)出血點(diǎn)、皮疹、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、疤痕，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)杵狀指/趾、反甲。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：顱骨無(wú)畸形、壓痛。頭發(fā)濃密。眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)云翳。眼球運(yùn)動(dòng)正常，未見(jiàn)眼球震顫，粗測(cè)視力視野正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接及間接對(duì)光反射、輻輳反射、調(diào)節(jié)反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道通暢。乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻外形正常，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻道通暢，無(wú)異常分泌物，鼻中隔無(wú)偏，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，牙齦無(wú)增生，舌形態(tài)正常，伸舌居中。懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。咽后壁無(wú)充血，腭咽弓、腭舌弓對(duì)稱(chēng)。頸部：頸部居中，無(wú)偏斜。未及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)充盈。氣管居中，甲狀腺未觸及。胸部：胸廓外形正常，胸壁皮膚未見(jiàn)水腫、疤痕、靜脈曲張，未及皮下氣腫、壓痛。無(wú)乳房異常發(fā)育。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，胸式呼吸為主。RR 17次/分，節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱(chēng)。雙肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音，語(yǔ)音共振對(duì)稱(chēng)。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖無(wú)異常搏動(dòng)。心率78次/分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及附加音，未聞及心包摩擦音。周?chē)埽弘p側(cè)頸、橈、股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)，脈率78次/分，未捫及短絀脈、重搏脈、水沖脈、奇脈。未及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹部：腹部平坦，下腹部橫行陳舊手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)約30cm；未見(jiàn)皮疹、色素沉著、疝及包塊；未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波；未見(jiàn)異常血管搏動(dòng)。腸鳴音約4次/分。腹主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)充盈。移動(dòng)性濁音（-）。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張。淺觸診、深觸診未觸及腹部包塊。肝、脾肋下未及。Murphy征（-）。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。外生殖器：未查。直腸肛門(mén)：未查。肌肉骨骼：脊柱生理彎曲存在，無(wú)側(cè)凸、后凸畸形，直接及間接叩痛（-），各棘突無(wú)壓痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛、畸形，活動(dòng)正常。肌肉無(wú)萎縮、肥大、震顫。四肢肌力、肌張力正常。Lasegue征（-）。神經(jīng)系統(tǒng)：腱反射正常引出。Babinski征（-）。Hoffman征（-）。頸項(xiàng)強(qiáng)直（-），Kernig征、Brudzinski征（-）。輔助檢查2017年5月 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲心動(dòng)圖：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF值38%，左心明顯增大，左房前后徑49mm，左室舒張末期前后徑71mm。2017-07-05 我院門(mén)診尿常規(guī):SG 1.025,PH 6.0,WBC NEG, PRO3.0g/L,BLD 200Cells/l。凝血酶原時(shí)間(PT,INR):PT 26.6s,PT% 31.6%,INR 2.27。hsCRP 3.25mg/L。ESR 13mm/h。補(bǔ)體:C3 0.320g/L,C4 0.038g/L?？沽字贵w譜:LA 0.91,ACL 陰性PLIgG-U/ml,B2GP1 陰性RU/ml?？笴1q抗體:C1q 17.8U/ml?？购丝贵w譜(18項(xiàng)):DNA-IF (+)1:40,DNA-ELISA 757IU/ml,ANA (+)H1:640,余（-）?？箍扇苄院丝乖?ENA)抗體(4項(xiàng)+7項(xiàng)):均陰性。24h尿總蛋白定量:24hUP 6.10g/24h,U-Pro 2118.0mg/L,24hU-V 2880ml。2017年7月5日入室心電圖：竇性心律，心率68bpm，電軸左偏，前間壁（V1-V3）病理性Q波，未見(jiàn)ST-T改變。入室急查血：2017-07-05 血常規(guī): LY# 0.32109/L,RBC 2.221012/L,HGB 74g/L,PLT 175109/L。生化:ALT 12U/L,Alb 30g/L,Cr(E) 147mol/L,Urea 15.64mmol/L,Glu 8.1mmol/L,K 4.1mmol/L。凝血2:PT 29.6s,PT% 28.6%,INR 2.48,APTT 34.3s,APTT-R 1.27,D-Dimer 1.91mg/L FEU。心臟標(biāo)志物:CK 29U/L,CKMB-mass 0.5g/L,cTnI 0.024g/L,NT-proBNP 4077pg/ml。入院診斷:病歷摘要XX，男，XX歲，因“活動(dòng)后氣短、尿中泡沫增多2月”入院?；颊?017年5月無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，運(yùn)動(dòng)耐量下降，平地步行300m出現(xiàn)呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。雙下肢自下而上逐漸出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)的可凹性水腫，無(wú)眼瞼、顏面水腫。夜間可平臥。同時(shí)出現(xiàn)尿量減少（約每日1000ml）、茶色尿、尿中泡沫增多。伴多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手PIP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，VAS 3-5分，無(wú)晨僵。2017年5月初就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：HBG 81g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），尿紅細(xì)胞（3+）；肝腎功：Alb 33g/L，Cr 116191.5mol/L，Urea 7.314.35 mmol/L；ESR 42mm/h；NT-proBNP 2792pg/ml；心電圖：V1-V3病理性q波， ECHO：EF 38%，左心明顯增大。考慮陳舊性心梗，予冠心病二級(jí)預(yù)防治療及抗心衰治療后呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)。2016年6月復(fù)查血常規(guī)：HBG 63g/L；24hUP 2.7g ；C3、C4下降，免疫球蛋白3項(xiàng)正常，抗核抗體（+），核均質(zhì)型1:1000（+），抗RNP/Sm抗體（+），抗dsDNA（+），直接Coombs試驗(yàn)（+）：抗IgG、C3d抗體（+），考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。6月13日行右腎穿刺活檢，病理診斷考慮狼瘡腎炎IV-G（A/C）型。2017年6月14日、6月23日分別予甲強(qiáng)龍 0.5g qd iv3d 2次，沖擊間期及沖擊后序貫予甲強(qiáng)60mg qd，期間分別予CTX 0.8g iv治療（累積劑量1.6g）。后關(guān)節(jié)腫痛消失，6月20日復(fù)查sCr 100mol/L。6月26日自覺(jué)雙腿腫脹加重，右腿較左腿明顯，伴皮溫升高，查D-dimer 19.47mg/L FEU，下肢靜脈超聲提示右下肢深靜脈血栓形成。予低分子肝素序貫華法林抗凝治療。7月3日出院后繼續(xù)予潑尼松 60mg qd po。7月4日就診于我院門(mén)診，考慮治療效果欠佳，加用CTX 3# qd，雷公藤總苷 2# tid治療。形成現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。起病以來(lái)精神、睡眠、食欲良好，大便每日1-2次。2017年5月以來(lái)體重增長(zhǎng)30kg。否認(rèn)發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象、口眼干、口腔、外陰潰瘍等。既往史：陳舊性心梗病史，LAD支架植入術(shù)后，心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）。左心明顯增大。長(zhǎng)期大量吸煙飲酒史。入院查體：P:78次/分，BP:139/85mmHg，SpO2:97%RA，BMI 34.8kg/m2，eGFR：53.91ml/（min*1.73m2）。雙下肢重度可凹性水腫，右側(cè)明顯，右側(cè)小腿皮溫稍高，右側(cè)小腿圍47cm，左側(cè)小腿圍43cm。心肺腹查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡腎炎（IV型） 急性腎功能不全高血壓（I級(jí)，很高危）自身免疫性溶血性貧血心肌受累冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 陳舊前間壁心肌梗死 單支病變（累及LAD） LAD支架植入術(shù)后 全心增大 心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）中度貧血混合痔右下肢深靜脈血栓左腎結(jié)石醫(yī)師簽名：擬診討論一、病例特點(diǎn)1、中年男性，亞急性病程。2、臨床主要表現(xiàn)為胸悶、氣短，運(yùn)動(dòng)耐量下降，雙下肢重度壓凹性水腫，尿量減少（約每日1000ml），尿中泡沫增多、茶色尿，體重增長(zhǎng)。起病初期多關(guān)節(jié)腫痛。激素沖擊、足量激素+免疫抑制劑治療后肌酐有所下降。3、既往史：陳舊性心梗病史，LAD支架植入術(shù)后，心功能I級(jí)（Killip分級(jí)）。左心明顯增大。長(zhǎng)期大量吸煙飲酒史。4、入院查體：P:78次/分，BP:139/85mmHg，SpO2:97%RA，BMI 34.8kg/m2，eGFR：53.91ml/（min*1.73m2）。雙下肢重度可凹性水腫，右側(cè)明顯，右側(cè)小腿皮溫稍高，右側(cè)小腿圍47cm，左側(cè)小腿圍43cm。心肺腹查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。5、輔助檢查：HGB 74g/L, Alb 28g/L, sCr 143mol/L，Urea 13.12mmol/L。尿常規(guī)PRO 3.0g/L,BLD 200 Cells/l。24hUP：6.1g。C3、C4 下降?？购丝贵w（+），核均質(zhì)型1:1000（+），抗RNP/Sm抗體（+），抗dsDNA（+）?？笶NA(4+7)：（-）?？沽字贵w（-）。腎穿刺病理考慮狼瘡腎炎IV-G（A/C）型。超聲心動(dòng)圖提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心明顯增大，EF值38%。二、擬診討論患者中年男性，亞急性病程。臨床主要表現(xiàn)為1）腎臟受累：尿量減少（約每日1000ml），尿中泡沫增多、茶色尿，雙下肢水腫，近2月體重增長(zhǎng)30kg。大量蛋白尿、鏡下血尿，sCr 143mol/L。腎穿病理考慮狼瘡腎炎IV-G（A/C）型。2）關(guān)節(jié)受累：起病初期多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手PIP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。3）血液系統(tǒng)異常：貧血，直接Coombs試驗(yàn)（+）。4）免疫學(xué)異常：抗RNP/Sm抗體（+），抗dsDNA（+）。低補(bǔ)體C3、C4。ANA（+）。綜上，患者滿(mǎn)足1997年ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的5條，考慮SLE診斷明確。SLE病情判斷：1、疾病活動(dòng)度評(píng)估（SLEDAI評(píng)分）：根據(jù)2017年6月26日7月5日已有的癥狀、輔助檢查，蛋白尿（4分）、血尿（4分）、低補(bǔ)體血癥（2分）、抗dsDNA抗體升高（2分），總計(jì)12分為中度活動(dòng)，入院后可定期監(jiān)測(cè)血尿便常規(guī)、肝腎功、血沉、hsCRP、免疫球蛋白、補(bǔ)體、24h尿蛋白、免疫指標(biāo)等以評(píng)估SLE活動(dòng)度。2、SLE的慢性不可逆損傷：患者病程較短，可在今后的治療和隨訪過(guò)程中加以評(píng)