職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn).doc

.職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)前言 本標(biāo)準(zhǔn)的第5.1條為推薦性的，其余為強(qiáng)制性的。 根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法制定本標(biāo)準(zhǔn)。自本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之日起，原標(biāo)準(zhǔn)GB16379-1996與本標(biāo)準(zhǔn)不一致的，以本標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。 各種職業(yè)活動(dòng)中，短時(shí)間內(nèi)接觸較大量的化學(xué)物質(zhì)可引起中毒性肝病。為保護(hù)接觸者的身體健康，有效防治職業(yè)性急性中毒性肝病，根據(jù)近年臨床和實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)展，制定本標(biāo)準(zhǔn)。 本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是資料性附錄，附錄B、C、D、E、F、G、H是規(guī)范性附錄。 本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部提出并歸口。 本標(biāo)準(zhǔn)由上海市第六人民醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院負(fù)責(zé)起草，上海市傳染病醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市勞動(dòng)衛(wèi)生研究所、吉林省勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市第五人民醫(yī)院、大同市職業(yè)病防治所、上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院、沈陽(yáng)市勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所、湖南醫(yī)科大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)系職業(yè)病組、安徽省勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所、淮南市職業(yè)病防治所、浙江省勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所參加起草。 本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)Diagnostic Criteria of Occupational Toxic HepatopathyGBZ59-2002 職業(yè)性中毒性肝病是在職業(yè)性接觸中吸收化學(xué)毒物所引起的中毒性肝臟疾病。1 范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各種化學(xué)毒物所引起的職業(yè)性急性、慢性中毒性肝病的診斷。2 診斷原則 根據(jù)職業(yè)接觸史，確切的肝病臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)與流行病學(xué)調(diào)查，以及動(dòng)態(tài)觀察資料等，綜合分析，做好鑒別診斷，判明肝臟疾病確由所接觸的化學(xué)毒物引起，方可診斷。如同時(shí)出現(xiàn)致病毒物所引起其他系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，對(duì)病因診斷有重要參考意義。3 觀察對(duì)象 肝臟毒物作業(yè)者出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退或肝區(qū)脹痛等癥狀;肝臟腫大、質(zhì)軟或柔韌、有壓痛;初篩肝功能試驗(yàn)(見(jiàn)附錄D5.2)或復(fù)篩肝功能試驗(yàn)(見(jiàn)附錄D5.3)異常。4 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4.1 急性中毒性肝病4.1.1 急性輕度中毒性肝病 在較短期內(nèi)吸收較高濃度肝臟毒物后，出現(xiàn)下列表現(xiàn)之二者，可診斷為急性輕度中毒性肝病: a)有乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛等癥狀; b)肝臟腫大、質(zhì)軟、壓痛，可伴有輕度黃疸; c)急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗(yàn)異常。4.1.2 急性中度中毒性肝病 出現(xiàn)明顯乏力、精神萎靡、厭食、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等，肝臟腫大，壓痛明顯，急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗(yàn)異常，并伴有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為急性中度中毒性肝病: a)中度黃疸; b)脾臟腫大; c)病程在四周以上。4.1.3 急性重度中毒性肝病 在上述臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列情況之一者，可診斷為急性重度中毒性肝病: a)肝性腦病; b)明顯黃疸; c)出現(xiàn)腹水; d)肝腎綜合征; e)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)在正常值的一倍以上，伴有出血傾向者。4.2 慢性中毒性肝病4.2.1 慢性輕度中毒性肝病 出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區(qū)疼痛等癥狀;肝臟腫大、質(zhì)軟或柔韌、有壓痛，慢性中毒性肝病初篩肝功能試驗(yàn)或復(fù)篩肝功能試驗(yàn)異常。4.2.2 慢性中度中毒性肝病 具有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為慢性中度中毒性肝病: a)上述癥狀較嚴(yán)重，肝臟有逐漸緩慢性腫大或質(zhì)地變硬趨向，伴有明顯壓痛; b)乏力及胃腸道癥狀較明顯，血清轉(zhuǎn)氨酶活性、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶或-球蛋白籌反復(fù)異?；虺掷m(xù)升高; c)具有慢性輕度中毒性肝病的臨床表現(xiàn)，伴有脾臟腫大。4.2.3 慢性重度中毒性肝病 在慢性中度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為慢性重度中毒性肝病; a)肝硬化; b)伴有較明顯的腎臟損害; c)血清白蛋白持續(xù)降低。5 處理原則5.1 治療原則5.1.1 急性中毒性肝病 a)病因治療 及早進(jìn)行病因治療，如應(yīng)用絡(luò)合劑、特效解毒劑或血液凈化療法等。 b)對(duì)癥及支持治療 臥床休息，給予富含維生素、易消化的清淡飲食;靜注或靜滴葡萄糖、維生素C等;適當(dāng)選用治療急性肝臟疾病的中西藥物;針對(duì)全身及其他系統(tǒng)損害情況，予以其他合理的治療。 c)急性重度中毒性肝病 重點(diǎn)是針對(duì)肝臟損害進(jìn)行治療，防治其并發(fā)癥，采取相應(yīng)的積極措施，阻斷肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，爭(zhēng)取早日恢復(fù);可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整劑量及療程，嚴(yán)密觀察，預(yù)防各種副作用，特別注意上消化道出血;其他治療可參照暴發(fā)性肝衰竭的搶救治療方案進(jìn)行。5.1.2 慢性中毒性肝病 a)診斷一且明確，應(yīng)予休息，盡可能住院治療。 b)根據(jù)病情制訂治療方案，早期以休息為主，病情好轉(zhuǎn)后，可適當(dāng)活動(dòng)，逐漸恢復(fù)正常生活規(guī)律;宜選擇易于消化的飲食，保證必需營(yíng)養(yǎng);禁止飲酒，禁用可引起肝臟損害的藥物。 c)對(duì)癥及支持治療十分重要，適當(dāng)中、西藥物治療，避免濫用。 d)對(duì)致病毒物有特效藥物治療指征者，可按病情有計(jì)劃地應(yīng)用。5.2 其他處理5.2.1 急性輕度中毒性肝病治愈后，一般應(yīng)暫時(shí)調(diào)離原工作;急性中度中毒性肝病治愈后，一般不應(yīng)從事肝臟毒物作業(yè);急性重度中毒性肝病治愈后，不宜再?gòu)氖露疚镒鳂I(yè)。5.2.2 急性期后仍有明顯癥狀或肝功能試驗(yàn)未恢復(fù)者，可根據(jù)病情，予以休息及治療，并做好隨訪(fǎng)工作。5.2.3 慢性中毒性肝病觀察對(duì)象每2-3月復(fù)查一次，必要時(shí)可做復(fù)篩肝功能試驗(yàn)或其他檢查，應(yīng)盡早明確診斷。在觀察期可給予必要的處理。5.2.4 慢性輕度中毒性肝病治愈后，一般應(yīng)調(diào)離肝臟毒物作業(yè)。5.2.5 慢性中度中毒性肝病治愈后，一般應(yīng)調(diào)離有毒有害作業(yè)。5.2.6 慢性重度中毒性肝病，應(yīng)予較長(zhǎng)期的休息，經(jīng)治療和休息，如病情明顯好轉(zhuǎn)，健康狀況允許，可適當(dāng)參加不接觸有害因素的輕工作。6 正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明 見(jiàn)附錄A(資料性附錄)，附錄B、C、D、E、F、H(規(guī)范性附錄)附錄A(資料性附錄)正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明A.1 本標(biāo)準(zhǔn)適用于化學(xué)毒物引起的職業(yè)性急性、慢性中毒性肝病。A.2 職業(yè)性急性中毒性肝病，可在以其他系統(tǒng)或器官為主要靶器官的申毒病例中發(fā)生，也可在病程中延遲發(fā)病，應(yīng)引起注意。職業(yè)性慢性中毒性肝病起病隱襲，病程緩慢。有計(jì)劃的動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)明確診斷有重要意義，故列為觀察對(duì)象，但觀察對(duì)象不屬于中毒診斷級(jí)別，應(yīng)予明確。A.3 急性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)中，輕度黃疸指血清膽紅素在正常以上，但低于51.3mol/L(3mg/dL)，中度黃疸指血清總膽紅素在51.385.5mo1/L(35mg/dL)之間，明顯黃疸指血清總膽紅素在85.5mo1/L以上者。A.4 鑒于病毒性肝炎在我國(guó)某些地區(qū)患病率較高，放將與病毒性肝炎鑒別診斷要點(diǎn)，列入附錄已 此外應(yīng)考慮兩種病因交叉作用的可能性，臨床上應(yīng)全面分析，得出結(jié)論，不要單憑乙肝血清學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性，即排除中毒性肝病的可能。A.5 在臨床工作中，將職業(yè)性急性中毒性肝病誤診為急性病毒性肝炎頗為多見(jiàn)，應(yīng)引起注意。A.6 應(yīng)用A型或B型超聲波檢查肝臟，主要是測(cè)定肝臟大小，但檢查規(guī)范及對(duì)檢查結(jié)果的臨床評(píng)價(jià)等，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，有待進(jìn)一步探討。故本標(biāo)準(zhǔn)中暫未列為診斷指標(biāo)。由于超聲波檢查和臨床檢查可互補(bǔ)不足，動(dòng)態(tài)觀察更有意義，故在臨床工作中可參考應(yīng)用。A.7 肝臟穿刺活性組織檢查是明確肝臟病變最直接的方法，在超聲檢查指引下，進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺活體組織檢查，是安全可靠的，但在一般情況下，難為職業(yè)中毒病員接受，且中毒性肝病病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚待研制，故未列入本標(biāo)準(zhǔn)中。臨床上如確有需要時(shí)，可根據(jù)具體情況，進(jìn)行此項(xiàng)檢查。A.8 由于目前對(duì)肝臟損害的客觀檢查指標(biāo)不夠敏感，因此制訂治愈標(biāo)準(zhǔn)尚不成熟。為了勞動(dòng)能力鑒定需要，擬訂臨床治愈的參考標(biāo)準(zhǔn)，以供參考。 職業(yè)性急性中毒性肝病病程超過(guò)半年以上，可按慢性中毒性肝病處理。A.8.1 職業(yè)性急性中毒性肝病臨床治愈標(biāo)準(zhǔn): a)主要癥狀消失或基本消失; b)腫大的肝臟恢復(fù)正?；蚧乜s，質(zhì)地變軟; c)肝區(qū)無(wú)明顯壓痛或叩痛; d)肝功能試驗(yàn)恢復(fù)正常; e)毒物引起其他系統(tǒng)損害基本恢復(fù)。A.8.2 職業(yè)性慢性中毒性肝病臨床基本治愈標(biāo)準(zhǔn): a)主要癥狀消失或基本消失; b)肝臟腫大回縮或穩(wěn)定不變，質(zhì)地?zé)o明顯變化，無(wú)明顯壓痛或叩痛; c)肝功能試驗(yàn)恢復(fù)正常; d)全身狀況健康好轉(zhuǎn); e)以上各項(xiàng)情況保持穩(wěn)定在一年以上。A.9 本病的致病毒物如已制定中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，則疾病診斷、分級(jí)應(yīng)以該品種的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，其中肝臟損害的診斷、分級(jí)，可參考本標(biāo)準(zhǔn)。附錄B(規(guī)范性附錄)肝臟毒物的定義和范圍B.1 肝臟毒物定義 以肝臟為主要靶器官或主要靶器官之一的各種化學(xué)毒物稱(chēng)肝臟毒物。B.2 常見(jiàn)品種 根據(jù)國(guó)內(nèi)資料，常見(jiàn)的肝臟毒物有:B.2.1 金屬、類(lèi)金屬及其化合物 黃磷、磷化氫、二氧化二砷、砷化氫、鉈、鉛、銻、十硼烷等。B.2.2 鹵烴類(lèi) 四氯化碳、三氯甲烷、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯聯(lián)苯等。B.2.3 芳香族氨基及硝基化合物 苯胺、甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺(氨基苯甲醚)、乙氧基苯胺(氨基苯乙醚)、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、2，4，6一三硝基甲硝胺(特屈兒)等。B.2.4 其他 乙醇、氯乙醇、五氯酚、肼、1，1一二甲基肼、二甲基甲酚胺、有機(jī)磷農(nóng)藥、有機(jī)氯農(nóng)藥等。B.2.5 隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展，以上品種將不斷補(bǔ)充。B.3 肝臟毒物毒性 各種肝臟毒物的毒性大小與中毒性肝病的嚴(yán)重程度受到接觸劑量、方式、有無(wú)聯(lián)合作用以及各種個(gè)體因素差異的影響而有不同，在診斷中應(yīng)以整體現(xiàn)的觀點(diǎn)全面考慮。附錄C(規(guī)范性附錄)診斷及鑒別診斷要點(diǎn)C.1 診斷要點(diǎn)C.1.1 急性中毒性肝病診斷要點(diǎn) a)根據(jù)職業(yè)接觸史、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、流行病學(xué)史及生物監(jiān)測(cè)等，獲得病因?qū)W資料; b)綜合分析癥狀、體征、肝功能試驗(yàn)，以及其他必要的檢查等，獲得急性肝臟疾病的依據(jù); c)探討肝臟疾病是否由毒物所致:接觸毒物時(shí)間和發(fā)病情況、毒物的作用性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，可能吸收的劑量和嚴(yán)重程度等三方面是否相符。如基本相符合并做好鑒別診斷，診斷可初步明確;如有不符之處，可根據(jù)具體情況，進(jìn)一步檢查及做好嚴(yán)密觀察，以期明確診斷。C.l.2 慢性中毒性肝病診斷要點(diǎn) 本病起病隱襲，進(jìn)展較緩慢，尚缺乏敏感、特異的診斷指標(biāo)，單憑一次臨床檢查，常難以得出診斷結(jié)論，因此對(duì)肝臟毒物作業(yè)者，必須進(jìn)行健康監(jiān)護(hù)，以取得在接觸毒物后，各種臨床表現(xiàn)逐年變化的情況，提供較完整、全面的資料，是明確診斷的主要依據(jù)。 診斷的主要思維是: a)根據(jù)癥狀、體征、肝功能試驗(yàn)及其他檢查等動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果，以確定肝臟病變; b)結(jié)合職業(yè)接觸的全部資料，綜合分析，判斷肝臟病變和毒物接觸的關(guān)系，并做好鑒別診斷，以得出病因?qū)W診斷。C.2 鑒別診斷要點(diǎn)C.2.1 與病毒性肝炎鑒別診斷要點(diǎn) 病毒性肝炎分甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎(原稱(chēng)輸血后非甲非乙型肝炎)、丁型肝炎及戊型肝炎(原稱(chēng)流行性或腸道傳播性非甲非乙型肝炎)。 病毒性肝炎要根據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，并參考全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)中華傳染病雜志1991年第一期)做出診斷。血清學(xué)標(biāo)志是主要的診斷指標(biāo)之一，但不應(yīng)單憑此項(xiàng)標(biāo)志來(lái)判定診斷。 表C.1 病毒性肝炎常用血清學(xué)標(biāo)志的臨床和流行病學(xué)意義 肝炎類(lèi)型 血清學(xué)標(biāo)志(5種) 消長(zhǎng)時(shí)間 臨床和流行病學(xué)意義 甲型（HA） 抗HAV-IgM 甲型肝炎早期出現(xiàn)，34個(gè)月內(nèi)可測(cè)到急性期或恢復(fù)期 抗HAV-IgG 較抗HAV-IgM出現(xiàn)遲，持續(xù)數(shù)年甚至 急性肝炎恢復(fù)期，或以往患甲型肝炎 數(shù)十年 表示有免疫力 乙型（HB） HBsAg 潛伏期末、發(fā)病前一周可檢出,發(fā)病時(shí) 急性潛伏期,急性期、慢性期 達(dá)高峰，80%急性肝炎患者病后13 和攜帶者的重要標(biāo)志。表示 個(gè)月內(nèi)消失，如6個(gè)月內(nèi)仍未轉(zhuǎn)陰，提示 有HBV感染存在 有慢性化可能 抗HBs 急性肝炎恢復(fù)后期出現(xiàn)，亞臨床感染和 對(duì)HBV具有中和作用的保護(hù)性抗體 接種乙肝病毒疫苗后也出現(xiàn),HbsAg攜帶 表示有免疫力 狀態(tài)消失時(shí)也會(huì)出現(xiàn) HbcAg 循環(huán)血清中加去垢劑方可檢出 通常表示病毒復(fù)制，病人血液和體液 有傳染性。一般不檢測(cè)此標(biāo)志 抗HBc-IgM 在急性期、恢復(fù)期出現(xiàn),36個(gè)月后可 新近感染和病毒復(fù)制的標(biāo)志 下降或消失,慢性期如陽(yáng)性往往提示有 持續(xù)陽(yáng)性表示病情活動(dòng)遷延 活動(dòng)性 抗HBc-IgG 急性感染后12月出現(xiàn),持續(xù)數(shù)年或十 表示有過(guò)乙肝病毒感染 年以上,亞臨床感染后也出現(xiàn) HBeAg 急性期絕大部分陽(yáng)性,消失早于HbsAg 是HBV核心的可溶性成分,病毒復(fù)制時(shí) 如持續(xù)3個(gè)月以上，可能發(fā)展為慢性 產(chǎn)生,急性患者呈一過(guò)性陽(yáng)性,慢性患 者中是HBV復(fù)制和病人有傳染性的重 要標(biāo)志 抗Hbe 急性肝炎恢復(fù)期36個(gè)月左右出現(xiàn) 急性肝炎恢復(fù)期，部分慢性肝炎HBsAg 并可持續(xù)數(shù)年以上，慢性肝炎病毒 陽(yáng)性者,表示病毒復(fù)制不活躍,傳染性低 復(fù)制時(shí)呈陽(yáng)性 HBsAg陰性者,提示過(guò)去有過(guò)HBV感染 丙型(HC) 抗HCV 在發(fā)病后26個(gè)月出現(xiàn)，慢性期持續(xù) 急性肝炎后期和慢性肝炎時(shí)陽(yáng)性 陽(yáng)性 丁型(HD) HDAg 急、慢性感染時(shí)出現(xiàn) 急性期呈一過(guò)性陽(yáng)性，慢性感染持續(xù)出 現(xiàn)，均伴HBsAg和HBc陽(yáng)性 抗HD-IgM 急、慢性感染時(shí)出現(xiàn) 均伴HBsAg和HBc陽(yáng)性 抗HD-IgG 急、慢性感染和感染已恢復(fù)時(shí)出現(xiàn) 如同時(shí)出現(xiàn)抗HBs和抗HBc-IgG陽(yáng)性 提示肝炎已控制 戊型(HE) 抗HE-IgM 急性期出現(xiàn)，恢復(fù)期下降 診斷急性戊型肝炎 抗HE-IgG 滴度較低，不易測(cè)到 表C.2 臨床上血清中乙肝病毒陽(yáng)性標(biāo)志組成的常見(jiàn)模式及其臨床和流行病學(xué)意義HbsAg 抗HBs 抗HBc-IgM 抗HBc-IgG HBeAg 抗HBe 臨床、流行病學(xué)意義 + - + + + - 急性期，活動(dòng)期，傳染性強(qiáng) - + - - - - 急性恢復(fù)期后，亞臨床感染 疫苗接種后持續(xù)陽(yáng)性 - + - + - +- 急性恢復(fù)期，過(guò)去感染， 亞臨床感染后，無(wú)傳染性 + - - + - + 慢性病毒感染，無(wú)或很少活動(dòng) 性病毒復(fù)制，一般傳染性較弱 - - - + - + 可能在恢復(fù)期，或仍有低度感 染,HBsAg極低滴度，未測(cè)出 + - - - - - 急性潛伏期，急性期和攜帶者 需隨訪(fǎng) - - + - - - 結(jié)合臨床可診斷為急性乙肝, 特別在臨床上往往有較重或 重癥肝炎 說(shuō)明：?jiǎn)雾?xiàng)抗HBc陽(yáng)性，臨床上可能：（1）過(guò)去感染，已恢復(fù)，抗HBc滴度低（或方法不靈敏），因而未測(cè)出;(2)仍有HBV感染HBsAg滴度低，未能測(cè)出;(3)假陽(yáng)性。 原有隱性乙肝感染或乙肝病毒攜帶者，在接觸肝臟毒物后出現(xiàn)肝病表現(xiàn)及肝功能試驗(yàn)異常者，或原患職業(yè)性中毒性肝病基本穩(wěn)定后，又新發(fā)或合并病毒性肝炎者，診斷及鑒別診斷主要根據(jù)病毒性肝炎接觸史與臨床表現(xiàn)，結(jié)合職業(yè)接觸史、毒物品種、劑量、效應(yīng)關(guān)系等，參考血清學(xué)標(biāo)志，綜合分析，以得出診斷。C.2.2 與藥物性肝病鑒別診斷要點(diǎn) 急性藥物性肝病中的肝細(xì)胞型和混合型、慢性藥物性肝病中的慢性活動(dòng)性肝炎型的臨床表現(xiàn)，都和急、慢性中毒性肝病相似。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以及用藥史對(duì)診斷尤為重要。鑒別診斷要點(diǎn)是: a)用藥史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)去、目前用藥情況，并了解何種藥物可引起哪一類(lèi)型的藥物性肝病，并分析用藥品種及劑量、時(shí)間和出現(xiàn)肝臟損害的時(shí)間關(guān)系等; b)可伴有變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)，如皮疹、嗜酸性類(lèi)細(xì)胞增多等，或有致病藥物的其他副作用; c)對(duì)過(guò)敏性的藥物性肝病，淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)或巨噬細(xì)胞(或白細(xì)胞)移動(dòng)抑制試驗(yàn)陽(yáng)性，但皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率很低，可供參考; d)停藥觀察如能迅速好轉(zhuǎn)，有利于本病的診斷。如再次給藥而肝病復(fù)發(fā)，診斷可確立。但再次給藥試驗(yàn)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至致命，不宜輕易采用; e)肝臟活檢。C.2.3 其他 應(yīng)和酒精性肝病、其他病因引起的脂肪肝、肝硬化、特發(fā)性自身免疫性慢性活動(dòng)性肝炎、代謝性肝病以及膽道疾病相鑒別。鑒別要點(diǎn)可參考有關(guān)資料，不再另列。C.3 肝性腦病臨床分級(jí) 四度劃分法: 度 患者可出現(xiàn)情緒異常，如欣快、多語(yǔ)、抑郁、淡漠等。 度 可出現(xiàn)性格及行為異常、嗜睡、定向力障礙、意識(shí)模糊，有時(shí)可呈木僵狀態(tài)，撲翼樣震顫陽(yáng)性，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣陽(yáng)性。 度 躁狂、昏睡、進(jìn)而昏迷，對(duì)刺激尚有反應(yīng)。 度 進(jìn)入深昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，腱反射消失。C.4 對(duì)肝臟毒物作業(yè)者應(yīng)進(jìn)行健康監(jiān)護(hù)，是診斷職業(yè)性慢性中毒性肝病的主要資料，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。附錄D(規(guī)范性附錄)肝功能試驗(yàn)的臨床應(yīng)用D.1 肝臟是體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，生理功能比較復(fù)雜。具有消化、代謝、解毒、排泄、儲(chǔ)存等功能，并參與血液凝固和免疫等反應(yīng)。各種肝功能試驗(yàn)都是針對(duì)某一種功能設(shè)計(jì)出來(lái)的，不存在一種試驗(yàn)?zāi)軌蚍从橙扛喂δ艿那闆r，故要合理選擇。D.2 肝臟的儲(chǔ)備能力和再生能力都很強(qiáng)，在肝臟損害較輕或慢性肝病病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，肝功能試驗(yàn)可正常。故肝功能試驗(yàn)正常時(shí)，不能排除肝病。相反，肝功能試驗(yàn)異常時(shí)，不-定都是肝病。D.3 肝功能試驗(yàn)的目的是: a)肝病的篩選試驗(yàn)，即肝病是否存在; b)肝病的鑒別診斷; c)肝病嚴(yán)重程度的判定; d)治療效果的評(píng)定; e)肝病的隨訪(fǎng)及預(yù)后的估計(jì)。D.4 臨床醫(yī)師必需熟悉肝功能試驗(yàn)的原理、臨床意義及評(píng)價(jià)等，以便正確選擇項(xiàng)目，合理應(yīng)用。 目前對(duì)中毒性肝病的診斷，尚缺乏理想的、即具有特異性、敏感性較高的肝功能試驗(yàn)，故診斷必須強(qiáng)調(diào)全面分析。肝功能試驗(yàn)是重要的，但不是唯一的診斷指標(biāo)。D.5 根據(jù)本病診斷的需要，結(jié)合我國(guó)目前實(shí)際情況，在本標(biāo)準(zhǔn)中所列的肝功能試驗(yàn)，分述如下:D.5.1 急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗(yàn):指血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT即GPT)、血清膽紅素定量試驗(yàn)或黃疸指數(shù);必要時(shí)可選擇血清膽汁酸測(cè)定、血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST即GOT)、血清前白蛋白(PA)或血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(-GT)等。D.5.2 慢性中毒性肝病初篩肝功能試驗(yàn):肝臟毒物作業(yè)者定期檢查時(shí)，以ALT、血清膽汁酸測(cè)定為初篩指標(biāo);亦可根據(jù)具體毒物的特點(diǎn)，選擇合適的肝功能試驗(yàn)，作為初篩指標(biāo)。D.5.3 慢性中毒性肝病復(fù)篩肝功能試驗(yàn):指血清蛋白電泳、總蛋白及白球蛋白、AST、-GT、轉(zhuǎn)鐵蛋白、三酸甘油酯或單胺氧化酶(MAO)測(cè)定等，可根據(jù)臨床具體情況選用。 靜脈色氨酸耐量試驗(yàn)(ITTT)、吲哚氰綠滯留試驗(yàn)(ICG)，是敏感性和特異性都較好的肝功能試驗(yàn)，有條件可作為復(fù)篩指標(biāo)，以提高診斷質(zhì)量。D.6 其他肝功能試驗(yàn) 如血清乳酸脫氨酶(LDH)及其同功酶(LDH5)、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)鳥(niǎo)氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(OCT)、谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(GST)、堿性磷酸酶(AKP)、腺甘脫氨酶(ADA)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)測(cè)定等，用于中毒性肝病的診斷或篩選，都有報(bào)道。但由于一些項(xiàng)目尚未普及或特異性較差，故在本標(biāo)準(zhǔn)中，暫未列入。可在臨床上根據(jù)具體情況，選擇上述項(xiàng)目，作為診斷參考。D.7 關(guān)于呼吸試驗(yàn) 14C和l3C標(biāo)記物呼吸試驗(yàn)是較新的肝功能試驗(yàn)。這些試驗(yàn)有敏感性較強(qiáng)，可反復(fù)測(cè)定等優(yōu)點(diǎn)，已用于臨床作為肝病診斷的篩選試驗(yàn)，此項(xiàng)試驗(yàn)為職業(yè)性中毒性肝病提供了一新的診斷指標(biāo)，可在實(shí)踐中積累更多資料，建議有條件單位可進(jìn)一步研究。D.8 關(guān)于測(cè)驗(yàn)方法 同一肝功能試驗(yàn)，測(cè)驗(yàn)方法不盡一致，正常值也有差異。本標(biāo)準(zhǔn)中除對(duì)附錄D上所列項(xiàng)目外，其他肝功能試驗(yàn)方法不作統(tǒng)一規(guī)定。各單位可根據(jù)具體條件選擇合適方法及其正常值作為標(biāo)準(zhǔn)。D.9 能反映肝臟早期損害的敏感肝功能試驗(yàn)，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)課題之一，在臨床工作中，要掌握進(jìn)展信息，創(chuàng)造條件，并在實(shí)踐中應(yīng)用及積累經(jīng)驗(yàn)，以不斷提高診斷本病的質(zhì)量。附錄E(規(guī)范性附錄)血中吲哚氰綠(IGG)滯留率測(cè)定法E.1 原理 靜脈注射吲哚氰綠l5min后采血，分離血清或血漿，測(cè)定吲哚氰綠濃度，求出平均滯留率(R)。 各種肝病時(shí)，由于肝臟攝取和排泄機(jī)能的異常，吲哚氰綠滯留率高于正常值。E.2 儀器 紫外可見(jiàn)分光光度計(jì)。E.3 試劑 吲哚氰綠注射液。E.4 操作步驟E.4.1 吲哚氰綠以注射用蒸餾水稀釋成5mg/ml。E.4.2 吲哚氰綠注射劑量為0.5mg/kg體重。E.4.3 在病人肘部常規(guī)消毒后，先抽取靜脈血5ml(或用肝素抗凝)作為空白對(duì)照管，而后在30s內(nèi)注入吲哚氰綠，并開(kāi)始計(jì)時(shí)。E.4.4 15min時(shí)在病人另一肘部抽取靜脈血5ml(或用肝素抗凝)，作為待測(cè)血清(或血漿)。E.4.5 抽取的靜脈血分離出血清或血漿。E.4.6 取1ml待測(cè)血清(或血漿)，加入2ml0.9%氯化鈉混勻，在805nm波長(zhǎng)下，以空白管(1ml注射吲哚氰綠前的血清或血漿,加2ml0.9%氯化鈉混勻)校正光密度至0點(diǎn)，讀取測(cè)定管光密度讀數(shù)，查閱標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，求得l5min時(shí)血清(或血漿)吲哚氰綠的含量，按式(D1)計(jì)算出平均滯留率(R): .(D.1) 注：假設(shè)注射0時(shí)的血清（或血漿）吲哚氰綠濃度為1mg/dlE.5 標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)的繪制 吲哚氰綠25mg,加蒸餾水稀釋至250ml，成為吲哚氰綠標(biāo)準(zhǔn)貯存液。按表E1配制標(biāo)準(zhǔn)液濃度： 表E.1試管號(hào) 1 2 3 4 5 吲哚氰綠標(biāo)準(zhǔn)貯存液,ml 1 2 3 4 5 正常人血清(漿),ml 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 蒸餾水,ml 98.5 97.5 96.4 94.5 89.5 最終吲哚氰綠濃度,mg/dl 0.1 0.2 0.3 0.5 1.0 取標(biāo)準(zhǔn)液1ml，加1ml0.9%氯化鈉，再加入1ml正常人血清(或血漿)混勻，在805nm波長(zhǎng)下，用分光光度計(jì)測(cè)定，比色皿1cm，以空白管(1ml正常人血清或血漿加入1mlO.9%氯化鈉，再加入1ml蒸餾水混勻)校正密度至0點(diǎn)，讀取各標(biāo)準(zhǔn)液光密度讀數(shù)，以光密度讀數(shù)為縱坐標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)濃度為橫坐標(biāo)，繪成標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)。E.6 正常參考值 l5min后平均滯留率10%以下。附錄F(規(guī)范性附錄)靜脈色氨酸耐量試驗(yàn)F.1 原理 空腹抽血并在靜脈注射色氨酸45min后，測(cè)定游離色氨酸和總色氨酸含量。F.2 儀器F.2.1 熒光分光光度計(jì)。F.2.2 手提式高壓消毒鍋。F.2.3 超濾器(直徑25mm針筒式)。F.2.4 超濾膜(型號(hào)CA-50、分子量截留值5萬(wàn))。F.3 試劑F.3.1 1%靜脈注射用色氨酸。F.3.2 0.6mol/L三氯乙酸(TCA)。F.3.3 2%甲醛。F.3.4 6mmol/L 三氯化鐵(FeCl3)0.6mol/L TCA液。稱(chēng)取FeCl3(MW=277.032)162mg溶于lOOml 0.6mol/L TCA溶液中。F.3.5 色氨酸標(biāo)準(zhǔn)液 a)1mmol/L貯存液; b)0.1mmol/L色氨酸標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用液。F.4 操作方法F.4.1 空腹l2h，靜脈抽血3m1，按體重4mg/kg注射色氨酸，45min后換臂抽血3m1，測(cè)定兩次血清的色氨酸含量。F.4.2 制備超濾液(測(cè)游離色氨酸用):在超濾器裝入已處理過(guò)的超濾膜，注意正面向上，旋緊濾器，加入血清0.5ml，將濾器安裝在口徑大小相宜的塑料管上，放入離心機(jī)3500-400Or/min離心2Omin，取得超濾液。F.4.3 血清上清液制備(總色氨酸用):取血清加等量0.6mol/LTCA混合沉淀蛋白，離心后取上清液用。F.4.4 熒光物質(zhì)生成:取10ml刻度試管4個(gè)，按下標(biāo)明加液:1234UA(總色)UB(游色)S(標(biāo)準(zhǔn))B(空白)血清上液0.1ml超濾液0.1ml標(biāo)準(zhǔn)液0.1ml蒸餾水0.1ml0.6mol/L TCA2.5ml2.5ml2.5ml2.5ml2%甲醛0.2ml0.2ml0.2ml0.2ml6mmol/L FeCL30.1ml0.1ml0.1ml0.1ml0.6mmol/L TCA以上各管加蓋細(xì)菌培養(yǎng)基用塑料試管塞，在高壓消毒鍋以高壓加熱2Omin，生成熒光物質(zhì)。加熱完畢冷卻，補(bǔ)足蒸餾水至刻度4ml，在熒光分光光度計(jì)以發(fā)射光波448nm、激發(fā)光波302nm測(cè)定色氨酸含量。F.5 計(jì)算 .E.1 .E.1F.6 正常參考值 游離色氨酸 37mol/L 總色氨酸 3085mol/L附錄G(規(guī)范性附錄)職業(yè)性急性重度中毒性肝病的搶救和監(jiān)護(hù)G.1 治療原則 職業(yè)性急性重度中毒性肝病較為少見(jiàn)，但一旦發(fā)生，預(yù)后險(xiǎn)惡，故早期診斷、早期治療至為重要。 治療原則是清除體內(nèi)的致病毒物及其代謝產(chǎn)物，拮抗其毒作用，防止肝細(xì)胞進(jìn)一步受損害;采取綜合治療，以改善全身狀況;恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，預(yù)防并發(fā)癥。G.2 監(jiān)護(hù)目的 監(jiān)護(hù)目的是為了及時(shí)掌握情況，全面判斷病情，可作為研究治療方案的主要根據(jù)。G.3 監(jiān)護(hù)項(xiàng)目G.3.1 體溫、脈搏、呼吸、意識(shí)形態(tài)、瞳孔大小，每2-4h檢查一次。G.3.2 嚴(yán)密觀察病情變化，如黃疸程度、出血傾向、有無(wú)肝臭及撲翼樣震顫、腹部脹氣、腹水、肝臟、脾臟變化等。G.3.3 如意識(shí)障礙有進(jìn)展傾向，則重點(diǎn)注意有無(wú)定向力障礙、視錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、迫害妄想、對(duì)言語(yǔ)及疼痛刺激的反應(yīng)性、以及前庭眼球反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射的變化等。C.3.4 每日有選擇性的檢查下列項(xiàng)目: 血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、血清膽紅素、ALT、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)等。如血小板數(shù)減少，加測(cè)纖維蛋白原和血漿色精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P)等。G.3.5 其他血液生化檢查、眼底檢查以及B型超聲波檢查等，可根據(jù)病情，有計(jì)劃、有目的選擇項(xiàng)目及定期觀察。G.3.6 定期測(cè)定血、尿中毒物或其代謝產(chǎn)物的濃度，以及其他實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。G.4 搶救措施G.4.1 病因治療如應(yīng)用特效解毒劑、絡(luò)合劑等，必要時(shí)可用血液凈化療法。G.4.2 飲食宜用易消化的低蛋白、低脂飲食，含豐富維生素，并維持熱量供應(yīng)，靜脈滴注10%葡萄糖、維生素C等、每1000ml葡萄糖溶液中可加入正規(guī)胰島素12U、氯化鉀1g，注意維持水和酸堿平衡。G.4.3 腎上腺皮質(zhì)激素一一般主張?jiān)缙趹?yīng)用。常用地塞米松20-40mg/d每天上午7-8時(shí)之間一次或分次口服，用藥后觀察療效及反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整。在本藥療程中，要特別注意預(yù)防上消化道出血。C.4.4 降低血氨，保持大便通暢，必要時(shí)清潔灌腸;選用口服乳果糖、新霉素、甲硝噠唑(滅滴靈)或氨干青霉素等，以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，使細(xì)菌分解蛋白減少，從而減少氨的產(chǎn)生。G.4.5 給予新鮮血漿或人血白蛋白，補(bǔ)充凝血因子等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。為促進(jìn)肝細(xì)胞