心理門(mén)診 診療技術(shù)規(guī)范.doc

.心理科診療技術(shù)規(guī)范抑郁障礙 【病史采集】 1.發(fā)病年齡 應(yīng)注意患者的發(fā)病年齡，一般說(shuō)來(lái)，抑郁障礙的發(fā)病具有一定的年齡特點(diǎn)。 2.心理社會(huì)因素 注意發(fā)病前有無(wú)心理社會(huì)因素，尤其是一些創(chuàng)傷性生活事件，如親人亡故、婚姻變故、職業(yè)變動(dòng)等。 3.軀體疾病 抑郁癥在患軀體病的人群中相當(dāng)常見(jiàn)。需要注意的是，臨床醫(yī)生在評(píng)定患者時(shí)應(yīng)注意發(fā)病前的心理社會(huì)因素及,或軀體因素與臨床癥狀之間的關(guān)系，并在制定治療康復(fù)計(jì)劃時(shí)有所考慮。 4.既往發(fā)作的臨床表現(xiàn) 應(yīng)了解患者以往是否具有類(lèi)似的發(fā)作，一些患者以往可能具有類(lèi)似的發(fā)作。同時(shí)要注意以往發(fā)作的臨床特點(diǎn)、發(fā)病年齡、有無(wú)誘因等。尤其應(yīng)注意以往有無(wú)輕躁狂或躁狂發(fā)作，如有輕躁狂或躁狂發(fā)作，則應(yīng)診斷為雙相障礙。此外，醫(yī)生應(yīng)同時(shí)詢問(wèn)以往發(fā)作過(guò)程中有無(wú)自殺觀念及自殺企圖，以作為本次診斷評(píng)估及制定治療方案的參考。 5.發(fā)作的頻度 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)并記錄以往發(fā)作的頻度，通常說(shuō)來(lái)，發(fā)作的次數(shù)越多、程度越嚴(yán)重，往往預(yù)示著患者的預(yù)后較差。 6.既往治療方法及療效 如果以往曾經(jīng)有過(guò)類(lèi)似發(fā)作，還需要了解以往采用何種治療方法、藥物的劑量、起效的時(shí)間、療程、主要不良反應(yīng)等。同時(shí)要了解間歇期的社會(huì)功能是否恢復(fù)到病前水平。 7.過(guò)去史及個(gè)人史 了解患者的過(guò)去(既往)史及個(gè)人史，尤其注意有無(wú)軀體疾病以及治療軀體疾病的藥物，要注意患者有無(wú)酗酒或?yàn)E用藥物的情況及患者的人格特點(diǎn)。 8.家族史 一些患者可能具有抑郁障礙的家族史，也有些患者家族中有人患有其他精神障礙或有自殺企圖或自殺死亡者，應(yīng)對(duì)此作詳細(xì)了解和記錄，并畫(huà)出家系圖。此外，研究發(fā)現(xiàn)，如果家族中有雙相障礙的家族史，那么，患者最終將出現(xiàn)躁狂發(fā)作的可能性就會(huì)增加，而對(duì)這樣的患者，最好采用心境穩(wěn)定劑等進(jìn)行治療。 【臨床表現(xiàn)】 抑郁障礙的典型癥狀包括情緒低落、思維緩慢和意志行為降低，習(xí)慣稱(chēng)“三低”癥狀，其中以情緒低落最為重要。典型癥狀可見(jiàn)早晚有所變動(dòng)，具有晨重夕輕的變化。在精神檢查時(shí)應(yīng)注意如下一些表現(xiàn): 1.情緒 情緒低落是抑郁障礙的核心癥狀。患者感覺(jué)心情壓抑、“提不起精神”，覺(jué)得自己簡(jiǎn)直如同“烏云籠罩”，常哭泣，無(wú)愉快感。 在情緒低落的背景上，患者的自我評(píng)價(jià)往往降低，可以產(chǎn)生無(wú)用、無(wú)助、失望或絕望感。部分患者有深深的內(nèi)疚甚至罪惡感?；颊呖梢愿械缴顩](méi)有意義，覺(jué)得人生沒(méi)有意義，甚至生不如死?；颊呷菀桩a(chǎn)生自殺觀念、自殺企圖或自殺身亡。對(duì)此應(yīng)高度警惕。 2.興趣 絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)興趣減退及愉快感缺乏，即使對(duì)以前非常感興趣的活動(dòng)也難以提起興趣。因此，患者常常放棄原來(lái)喜歡的一些活動(dòng)(如體育活動(dòng)、業(yè)余收藏、社會(huì)交往等)，往往連日常工作、生活享受和天倫之樂(lè)等都一概提不起興趣，體會(huì)不到快樂(lè)，行為退縮。 3.疲勞感、活力減退或喪失 多數(shù)抑郁癥患者會(huì)有不同程度的疲乏感，且通過(guò)休息或睡眠并不能有效地恢人”已經(jīng)垮了、散了架子。初期患者常常有“力復(fù)精力?；颊吒械阶约赫麄€(gè)的“不從心”的感覺(jué)，但到了后來(lái)，雖然想掙扎著做些事情，但總是堅(jiān)持不下去。對(duì)工作感到困難，常常不能完成任務(wù)。不少患者不愿就醫(yī)，他們確信醫(yī)師及其他人對(duì)他們的病情愛(ài)莫能助，誰(shuí)也救不了自己。一些患者感到度日如年、極度孤獨(dú)，與周?chē)?包括家人)有疏遠(yuǎn)感。 4.思維及言語(yǔ) 抑郁障礙患者往往思維活動(dòng)減慢、言語(yǔ)活動(dòng)減少。思考過(guò)程困難，一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題也需要較長(zhǎng)時(shí)間才能完成。抑郁癥患者說(shuō)話常非常緩慢。 5.食欲、體重及睡眠 多數(shù)抑郁患者表現(xiàn)為食欲減退?；颊叱３ｓw重減輕。大多數(shù)抑郁癥患者有某種形式的睡眠障礙，典型表現(xiàn)為早醒。 6.焦慮或激越癥狀 很多抑郁癥患者有焦慮、緊張等癥狀。老年抑郁癥患者這類(lèi)癥狀往往更為突出。 7.性欲低下 性欲低下在抑郁癥患者相當(dāng)常見(jiàn)，對(duì)性生活無(wú)要求及快感缺乏。臨床上此類(lèi)癥狀常被忽視或遺漏， 但此類(lèi)癥狀的識(shí)別不僅有利于診斷，也有利于全面了解患者的病情。 8.自殺觀念、自殺企圖與自殺 患者很容易產(chǎn)生自卑、自責(zé)，并感到絕望，因此抑郁癥患者很容易產(chǎn)生自殺觀念，他們腦子里反復(fù)盤(pán)旋與死亡有關(guān)的念頭，甚至思考自殺的時(shí)間、地點(diǎn)、方式等。抑郁癥患者的自殺觀念常常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。在自殺觀念的驅(qū)使下，部分患者會(huì)產(chǎn)生自殺企圖，常采用的方式包括服藥(毒)、上吊、跳樓等。對(duì)于曾經(jīng)有過(guò)自殺觀念或自殺企圖的患者應(yīng)高度警惕，醫(yī)生應(yīng)反復(fù)提醒家屬及其照料者將預(yù)防自殺作為首要任務(wù)。 4.1 4.3.9其他癥狀 除上述癥狀外，抑郁障礙還可具有其他多種癥狀，包括各種軀體不適，常見(jiàn)的主訴包括頭痛、頸痛、腰背痛、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、咽喉腫脹、口干、便秘、胃部燒灼感、消化不良、腸胃脹氣、視力模糊以及排尿疼痛等等。 【檢 查】 進(jìn)行全面體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 【精神檢查】 在安靜的環(huán)境中進(jìn)行，親友不宜在場(chǎng)，每次檢查不宜超過(guò)1小時(shí)。 采用自由交談法和詢問(wèn)法。檢查意識(shí)、定向力、感知覺(jué)、注意力、思維障礙、記憶力、智力、自知力、情感活動(dòng)、意志、行為表現(xiàn)等。 【評(píng)估量表】 可采用臨床量表對(duì)抑郁癥進(jìn)行評(píng)定。 癥狀評(píng)定量表，貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。 診斷量表，如世界衛(wèi)生組織的復(fù)合型國(guó)際診斷交談檢查(CIDI)。 【輔助檢查】 地塞米松抑制試驗(yàn) (Dexamethasone Suppression Test，DST):可用于預(yù)測(cè)抑郁癥的復(fù)發(fā)。 促甲狀腺素釋放激素抑制試驗(yàn) (Thyrotropin-releasing Hormone Suppression Test， TRHST)先取血測(cè)定基礎(chǔ)促甲狀腺素(TSH)，然后靜脈注射 500 mg 促甲狀腺素釋放素(TRH)，以后再在 15、30、60 及 90 分鐘分別取血測(cè)TSH。正常人注射后血清中的 TSH含量能提高 l0,29 mIU,mL，而抑郁癥患定 者對(duì)TRH的反應(yīng)則較遲鈍(上升低于 7mIU,mL)，其異常率可達(dá)到 25,70,，女性患者的異常率更高。 常將兩者結(jié)合起來(lái)檢查。 【預(yù)警表現(xiàn)】 抑郁癥的預(yù)警信號(hào) 主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣減低，悲觀，思維遲緩，缺乏主動(dòng)性，自責(zé)自罪，飲食、睡眠差，擔(dān)心自己患有各種疾病，感到全身多處不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。幾乎每一天都情緒抑郁，抑郁情緒和泣不成聲都是抑郁癥癥狀。 1、幾乎每一天都情緒抑郁抑郁情緒和泣不成聲都是抑郁癥癥狀。然而，很多抑郁癥患者感覺(jué)麻木，并不傷心。 2、睡眠問(wèn)題許多抑郁癥患者失眠，常表現(xiàn)為入睡困難，淺眠多夢(mèng)，易驚醒，以及早醒。早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。 3、胃口改變抑郁癥可導(dǎo)致胃口增加或減少，所以抑郁癥患者的體重可能增加或降低。 4、缺乏興趣和內(nèi)驅(qū)力。抑郁癥使人對(duì)平時(shí)被視為很重要的事情漠不關(guān)心。不得不強(qiáng)迫自己完成該做的事情。甚至對(duì)一樁小事情似乎也是一種負(fù)擔(dān)。很多抑郁癥患者說(shuō)自己是厭煩和懶惰的;盡管他們無(wú)睡眠問(wèn)題，他們還總是感到疲勞。你可能常常感到胸悶，心慌。去醫(yī)院檢查也常常查不出原因地塞米松抑制試驗(yàn) (Dexamethasone Suppression Test，DST):可用于預(yù)測(cè)抑郁癥的復(fù)發(fā)。 【診斷要點(diǎn)】 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)(1)興趣喪失，無(wú)愉快感;(2)精力減退或 疲乏感;(3)精神運(yùn)動(dòng)遲滯或激越;(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或者內(nèi)疚感;(5)聯(lián)想困難或自 覺(jué)思考能力下降;(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺自傷行為;(7)睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過(guò)多;(8)食欲降低或體重明顯減輕;(9)性欲減退( 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果( 病程標(biāo)準(zhǔn) (1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符和分裂癥的診斷( 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁( 【鑒別診斷】 抑郁癥與惡劣心境 前者以內(nèi)因?yàn)橹?，家族遺傳史不明顯，血清DST改變不明顯;前者精神運(yùn)動(dòng)性遲緩癥狀明顯，有明顯的生物學(xué)特征性癥狀如食欲減退等， 后者均不明顯;前者可伴有精神病性癥狀，后者無(wú) ; 前者為自限性病程 ，后者病程長(zhǎng)至少持續(xù)2年，間歇期短; 前者多為循環(huán)性格或不一定，后者為多愁善感，較內(nèi)向。 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。 【治療要點(diǎn)】 抑郁障礙的治療目標(biāo) (1)提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率。成功治療的關(guān) 鍵在于徹消除臨床癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，癥狀完全緩解(HAMD?7)的思者復(fù)發(fā)率為分緩解(HAMD減分50,)的患者復(fù)發(fā)率為 34,。 (2)提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義的治愈，而不僅是癥狀的消失。 (3)預(yù)防復(fù)發(fā):抑郁為高復(fù)發(fā)性疾病(50,)。據(jù)報(bào)道，環(huán)境、行為和應(yīng)激可以改變基因表達(dá) 發(fā)可影響大腦生化過(guò)程，增加對(duì)環(huán)境應(yīng)激的敏感性和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。藥物雖非病因治療，卻 少發(fā)作和降低基因激活的生化改變而減少?gòu)?fù)發(fā)，尤其對(duì)于既往有發(fā)作史、家族史、女性、 性軀體疾病、生活負(fù)擔(dān)重、精神壓力大、缺乏社會(huì)支持和物質(zhì)依賴的高危人群。 用藥:抗抑郁藥是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約 60,80,。 心理治療:?心理治療的目標(biāo)應(yīng)注重當(dāng)前問(wèn)題，以消除當(dāng)前癥狀為主要目的;?在制定治療計(jì)劃時(shí)，不以改變和重塑人格作為首選目標(biāo);?一般應(yīng)該限時(shí);?如果患者治療效果不完全，對(duì)癥狀的進(jìn)一步評(píng)估也有助于計(jì)劃下一步治療措施;?如果治療 6周抑郁癥狀無(wú)改善或治療 12周癥狀緩解不徹底， 則需考，常用的主要有:支持性心理治療、動(dòng)力學(xué)心理治療、認(rèn)知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等。 【康復(fù)指導(dǎo)】 抑郁癥康復(fù)治療方法很多，如心理治療、睡眠剝奪治療、光療和電痙攣治療等，但當(dāng)代仍以藥物治療為主，心理治療為輔。需要指出的是抑郁病人常有消極悲觀念頭，重者輕生厭世，醫(yī)師應(yīng)高度警惕并告誡家人嚴(yán)加防范。條件允許最好住院，電痙攣治療有立竿見(jiàn)影、起死回生的效果，應(yīng)果斷及時(shí)采用。 1、癥患者千萬(wàn)不要給自己制訂一些很難達(dá)到的目標(biāo)，正確認(rèn)識(shí)自己的現(xiàn)狀，正視自己的病情，不要再擔(dān)任一大堆職務(wù)，不要對(duì)很多事情大包大攬。 2、將一件大的繁雜的工作分成若干小部分，根據(jù)事情輕重緩急，做些力所能及的事，切莫逞能，以免完不成工作而心灰意冷。3 3、著多與人們接觸和交往，不要自己獨(dú)來(lái)獨(dú)往。 4、急躁，對(duì)自己的病不要著急，治病需要時(shí)間。 5、多參加一些活動(dòng)，嘗試著做一些輕微的體育鍛煉，看看電影、電視或聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)等?？梢詤⒓硬煌问胶蛢?nèi)容的社會(huì)活動(dòng)，如講演、參觀、訪問(wèn)等，但不要太多。 6、沒(méi)有同對(duì)自己的實(shí)際情況十分了解的人商量之前，不要做出重大的決定，如調(diào)換工作、結(jié)婚或離婚等。 不妨把自己的感受寫(xiě)出來(lái)，然后分析、認(rèn)識(shí)它，哪些是消極的，屬于抑郁癥的表現(xiàn)，然后想辦法擺脫它。 二、雙相障礙 病史采集 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 預(yù)警表現(xiàn) 診斷要點(diǎn) 鑒別診斷 治療要點(diǎn) 康復(fù)指導(dǎo) 三、精神分裂癥 病史采集 )閱讀有關(guān)醫(yī)療檔案(如門(mén)診病歷，過(guò)去住院病歷)和其他書(shū)面資料。 (1(2)病前心理社會(huì)因素:如不良生活事件及對(duì)患者的影響;可能的誘因。 (3)本次發(fā)作的臨床表現(xiàn):包括起病的急緩，精神癥狀如最早出現(xiàn)的癥狀，最突出的癥狀，有無(wú)軀體(主要是自主神經(jīng)系統(tǒng)方面的)癥狀，以及睡眠、飲食和體重變化等。尤其要注意自殺、自傷、沖動(dòng)傷人，或外走等言語(yǔ)或行為，以及癥狀的波動(dòng)性和持續(xù)時(shí)間。 (4)病程特征:既往發(fā)作情況，首次發(fā)作時(shí)的年齡。每次發(fā)作的主要癥狀，嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間。間歇期或穩(wěn)定期的長(zhǎng)短和主要表現(xiàn)，有無(wú)殘留癥狀。注意尋找早期惡化或復(fù)發(fā)的證據(jù)。 (5)治療情況:既往的治療情況，包括各種治療手段及其療效，使用過(guò)的藥物、最大劑量、療效及主要副反應(yīng)。在治療的鞏固期和維持期的劑量和療效，治療對(duì)病程的影響等。 (6)既往史:詢問(wèn)軀體疾病或物質(zhì)濫用引發(fā)精神病性癥狀或誘發(fā)精神分裂癥的可能性，既往和目前是否存在重大軀體疾病，以及既往藥物過(guò)敏史。 (7)個(gè)人史:母親在孕期的健康問(wèn)題、酗酒或物質(zhì)濫用問(wèn)題，圍產(chǎn)期發(fā)現(xiàn)的先天缺陷或損傷，早年心理發(fā)育期的心理過(guò)分壓制、家庭暴力和虐待史。個(gè)性特征是否有孤僻內(nèi)向、消極回避的傾向。有無(wú)逃學(xué)、學(xué)習(xí)成績(jī)不好、工作表現(xiàn)差等情況。 (8)家族史:兩系三代有無(wú)精神障礙、精神異常和行為異常史，特別是精神病家族史。 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)精神分裂癥患者初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間。起病多較隱襲，急性起病者較少。精神分裂癥的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，除意識(shí)障礙、智能障礙不常見(jiàn)外，可出現(xiàn)各種精神癥狀。 1前驅(qū)期癥狀 在出現(xiàn)典型的精神分裂癥癥狀前，患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。主要的前驅(qū)癥狀按出現(xiàn)頻度遞減:注意減退、動(dòng)力和動(dòng)機(jī)下降、精力缺乏、抑郁、睡眠障礙、焦慮、社交退縮、猜疑、角色功能受損和易激惹。 2精神癥狀 2.1思維障礙 思維障礙是最主要、最本質(zhì)的癥狀，往往因此導(dǎo)致患者認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)與脫離現(xiàn)實(shí)，即所謂“精神分裂”。 (1)思維形式障礙:思維聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性，這是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。思維破裂、病理性象征性思維、邏輯倒錯(cuò)性思維、詭辯癥、內(nèi)向性思維、矛盾思維、思維中斷、思維被奪、思維云集或強(qiáng)制性思維、思維插入、思維貧乏。 (2)思維內(nèi)容障礙:主要是指妄想。最多見(jiàn)的是被害妄想與關(guān)系妄想。有時(shí)表現(xiàn)為被動(dòng)體驗(yàn)，或描述為影響妄想(被控制感)、被洞悉感。其他多見(jiàn)的妄想還有釋義妄想、嫉妒或鐘情妄想、非血統(tǒng)妄想等等。 2.2感知覺(jué)障礙 精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，有言語(yǔ)性幻聽(tīng)、幻視、幻觸等。 2 3情感障礙 主要為情感遲鈍或平淡。患者的情感反應(yīng)可表現(xiàn)為與內(nèi)在思維或外界環(huán)境的不協(xié)調(diào)。出現(xiàn)情感倒錯(cuò)。 2 4意志與行為障礙 表現(xiàn)為意志減退、意向倒錯(cuò)。有時(shí)可出現(xiàn)愚蠢、幼稚的作態(tài)行為，或突然的、無(wú)目的性的沖動(dòng)行為，甚至感到行為不受自己意愿支配。也包括緊張性木僵和緊張性興奮。 輔助檢查 需一般體檢和神經(jīng)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查()。有條件者可做所服藥物的血藥濃度測(cè)定。 【 輔助檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查: 除必要的常規(guī)檢查外，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，有針對(duì)性地進(jìn)行某些檢查，如血、尿常規(guī)，胸透或胸片，尤其注意血糖、肝功能、心電圖某些內(nèi)分泌檢查、經(jīng)顱多譜勒等。 2. 心理測(cè)查: 如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神 選擇性進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具(癥狀評(píng)定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS等)及有關(guān)心理測(cè)查量表的檢查。 預(yù)警表現(xiàn) 診斷要點(diǎn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 至少有以下2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定; (1)反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng); (2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏; (3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維; (4)被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn); (5)原發(fā)性妄想(包括妄想知覺(jué)，妄想心境)或其他荒謬的妄想; (6)思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作; (7)情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠; (8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為; (9)明顯的意志減退或缺乏。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 自知力障礙，并有社會(huì)功能?chē)?yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。 病程標(biāo)準(zhǔn). (1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。 (2)若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到能滿足情感性精神障礙標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥。 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥患者，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類(lèi)疾病，應(yīng)并列診斷。 鑒別診斷 注意分型:有偏執(zhí)型，青春型，單純型，其它型，未定型(又名混合型或未分型)，精神分裂癥后抑郁，精神分裂癥緩解期，精神分裂癥殘留期，精神分裂癥衰退期等;根據(jù)病程長(zhǎng)短，注意精神分裂癥和分裂情感障礙的鑒別;應(yīng)注意陰性癥狀與抑郁癥狀相似，而陽(yáng)性癥狀與躁狂癥狀有類(lèi)同之處。 【治療要點(diǎn)】 主要方法是抗精神病藥物的系統(tǒng)治療，針對(duì)精神病性癥狀或綜合征，考慮此病的臨床特點(diǎn)、臨床類(lèi)型、病程和病期、占主導(dǎo)的臨床癥狀(如是陽(yáng)性或/和陰性癥狀等)等選擇相應(yīng)藥物，充分發(fā)揮藥物的最大效能，以緩解癥狀，穩(wěn)定病情，減少傷殘，提高社會(huì)康復(fù)和最大限度改善病人生活質(zhì)量。選擇性應(yīng)用ECT，可盡快控制癥狀。應(yīng)在藥物治療的全過(guò)程中，給予心理治療、精神康復(fù)治療。 1. 抗精神病藥物: 抗精神病藥物的臨床應(yīng)用，一般可分為三階段:以控制精神病性癥狀為目標(biāo)的急性治療階段、以鞏固療效為目標(biāo)的繼續(xù)治療階段和以防止復(fù)發(fā)為目標(biāo)的預(yù)防性治療階段。三者互相銜接，不能截然分開(kāi)。 1)基本原則: (有效性:首選實(shí)踐證明有效且療效肯定的藥物。 安全性:了解藥物的安全性、毒副作用輕重、對(duì)人體是否引起嚴(yán)重?fù)p害等，應(yīng)根據(jù)患者 的個(gè)體差異選擇藥物。 價(jià)格:在藥物的有效性、安全性前提下，亦應(yīng)考慮患者及家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力。 (2)選藥原則:按精神分裂癥的臨床特點(diǎn)，臨床類(lèi)型，病程和病期，占主導(dǎo)的臨床癥狀、是陽(yáng)性或是陰性癥狀等，主要是根據(jù)療效和副反應(yīng)來(lái)選擇藥物。 (3)增減藥物原則:一般情況下初始劑量約為治療劑量的1/10,1/5，每天或隔天增加相同劑量，一周左右達(dá)到有效治療劑量，特殊情況可酌情加快增藥速度。一般在精神癥狀消失，病情穩(wěn)定4,8周開(kāi)始減藥，初按治療劑量的1/10,1/5每日或隔日減量，當(dāng)減至治療劑量的1/3左右則作為維持劑量。 (4)改換藥物原則:一般情況下在給予初發(fā)病人或急性期病人最大治療劑量4周以上、慢性病人8周以上而臨床療效欠佳，可換用藥理作用不同的抗精神病藥物。換藥時(shí)一般是新加藥物與撤換藥物相當(dāng)劑量逐漸互換;特殊情況時(shí)例外，如出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物疹、白細(xì)胞快速減少而使用增白細(xì)胞藥物無(wú)效等，需立即停用原用藥物。 (5)聯(lián)合用藥原則:抗精神病藥物的聯(lián)用應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。在單一足量用藥療效不佳或單一用藥出現(xiàn)某些藥物副作用、解除不了某些癥狀時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥。應(yīng)選用化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)別不同的藥物聯(lián)用，如酚噻嗪類(lèi)與硫雜蒽類(lèi)、丁酰苯類(lèi)聯(lián)用，抗精神病藥與抗躁狂藥、抗抑郁藥或抗焦慮藥聯(lián)用等。在聯(lián)合用藥時(shí)，要考慮聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的毒副作用，根據(jù)病人的病情酌情給予。 因抗帕金森藥物對(duì)錐外系反應(yīng)無(wú)預(yù)防性作用，故不主張自始自終給予使用，當(dāng)病人出現(xiàn)錐外系反應(yīng)難以忍受時(shí)，才給予抗帕金森藥物，且要根據(jù)情況再逐漸減藥。 (6)急性期治療: 無(wú)論是初次發(fā)作或復(fù)發(fā)的治療均力求系統(tǒng)和充分，以獲得較好的臨床緩解，即需足劑量、足療程;小量開(kāi)始、逐漸增減藥量;及時(shí)有效地處理藥物副作用;注意個(gè)體差異;老年人用藥劑量需減半。幾種常用藥物舉例如下。 1) 氯丙嗪:具有明顯的鎮(zhèn)靜、控制興奮、抗幻覺(jué)、消除妄想等作用。適用于興奮躁動(dòng)、思維破裂、行為紊亂和幻覺(jué)妄想狀態(tài)的各種精神分裂癥或分裂樣精神病。一般口服劑量為300,600mg/d。初始劑量為25,100mg/d，每日或隔日增加25,100mg/d，一般情況下一周左右增至600mg/d。少數(shù)病人可酌情增至800,1000mg/d。注射劑量一般為 50,200mg/d，可給予肌肉注射或/和靜脈注射，維持時(shí)間一周左右。 2) 奮乃靜:適應(yīng)證基本同氯丙嗪，但鎮(zhèn)靜作用不及氯丙嗪。此藥的毒性反應(yīng)較少，尤其對(duì)心血管、血液、肝臟、皮膚所引起的并發(fā)癥甚少。一般口服劑量為20,60mg/d。初始劑量為4,10mg/d，每日或隔日增加2,10mg/d，一周左右增至60mg/d。肌肉注射劑量為10,20mg/d。 3) 氟哌啶醇:對(duì)控制興奮躁動(dòng)和幻覺(jué)、妄想有較好療效;對(duì)行為退縮、情感淡漠的慢性精神分裂癥有促使精神活躍的作用。口服治療劑量為30,60mg/d，初始劑量為2,6mg/d，每日或隔日增加2,6mg/d，一周左右增至最大劑量。注射劑量為5,20mg/d，可給予肌肉注射或/和靜脈注射，維持時(shí)間一周左右。 4) 舒必利:對(duì)緩解木僵、活躍情感較好。治療劑量為300,1200mg/d。注射劑量為100,300mg/d。 5) 氯氮平:對(duì)控制興奮、消除幻覺(jué)妄想效果較好。治療劑量為300,600mg/d。 6) 維思通:對(duì)陽(yáng)性、陰性癥狀均有效，鎮(zhèn)靜作用輕微。治療劑量為3,6mg/d。7) 五氟利多:是口服長(zhǎng)效制劑，對(duì)妄想、言語(yǔ)不連貫、情感不協(xié)調(diào)和緘默等均有效。常用劑量為20,120mg/周。 8) 氟哌啶醇癸酸酯:注射長(zhǎng)效制劑，鎮(zhèn)靜作用弱，對(duì)幻覺(jué)、妄想均有效，對(duì)慢性病人有激活作用。常用劑量為50,150mg/2,3周。 9) 氟奮乃靜癸酸酯:注射長(zhǎng)效制劑，對(duì)慢性退縮病人有激活、振奮作用。常用劑量為12.5,50mg/2,3周。 10) 皮波涕爾注射劑:注射長(zhǎng)效制劑，用于幻覺(jué)、妄想、不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮、沖動(dòng)等癥狀，對(duì)慢性行為退縮患者有激活作用。常用劑量為50,200mg/4周。 (7)繼續(xù)治療和維持治療: 1) 繼續(xù)治療:在急性期精神癥狀得到控制后，應(yīng)繼續(xù)以治療劑量持續(xù)一個(gè)月左右。 2) 維持治療:維持治療時(shí)間一般在癥狀消失后不少于二年。如系復(fù)發(fā)的患者，維持治療時(shí)間要酌情更長(zhǎng)一些。在此時(shí)間內(nèi)藥物應(yīng)逐漸減量，以減至最小劑量而能保持良好的恢復(fù)狀態(tài)為準(zhǔn)。若患者有不遵醫(yī)囑服藥的情況時(shí)，可考慮改用長(zhǎng)效制劑。 2. 電抽搐治療(ECT):用于情緒抑郁、自責(zé)自罪、嚴(yán)重自傷自殺、拒食拒藥、木僵等癥狀有良好療效。一般用于合并治療，每周2,3次，6,12次為一療程(詳見(jiàn)本書(shū)第七十章)。 3. 心理治療和精神康復(fù)治療:加強(qiáng)在精神病醫(yī)院內(nèi)的各項(xiàng)康復(fù)治療;在社區(qū)建立各種有利于康復(fù)的活動(dòng)中心對(duì)患者及其家庭進(jìn)行心理教育和心理干預(yù)措施。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效分為痊愈、顯著進(jìn)步、好轉(zhuǎn)及無(wú)效。 1. 痊愈:精神病性癥狀消失且穩(wěn)定，自知力恢復(fù)良好。 2. 顯著進(jìn)步:精神病性癥狀消失，自知力部分恢復(fù)。 3. 好轉(zhuǎn):精神病性癥狀消失，但自知力未恢復(fù);或精神病性癥狀部分消失，自知力未恢復(fù)。 凡達(dá)到痊愈或好轉(zhuǎn)且病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 1 急性期治療 (1)緩解精神分裂癥主要癥狀:陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭(zhēng)取最佳預(yù)后。(2)為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備。(3)預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生。(4)將藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)降到最低的程度。防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如 惡性綜合征、抗膽堿能意識(shí)障礙等。 2 恢復(fù)期(鞏固期)治療 (1)防止已緩解的癥狀反復(fù);或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效。(2)促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。(3)控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀。(4)預(yù)防自殺。(5)控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、閉經(jīng)、糖脂代謝異常、心肝腎功能損害等。 3 維持期(康復(fù)期)治療 (1)預(yù)防再一次疾病的發(fā)作或預(yù)防原已比較穩(wěn)定的病情惡化;進(jìn)一步緩解癥狀。(2)提高藥物維持治療的依從性。(3)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。(4)幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激。 4對(duì)首發(fā)患者、復(fù)發(fā)患者、急性發(fā)作患者的治療 對(duì)于首發(fā)患者要?早發(fā)現(xiàn)、早治療;?積極進(jìn)行全病程治療;?根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況，盡可能選用療效確切、癥狀作用較為廣泛、不良反應(yīng)