付文金---凝血項(xiàng)目在婦產(chǎn)科的應(yīng)用.ppt

東莞厚街醫(yī)院檢驗(yàn)科付文金 凝血實(shí)驗(yàn)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用 第一部分 血栓止血基礎(chǔ) 血管因素 血管壁受損 血小板因素 形成血小板血栓 凝血系統(tǒng) 纖維蛋白形成 纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白溶解 血管修復(fù) 凝血機(jī)制 Mechanismofcoagulation 目前公認(rèn)的凝血因子尚有高分子量激肽原 HMWK 激肽釋放酶原 PK 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生 其中II VII IX X合成依賴于Vitk 稱Vitk依賴因子正常情況下 所有因子都處于無活性狀態(tài) 凝血因子 Coagulationfactors 凝血過程 Coagulationpathway XII XI IX VIII III VII X V II I 血液凝固 內(nèi)源凝血途徑APTT 外源凝血途徑PT 共同凝血途徑TT CoagulationCascade M CPoon MD Slide10 止血過程 凝血酶 血流減慢 纖溶酶 凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能 血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能 正常止血狀態(tài) 促凝血活性 抗凝血活性 第二部分 婦產(chǎn)科與血栓性疾病 促凝血活性 凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能 抗凝血活性 血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能 16 VET患病率 普通門診患者 約1 4 1000發(fā)生VTE尸體解剖 PE發(fā)生率15 9 腫瘤患者 總體13 1000 總體7倍風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn)的患者68 1000 惡性 化療 胰腺癌 腦瘤 肺癌為前三名 腦部200 1000妊娠 4倍風(fēng)險(xiǎn) 4 9 1000 17 2 1000卒中患者 21 7 靜脈血栓栓塞癥 VTE 存在兩種臨床表現(xiàn) 1 深靜脈血栓形成 DVT 2 肺栓塞 PE 兩者的病因 治療及臨床結(jié)局密切相關(guān) 在確診DVT的患者中 50 同時(shí)存在PE 在確診PE的患者中 70 也存在DVT 三 病因分析方法 以前VTE近期手術(shù)或創(chuàng)傷活動(dòng)性惡性腫瘤及化療 EPO妊娠雌激素 口服避孕藥高齡制動(dòng)嚴(yán)重肥胖易栓癥抗磷脂綜合征 心衰 呼衰炎癥或免疫病COPD慢性缺氧炎性腸病膜性腎病腎病綜合征PNH鐮刀性貧血 VTE診斷的三基石 什么是D 二聚體 內(nèi)源凝血外源凝血FXIII凝血酶FXIIIa纖維蛋白原纖維蛋白的單體交聯(lián)的纖維蛋白FPA FPB纖溶酶纖維蛋白原降解產(chǎn)物交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物 FgDPs FbDPs 纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物 D Dimers Fibrinclot notsoluble Plasmin Fibrinolysis E D Dimer 臨床意義 病理性升高深靜脈血栓形成 DVT 肺栓塞 PE 彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 心血管疾病 急性心肌梗死 不穩(wěn)定性心絞痛 動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈硬化 高血壓等 惡性腫瘤 乳腺癌 卵巢癌 急性臼血病等 手術(shù) 創(chuàng)傷后 溶栓治療后 腦血管疾病 嚴(yán)重感染 膿毒血癥 壞疽等 絕經(jīng)后激素替代治療 先兆子癇 妊娠 其他甲減 慢性肝病等 24 D Dimers應(yīng)用價(jià)值1 DVT和PE的排除 D 二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE 循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價(jià)值 目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率 pretestprobability PTP 同時(shí)檢測(cè)患者D 二聚體濃度 來排除DVT和PE 當(dāng)PTP評(píng)估為低 中風(fēng)險(xiǎn) D 二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性 0 5mg LFEU 即可排除DVT和PE 無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查 D 二聚體用于嚴(yán)重肝病與DIC凝血功能障礙原因鑒別區(qū)分復(fù)發(fā)VTE與既往VTE 急性DVT后于3個(gè)月DD水平恢復(fù)正常 LearningObjectives TechnologyProcedurePoliciesBenefits D Dimers的臨床應(yīng)用2 D二聚體用來預(yù)測(cè)血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)抗凝時(shí)間 ProlongIIstudyT0 T30 T90 T150 T210 T270 T330天D二聚體值 Cumulativeincidenceandhazardratios HRs ofmainoutcomesaccordingtoD dtimecoursefromthethirdmonth T90 tothe13thmonth T390 CosmiBetal Blood2010 115 481 488 2010byAmericanSocietyofHematology 妊娠與D Dimer 正常妊娠后期生理性高凝狀態(tài) 1 凝血因子 FII V VIII X等 2 BPC 3 SFMC 4 纖溶活性 5 AT 6 D Dimer增高 非孕婦女 孕婦 妊高征D Dimer p 0 05 D D排除妊娠VTE的臨界值早孕 286 g L 中孕 457 g L 晚孕 644 g LD Dimer對(duì)妊高征高凝狀態(tài)診斷 療效觀察和預(yù)后判定有重要意義 Ddimer結(jié)果的臨床判讀 對(duì)于Ddimer不高的患者 除外血栓形成對(duì)于Ddimer升高的患者 結(jié)合臨床情況考慮 DIC VTE PE DVT 心梗 腦梗 房顫 瓣膜病 炎癥 腫瘤 化療 妊娠 主動(dòng)脈夾層 外科手術(shù) 關(guān)節(jié)置換 骨科手術(shù) 對(duì)于不能解釋的Ddimer升高 1 建議連續(xù)監(jiān)測(cè) 外科手術(shù)每天減少1 16 約16 20天回到基線 2 連續(xù)監(jiān)測(cè)T30 T90 T150 T210 T270天D二聚體含量決定抗凝時(shí)間3 Ddimer用來監(jiān)測(cè)抗凝效果 易栓征 易栓征的定義 PC PS AT 凝血酶 中國(guó)人群靜脈血栓 特發(fā)性血栓的重要原因注意 華法林可以使 下降 應(yīng)于抗栓前檢查 易栓癥 蛋白C蛋白S抗凝血酶年輕發(fā)病家族聚集反復(fù)發(fā)生特殊部位 門靜脈 腸系膜靜脈 抗磷脂綜合征 AntiphospholipidSyndrome APS 反復(fù)動(dòng)脈 靜脈血栓或和習(xí)慣性流產(chǎn)為臨床表現(xiàn) 伴持續(xù)性APA或抗 2糖蛋白I 2GPI 抗體陽(yáng)性 多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病 血栓是APS最突出的臨床表現(xiàn) 是目前公認(rèn)獲得性血栓的主要原因 APS 伴APA的自身免疫性疾病 血栓任何血管 包括卒中 產(chǎn)科并發(fā)癥 抗磷脂綜合征 典型特點(diǎn) 延長(zhǎng)伴血栓形成 反復(fù)流產(chǎn)實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 1條 狼瘡抗凝血物質(zhì)LAC抗心磷脂抗體抗 2 GPI抗體臨床證據(jù) 1條 明確的血栓證據(jù) 可以是動(dòng)靜脈血栓 病理產(chǎn)科 抗凝治療監(jiān)控 肝素監(jiān)控 APTT 40 O O O OH O COOOH O O O OH HNSO3 O COO OSO3 OSO3 OSO3 肝素 MW 5400Da AT Penta Xa MW 5400Da AT Penta IIa AT Xa Penta 18saccharideunits MW 5400Da anti Xaactivity 18saccharideunits MW 5400Da anti Xa anti IIaactivities Anti IIaetanti Xaactivities dependonmolecularweight Whichtests AT incaseof heparinresistance todetectanyATdeficiency 抗凝血酶監(jiān)測(cè)的臨床意義 抗凝血酶活性測(cè)定 AT A 肝素必須與AT結(jié)合形成肝素 AT復(fù)合物才會(huì)發(fā)揮抗凝血作用 在應(yīng)用肝素過程中需測(cè)定AT A以檢測(cè)肝素是否有抗凝血效果 AT A的正常參考值為80 120 若AT A低于70 肝素抗凝血效果降低 AT A低于50 肝素效果明顯減低 AT A低于30 肝素便失去抗凝血作用 此時(shí)應(yīng)補(bǔ)充新鮮血漿或AT濃縮劑 HIT HeparinInducedThrombocytopenia 發(fā)病率 使用肝素患者中約3 5 HIT患者中約35 發(fā)展成HIT伴血栓形成綜合征在肝素使用后第4天每天行血RT檢測(cè) 觀察PLT的改變 45 45 華法林監(jiān)控 全自動(dòng)凝血分析儀 PT 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR INR internationalNormalizedRatioINR 患者PT 平均PT ISIISI InternationalSensitivityIndex國(guó)際敏感指數(shù)平均PT是20個(gè)健康對(duì)照人群的幾何平均值 依賴維生素K凝血因子 F F F F 共同特征 N末端含有 羧基谷氨酸殘基 此羧基依賴VitK在合成的最后環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)接上去 合成部位 肝臟 50 http tollefsen wustl edu projects coagulation coagulation html http www vet uga edu VPP clerk Harrell index php VitaminKantagonists 獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏 吸收不良綜合征阻塞性黃疸長(zhǎng)期服用腸道抗生素服用華法林等雙香豆素類抗凝藥物 華法令也會(huì)抑制PC PS的合成 使用初期與肝素同時(shí)使用 新型慢性抗凝血鼠藥 INR在2 3之間具有較好的抗栓效果 出血風(fēng)險(xiǎn)也較小 華法林監(jiān)測(cè) 第三部分 婦產(chǎn)科出血性疾病 一 出血性疾病的分類血管壁功能異常遺傳性 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 家族 單純性 獲得性 過敏性紫癜 血管炎 免疫性 數(shù)量 遺傳性 獲得性Aa 巨核 免疫性 ITP DIC血小板異常數(shù)量 ET CML 功能異常 GT BS 顆粒性 凝血功能障礙遺傳性 血友病 VWD 其他凝血因子缺乏 獲得性 VK缺乏 肝臟病 DIC 藥物 病理性抗凝物質(zhì)凝血因子抑制物肝素樣抗凝物質(zhì) 狼瘡樣抗凝物纖溶亢進(jìn)遺傳性t PA u PA 抗纖溶酶 獲得 DIC 血栓癥 二 臨床表現(xiàn) 出血部位 皮膚 黏膜 肌肉 關(guān)節(jié) 內(nèi)臟特點(diǎn) 出血點(diǎn) 紫斑 血腫相關(guān)并發(fā)癥 關(guān)節(jié)畸形 肌肉萎縮 三 出凝血篩查試驗(yàn)臨床意義分析 血小板功能異常 血管異常 FXIII缺陷 血小板數(shù)量 板功能異常 內(nèi)源途徑異常 血友病 肝素抗凝 因子抑制物等 外源途徑異常 肝臟病早期 VK缺乏 口服抗凝 FVII缺陷等 共同途徑異常 FX缺陷 FV缺陷 抗凝物質(zhì)等 復(fù)合因素 DIC 嚴(yán)重肝臟病 有出血表現(xiàn) 纖維蛋白原缺陷 原發(fā)纖溶等 四 血管性血友病VWD診斷與治療中國(guó)專家共識(shí) 2012年修訂 診斷 1 有或無家族史 有家族史者符合常染色體顯性或隱性遺傳規(guī)律 2 有自發(fā)性出血或外傷 手術(shù)后出血增多史 并符合VWD臨床特征 3 血漿VWF Ag 30 和 或VWF RCo 30 FVIII C 30 見于2N型和3型VWD 4 排除血友病 獲得性VWD 血小板型VWD 遺傳性血小板病等 DIC是在許多疾病基礎(chǔ)上 致病因素?fù)p傷微血管體系 導(dǎo)致凝血活化 全身微血管血栓形成 凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn) 引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征 DIC不是一個(gè)獨(dú)立的疾病 而是眾多疾病復(fù)雜病理過程中的中間環(huán)節(jié) 其主要基礎(chǔ)疾病包括嚴(yán)重感染 惡性腫瘤 病理產(chǎn)科 手術(shù)及外傷等 五 婦產(chǎn)科與彌散性血管內(nèi)凝血 Disseminatedintravascularcoagulation DIC 一 DIC的臨床特征 局部缺血是最早期的癥狀 出血是最常見的臨床表現(xiàn) 三 DIC診斷 中國(guó)專家共識(shí) 2012年修改稿 DIC必須存在基礎(chǔ)疾病 結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查才能作出正確診斷 DIC是一個(gè)復(fù)雜和動(dòng)態(tài)的病理變化過程 不能僅依靠單一的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及一次檢查結(jié)果作出結(jié)論 需強(qiáng)調(diào)綜合分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1 臨床表現(xiàn) 1 存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病 2 有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 多發(fā)性微血管栓塞的