2019最新 等級醫(yī)院 手術(shù)分級管理制度.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。（二）基本要求1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。（三）制度內(nèi)容為加強我院手術(shù)分級管理，規(guī)范手術(shù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，根據(jù)國家衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會令第1號文件的通知，依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等法律法規(guī)，制定我院手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。二、根據(jù)最新醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)分為：禁止類醫(yī)療技術(shù)、限制類醫(yī)療技術(shù)、非限制類醫(yī)療技術(shù)。三、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用負面清單管理制度，對禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)實施負面清單管理，對部分需要嚴格監(jiān)管的醫(yī)療技術(shù)進行重點管理。其他臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)由決定使用該類技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)自我管理。醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)。（1）禁止類醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床： 1、臨床應(yīng)用安全性、有效性不確切； 2、存在重大倫理問題； 3、該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰； 4、未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。 如腦下垂體酒精毀損術(shù)治療頑固性疼痛或者存在重大倫理問題（如克隆治療術(shù)、代孕技術(shù)），或者衛(wèi)生計生行政部門明令禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（如除醫(yī)療目的以外的肢體延長術(shù)），以及臨床淘汰的醫(yī)療技術(shù)（如角膜放射性切開術(shù)）。醫(yī)療機構(gòu)禁止使用。 涉及使用藥品、醫(yī)療器械或具有相似屬性的相關(guān)產(chǎn)品、 制劑等的 醫(yī)療技術(shù)，在藥品、醫(yī)療器械或具有相似屬性的相關(guān)產(chǎn)品、制劑等未經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準上市前，醫(yī)療機構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。 未經(jīng)臨床研究論證，安全性、有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。原第三類醫(yī)療技術(shù)目錄中未列入“限制臨床應(yīng)用”清單的醫(yī)療技術(shù)（主要指自體免疫細胞治療技術(shù)）屬于臨床研究范疇，禁止開展臨床應(yīng)用，按照臨床研究的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。禁止類技術(shù)目錄由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)情況適時予以調(diào)整。（2）限制類醫(yī)療技術(shù)禁止類技術(shù)目錄以外并具有下列情形之一的，作為需要重點加強管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱限制類技術(shù)），限制級醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴格管理： 1、技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的； 2、需要消耗稀缺資源的； 3、涉及重大倫理風(fēng)險的； 4、存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點管理的。國家限制類技術(shù)目錄及其臨床應(yīng)用管理規(guī)范由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實際情況予以調(diào)整。省級衛(wèi)生行政部門可以結(jié)合本行政區(qū)域?qū)嶋H情況，在國家限制類技術(shù)目錄基礎(chǔ)上增補省級限制類技術(shù)相關(guān)項目，制定發(fā)布相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，并報國家衛(wèi)生健康委備案。（三）對限制類技術(shù)實施備案管理。醫(yī)療機構(gòu)擬開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進行自我評估，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用，并于開展首例臨床應(yīng)用之日起15個工作日內(nèi)，向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容： 1、開展臨床應(yīng)用的限制類技術(shù)名稱和所具備的條件及有關(guān)評估材料； 2、本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織和倫理委員會論證材料； 3、技術(shù)負責(zé)人（限于在本機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質(zhì)證明材料。 備案部門應(yīng)當(dāng)自收到完整備案材料之日起15個工作日內(nèi)完成備案，在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本備注欄予以注明，并逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。 （四）未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實施嚴格管理。 （五）醫(yī)療機構(gòu)擬開展存在重大倫理風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)提請本機構(gòu)倫理委員會審議，必要時可以咨詢省級和國家醫(yī)學(xué)倫理專家委員會。未經(jīng)本機構(gòu)倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術(shù)，特別是限制類醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。四、建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括目錄管理、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。 五、醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并為醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，納入個人專業(yè)技術(shù)檔案管理。六、建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級別和具體手術(shù)權(quán)限。（省限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)）復(fù)雜先天性心臟病診療技術(shù)各部位主動脈（升主動脈、主動脈弓、降主動脈）置換手術(shù)心血管疾病介入診療技術(shù)綜合介入診療技術(shù)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)外周血管介入診療技術(shù)三、四級內(nèi)鏡診療技術(shù)準分子激光角膜屈光手術(shù)人工耳蝸技術(shù)顱底手術(shù)顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤及血管畸形手術(shù)全盆腔臟器切除術(shù)乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合即刻再造術(shù)（期乳房重建術(shù)）體表器官再造技術(shù)（包括體表巨大組織缺損修復(fù)術(shù)）人工肝支持系統(tǒng)（血漿置換、血液濾過等）人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)（3）非限制類醫(yī)療技術(shù)非限制級醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。非限制級醫(yī)療技術(shù) 科室醫(yī)療技術(shù)管理小組經(jīng)討論后向院醫(yī)療技術(shù)管理委員會提交本科的技術(shù)目錄，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會、倫理委員會審核后，制定我院的目錄。七、根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。我院重點開展三、四級手術(shù)。擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸血時，其手術(shù)級別相應(yīng)提升一級。遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時，可以越級開展手術(shù)，并做好以下工作：（一）維護患者合法權(quán)益，履行知情同意的相關(guān)程序；（二）請上級醫(yī)師進行急會診；（三）手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)，向醫(yī)務(wù)部備案。 八、分級管理授權(quán)原則： （一）根據(jù)醫(yī)師職稱規(guī)定手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。2、主治醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。3、副主任醫(yī)師：在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4、主任醫(yī)師：在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。5、科主任：熟練完成各級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。（二）根據(jù)各級醫(yī)師的實際能力確定手術(shù)類型，1、根據(jù)醫(yī)師以往實際的手術(shù)技能水平，醫(yī)務(wù)部組織專家組對醫(yī)師進行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，并經(jīng)技術(shù)委員會審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。2、對于授權(quán)后，再開展手術(shù)情況，由科室提出申請，醫(yī)務(wù)部組織專家組對醫(yī)師進行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，并經(jīng)技術(shù)委員會、倫理委員會審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。九、定期評估醫(yī)師技術(shù)能力，適時調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。十、除急危重癥患者需急診手術(shù)搶救外，外聘醫(yī)師、會診醫(yī)師不得開展超出實施我院所能開展最高級別的手術(shù)。進修醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理按照上級衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。平日若需要開展，按照新技術(shù)和新項目準入制度執(zhí)行。附手術(shù)分類、手術(shù)資格、手術(shù)范圍及審批權(quán)限（一）、手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：1、四級手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險的各種手術(shù)。2、三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風(fēng)險的各種重大手術(shù)。3、二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大低風(fēng)險的各種中等手術(shù)。4、一級手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。（二）、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi),或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上2、主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。3、副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。4、主任醫(yī)師（三）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：四級手術(shù)：由科主任審批，術(shù)前經(jīng)科內(nèi)討論同意由總住院簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)部審批備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長審批。三級手術(shù)：由科主任審批，由總住院簽發(fā)手術(shù)通知單，二級手術(shù)：由科主任審批，總住院簽發(fā)手術(shù)通知單。一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，總住