危重病人的監(jiān)護.doc

23危重病人的監(jiān)護 一、概 述 1、利用先進精密的醫(yī)療設(shè)備，對危重病人進行持續(xù)多方面的監(jiān)測，根據(jù)所得的資料進行綜合分析及采取相應(yīng)的治療措施，從而達到挽救生命，治愈疾病的目的。 2、有效地防止意外事件發(fā)生。二、內(nèi) 容 1、常規(guī)監(jiān)護2、分級監(jiān)護3、系統(tǒng)監(jiān)護（其中的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護）三、危重病人常規(guī)監(jiān)護 （一）密切觀察生命體征，并作好24小時動態(tài)變化記錄。 1）體溫 一、二級監(jiān)護q2h,三級監(jiān)護q4h測量 2）血壓 一、二級監(jiān)護q2h,有條件者行有創(chuàng)血壓監(jiān)測體溫監(jiān)測 1、正常體溫 正常人體體溫隨測量部位不同而異，口腔舌下溫度為36.337.2，腋窩溫度為3637，直腸溫度為3637.8。晝夜間可有輕微波動，清晨稍低，起床后逐漸升高，下午或傍晚稍高，但波動范圍一般不超過1。 2、臨床測量方法 （1）中心溫度：臨床常有直腸溫度、食管溫度、鼻咽溫度、耳膜溫度。 （2）體表溫度 1）口腔和腋下溫度：腋下溫度一般比口腔溫度低0.30.5；因口腔溫度在臨床應(yīng)用上有諸多不便，被腋下溫度代替。 2）平均皮膚溫度 即： 平均皮膚溫度0.3（胸壁溫度上臂溫度）0.2（大腿溫度小腿溫度） 3、溫差的臨床意義 （中心溫度與平均皮膚溫度的差值）正常情況下溫差應(yīng)小于2。 連續(xù)監(jiān)測是了解外周循環(huán)灌注的指標(biāo)。 1)溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一 2)溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善臨床常用中心溫度測量方法 無創(chuàng)傷性動脈血壓測定 根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為： 手動測壓法：搏動顯示法 聽診法 觸診法 自動測壓法：自動間斷測壓法 自動連續(xù)測壓法 手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有： (1)袖套：出現(xiàn)誤差的最常見原因。袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長度2/3，嬰兒只宜使用2 .5cm的袖套。 (2)放氣速度：放氣過快測量值偏低，尤其在心率偏慢時。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測壓的準(zhǔn)確性。 (3)校對：血壓計定期校對，誤差不可3mmHg 。自動化無創(chuàng)測壓法(NIBP） 自動間斷測壓法 ：優(yōu)點：(1) 無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；(易于掌握） (2) 適用范圍廣泛，包括各年齡的人；(3) 自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；(4) 能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；(5) 血壓超出設(shè)定的上下限時能自動報警。 （二）嚴(yán)格無菌操作 1）深靜脈和動脈置管及各種引流管應(yīng)及時更換局部敷料，并做好相應(yīng)的觀察護理 2）配藥、配液體（尤其行胃腸外營養(yǎng)者） （三） 保證各種管道通暢。 1、 輸液管道：尤其用微量泵輸入血管活性藥物 注意事項： 置管阻塞 置管脫出 液體外滲（置管阻塞、脫出、速度太快、液體粘滯度高） 避免辦法： 露出進針部位、充分固定、多巡視、每班交代清楚。 不要將就：尤其在輸入血管活性藥物和高濃度鈣劑時 快速補液時使用較粗的血管。 使用抗凝劑：動脈置管 解救辦法： 重新置管 首診負責(zé) 硫酸鎂濕敷 局部封閉：針對縮血管藥（多巴胺、腎上腺素等）。常用酚妥拉明 2、各種引流管 負壓引流管： 胸腔負壓引流 心包負壓引流 腦室內(nèi)負壓引流 外科手術(shù)后置放的各種引流管：尤其食道閉鎖術(shù)后的胃腸引流管 （四）氣管切開套管、氣管插管 氣管插管是否在氣道內(nèi)？方法：聽診、胸腔抬動、熱氣流、白霧、SpO2 （怎樣區(qū)分氣管插管是脫管還是分泌物堵塞？） （五）動態(tài)監(jiān)測血氣、電解質(zhì) 要求第一次血氣把乳酸選上 1、 PaCO2 2、PH、 HCO3- 3、乳酸 （六）監(jiān)測血糖： 1、糖尿?。禾悄虿⊥Y酸中毒易誤診腦炎和重度脫水 2、含糖液輸入過快：麻醉科、重度脫水 （七）真實、及時、準(zhǔn)確、完整地記錄重癥記錄單，準(zhǔn)確記錄出入量、各種化驗數(shù)據(jù)和用藥情況。 （八）觀察各種引流物的顏色、量和形狀并準(zhǔn)確記錄（包括大小便）。 （九）定時翻身、拍背，對患者進行四肢被動活動和功能鍛煉。 （十）及時了解患者病情，做好患者及其家屬的心理護理 。 （十一）制定常規(guī)護理計劃并嚴(yán)格實施。 （十二）有?？铺厥庵委熂白o理者，按各專科護理常規(guī)護理。如急性腎功能衰竭患者行腹膜透析、持續(xù)動靜脈血液過濾或心肺腦復(fù)蘇(CPCR)時，應(yīng)按其常規(guī)觀察護理。四、分級監(jiān)護 根據(jù)病人全身臟器的功能狀況及監(jiān)測水平的不同需求，從重到輕分為一三級三級監(jiān)護 適用于經(jīng)過積極治療，已脫離危險的恢復(fù)期病人和手術(shù)后的病人，生命體征穩(wěn)定但仍需要在重癥監(jiān)護病房治療者。 監(jiān)測內(nèi)容：ICU常規(guī)監(jiān)測項目，包括：心電、生命體征、尿量、液體出入平衡，三大常規(guī)、生化、血糖及胸片等。二級監(jiān)護 適用于具備一個臟器衰竭的指征，需進行受損臟器支持治療者。 監(jiān)測內(nèi)容：1、ICU常規(guī)監(jiān)測項目頻度增加2、根據(jù)受損臟器重點選擇相應(yīng)的監(jiān)測項目，如血流動力學(xué)監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測、旰腎功能監(jiān)測、腦功能監(jiān)測等3、對可能繼發(fā)的其他臟器功能改變采取針對性的監(jiān)測手段一級監(jiān)護 適用于具備兩個以上臟器衰竭的病人。病情重、死亡率高。 監(jiān)測內(nèi)容：除常規(guī)項目及受損臟器功能監(jiān)測外，對其他臟器功能亦應(yīng)全面監(jiān)測，據(jù)病情的進展，隨時檢查隨時記錄。五、系統(tǒng)監(jiān)護 系統(tǒng)監(jiān)護目前公認的多分為九大部分：心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電介質(zhì)平衡、血液、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。（以心、肺、腎的監(jiān)護為主）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護一般監(jiān)測 心電監(jiān)測 動脈壓的監(jiān)測 中心靜脈壓的監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測 一般監(jiān)測 心率、心音、雜音、毛細血管再充盈時間等 心率監(jiān)測 （1）判斷心輸出量： 在一定的范圍內(nèi)，隨著心率的增加心排血量會增加。但當(dāng)心率太快時，由于心室舒服期縮短，心室充盈不足，每搏輸出量減少，心排血量亦減少。心率減慢時(50次/分)雖然充盈時間增加，每搏輸出量增加，但由于心搏次數(shù)減少而使心輸出量減少。臨床上，進行性心率減慢是心臟停搏的前奏。 （2）求算休克指數(shù)： 休克指數(shù)HR/SBp。血容量正常時，兩者比例，即休克指數(shù)應(yīng)等于0.5。休克指數(shù)等于1時，提示失血量占血容量的2030。休克指數(shù)大于1時，提示失血量占血容量的3050。 （3）估計心肌耗氧：心率與收縮壓的乘積 （Rpp）反映了心肌耗氧情況。RppSBpHR。正常值應(yīng)小于12000，若大于12000提示心肌負荷增加，心肌氧耗增加。 心電監(jiān)護系統(tǒng)：由一臺中央監(jiān)測儀和若干臺床邊監(jiān)測儀組成。床邊監(jiān)護儀的心電圖信號可以通過導(dǎo)線，電話線或遙控輸入中心監(jiān)測儀。心電圖監(jiān)測的臨床意義 (1)及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常 如各種有創(chuàng)監(jiān)測、大手術(shù)或治療均可引起心律失常。 (2)診斷心肌缺血如嚴(yán)重缺血、缺氧，高碳酸血癥、酸堿失衡等均可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常發(fā)生； (3)監(jiān)測電解質(zhì)改變 如低鉀血癥、低鈣血癥、高鎂血癥等在心電圖上都有特征性的改變； (4)觀察起搏器的功能 安裝臨時及永久起搏器患者，監(jiān)測心電圖 對觀察心臟起搏器的起搏與感知功能均非常重要。 創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測 指征： 1）各類危重病人、循環(huán)機能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱內(nèi)手術(shù)等病人，均需連續(xù)監(jiān)測周圍動脈內(nèi)壓力。 2）嚴(yán)重低血壓、休克和需反復(fù)測量血壓的病人，以及用間接法測壓有困難或脈壓狹窄難以測出時，采用直接動脈內(nèi)測壓，即使壓力低至3040mmHg，亦可準(zhǔn)確地測量。 3）術(shù)中血流動力學(xué)波動大，病人需用血管 收縮藥或擴張藥治療時，連續(xù)監(jiān)測動脈內(nèi)壓力，不但可保證測壓的準(zhǔn)確性，且可及早發(fā)現(xiàn)使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細胞瘤手術(shù)。 4）需反復(fù)采取動脈血樣作血氣分析的病人 測壓時應(yīng)注意的問題 ： 不同部位的壓差 人仰臥時，測定主動脈、大動脈及其分支和周圍動脈壓力時，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)地增寬。如足背動脈收縮壓可能較橈動脈高約10mmHg，而舒張壓低約10mmHg。 直接測壓和間接測壓的比較 收縮壓在100150mmHg范圍之間，兩者結(jié)果相仿 直接測得的動脈壓比間接法略高，收縮壓 常常會高出520mmHg 間接法測得的壓力大于直接法時，多數(shù)系由于壓力監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)生故障或操作欠妥而引起誤差，包括監(jiān)測儀零點的偏移 常見并發(fā)癥及其預(yù)防 1)血栓 ：導(dǎo)管越粗，越容易損傷血管內(nèi)膜，越容易阻礙導(dǎo)管周圍的血流而形成血栓 2)栓塞 ：用肝素3)出血:4)感染:導(dǎo)管留置不要超過34日。當(dāng)局部出現(xiàn)感染或有任何炎癥征象時，即應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。 中心靜脈壓(CVP) 監(jiān)測 測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心對排出回心血量能力的指標(biāo)。 中心靜脈壓適應(yīng)證： 1）各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)；2）各種類型的休克；3）脫水、失血和血容量不足；4）心力衰竭；5）大量靜脈輸血、輸液、或需要靜脈高能量營養(yǎng)治療者。 正常值及臨床意義 ： CVP正常值：512cmH2O 小于25cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足； 大于1520cmH2O，表示右心功能不良或血容量超負荷。 CVP注意事項 ： 1）判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右房無誤。 2）將玻璃管零點置于第4肋間右房水平。 3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測壓管道系統(tǒng)內(nèi)無凝血、 空氣、管道無扭曲等。 4）測壓時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。 5）加強管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管 利用Swan-