住院病歷(范文).doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考入院記錄姓名：方 性別：男 年齡：52 婚姻：已婚 民族：漢 籍貫：廣西合浦出生地：廣西合浦 戶籍所在地：廣西北海市合浦縣 職業(yè)：個(gè)體單位：無 電話： 身份證號(hào)碼：住址：廣西北海市合浦縣入院日期：2015年6月17日 病史陳述者：患者本人主訴：反復(fù)便血10年余?，F(xiàn)病史：2005年無明顯誘因下開始出現(xiàn)便后滴血，每次便后滴血量約2ml，進(jìn)食煎炸食物后，便血加重。每次便血持續(xù)2-5天不等，期間無發(fā)熱、頭暈、乏力，無泛酸、噯氣，無腹痛、腹脹，無胸悶、氣短，無心慌、心悸，此后便血停止，停止間歇期長短不規(guī)律。無論有無便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次約300g，成型，顏色正常。2014年12月底到靈山中醫(yī)院體檢，查出內(nèi)痔（診斷過程不詳），未接受醫(yī)院治療，自行用痔瘡膏（具體藥名不詳），便血癥狀消失。2015年6月3日因再次便血到靈山中醫(yī)院就診，行腸鏡檢查見乙狀結(jié)腸距肛門約22cm處有一菜花樣生長腫物，大小約2.02.0cm，可見自發(fā)性出血，邊境欠清，鉗取腫物組織6塊送靈山縣人民醫(yī)院做病理活檢，靈山縣人民醫(yī)院病理診斷為“（乙狀結(jié)腸）符合腺瘤改變，疑癌”，未接受靈山縣中醫(yī)院治療。于2015年6月17日到我院就診，門診擬“反復(fù)便血10年余”收住我科病房進(jìn)一步診治。近半年來出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，體重減輕6kg。既往史：平素健康狀況良好。偶有頭痛，癥狀輕，未予治療，休息后即自行消失。91年曾得過肺結(jié)核，服用利福平及其他兩種藥物（具體不詳），半年治愈，至今無復(fù)發(fā)。無外傷、手術(shù)、輸血及藥物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：91年患過肺結(jié)核，已治愈。無慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難 史。循環(huán)系統(tǒng)：無反復(fù)水腫、暈厥、心前區(qū)疼痛、心慌、心悸、氣促及高血壓病 史。消化系統(tǒng)：無反酸、噯氣、腹脹及與飲食有無關(guān)的腹部規(guī)律疼痛史，也無黃 疸、嘔血史。10年前無便血史。泌尿生殖系統(tǒng)：無多尿、血尿、水腫、尿頻、尿急、尿痛及外生殖器潰瘍史。造血系統(tǒng)：無蒼白、鼻及牙齦出血、皮膚紫癜病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無視力障礙、性格改變、食欲異常、體重異常改變、煩 渴、多飲等病史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力可，偶有頭痛，無意識(shí)障礙、抽搐及癱瘓病史。肌肉骨骼系統(tǒng)；無關(guān)節(jié)疼痛、骨折、脫位、肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)障礙等病史。個(gè)人史：出生于合浦，初中畢業(yè)后在五金工廠做工人，下崗后改賣皮帶皮鞋等皮具營生至今有7年。家庭經(jīng)濟(jì)尚可，居住條件一般，未到過流行病疫區(qū)，有食用過魚生一兩次，日常吸煙、飲酒少量，好食葷腥，少食青菜。否認(rèn)冶游及性病史?；橐鍪罚?5歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻關(guān)系和睦。生育史：育有一子。家族史：父于1976年因肌肉萎縮病逝，母健在。有兩個(gè)姐姐均故，一個(gè)因心肌梗死病逝，另一個(gè)原因不明。育有一子，身體健康。家族中否認(rèn)有類似本病患者，也無傳染病及遺傳病史。體格檢查體溫：37.4，脈搏；74次/min，呼吸：22次/min，血壓：118/78mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正力體型，意識(shí)清楚，答話邏輯清晰，反應(yīng)敏銳，精神良好，正常面容，檢查合作。皮膚黏膜：全身膚色正常，無皮下結(jié)節(jié)、皮疹，無皮下出血點(diǎn)，皮膚濕潤，彈性漸弱，無蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：淺部淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官頭顱 正常大小無畸形，無外傷及疤痕。頭發(fā)以剃，無法觀察。眼 外形未見異常，眉毛無脫落，無倒睫，雙眼瞼無下垂。眼球無突出或凹陷， 運(yùn)動(dòng)自如，無震顫及斜視。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及潰瘍。兩側(cè) 瞳孔等大等圓，視力正常。耳 耳廓外形無異常，外耳道未見異常分泌物，聽力粗測正常。鼻 無畸形，鼻翼未見扇動(dòng)，鼻無阻塞，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲?？谇?無口臭、皰疹、皸裂及口角糜爛。牙齦無溢膿及出血。舌體大小正常， 舌質(zhì)紅，苔薄白，舌無震顫及偏斜?？谇火つo出血點(diǎn)及潰瘍。頸部 對(duì)稱，柔軟，無頸強(qiáng)直，無頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不可見。氣管居中。胸部胸廓 兩側(cè)對(duì)稱，無畸形，彈性正常，胸壁無靜脈曲張及壓痛。肋間隙無增寬 或變窄，無膨隆或凹陷。肺臟 視診 呈腹式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，呼吸正常偏快，節(jié)律整齊。 觸診 胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均等，兩側(cè)語顫對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感。 叩診 兩肺叩診清音，無病理性濁音或?qū)嵰?，肺下界及肺下界移?dòng)度未檢。 聽診 兩肺呼吸音正常，無異常呼吸音，無干、濕啰音。心臟 視診 心尖搏動(dòng)在第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑2.0cm，心前 區(qū)無膨隆。 觸診 心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)規(guī)則，無震顫，無心包摩擦感。右（cm）肋間左（cm）3II33III4.54IV6V7.8 叩診 心界大小如左: 聽診 心率74次/min，心律規(guī)則，各聽診 區(qū)心音正常，未聞及雜音、奔馬律及開 瓣音，未聞心包摩擦音。左鎖骨中線距前正中線9.5cm橈動(dòng)脈 脈率74次/min，脈律規(guī)則，強(qiáng)弱一 致。周圍血管 無奇脈或水沖脈。腹部視診 腹壁平坦，兩側(cè)對(duì)稱，未見腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診 腹壁柔軟，無壓痛。肝脾腎未檢。叩診 未檢。聽診 腸鳴音5次/min，未聞及血管雜音。肛門及直腸 未檢。外生殖器 未檢。脊柱 生理彎曲存在，無畸形，活動(dòng)不受限。四肢 關(guān)節(jié)外形無畸形，無紅腫，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如，無杵狀指、趾。未見靜脈曲張、水腫及肌肉萎縮。神經(jīng)反射 生理反射：角膜反射、腹部反射均未見異常肱二頭肌反射左右均正常肱三頭肌反射左右均正常膝反射左右均正常跟腱反射左右均正常橈骨膜反射左右均正常病理反射：i左（）右（） 左（）右（） 左（）右（）腦膜刺激征：左（）右（） （）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī) 平均血小板體積7.73fl，淋巴18.3尿常規(guī) 未見異常大便常規(guī) 未見異常凝血四項(xiàng) 未見異常肝腎功能 總膽固醇6.04mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇2.000mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇3.500mmol/L；載脂蛋白AI 1.650g/L；脂蛋白(a)0.474g/L；同型半胱氨酸11.7mol/L。病歷摘要方，男，52歲，個(gè)體。因便血10年余,于2015年6月17日入院。2005年無明顯誘因下開始出現(xiàn)便后滴血，每次便血持續(xù)2-5天不等，停止間歇期長短不規(guī)律?；颊哂?015年6月3日因便血到靈山中醫(yī)院就診，診斷為“（乙狀結(jié)腸）符合腺瘤改變，疑癌”，為進(jìn)一步確診和治療，于2015年6月17日入我院。1991年曾患肺結(jié)核，經(jīng)治療預(yù)后良好，無外傷、手術(shù)史及藥物過敏史。其父因肌肉萎縮病故，一姐死于心肌梗死。T37.4，P74次/min，R22次/min，BP118/78mmHg?？偰懝檀?.04mmol/L；