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胃鏡操作心得【推薦】 胃鏡操作心得（xx-2-21）胃鏡操作心得（xx-2-21）鐘德金鐘德金（一）（一）進(jìn)鏡方法進(jìn)鏡方法 1、持鏡持鏡左手置于胸前，左手持內(nèi)鏡的操作部，保持操作部直立狀態(tài)，以虎口及腕部的力量撐住內(nèi)鏡，僅以左手無(wú)名指及小指持握內(nèi)鏡操作部，不要抓持過(guò)緊，抓持過(guò)緊會(huì)影響操作的靈活性；以左手的拇指和中指及無(wú)名指調(diào)節(jié)大小旋鈕，兩指配合保持旋鈕的穩(wěn)定性，以防止圖像晃動(dòng)而影響觀察（調(diào)整小旋鈕時(shí)視野的晃動(dòng)幅度很大，可以用旋轉(zhuǎn)鏡身替代）；左手中指用來(lái)控制給水、給氣，左手食指控制吸引按鈕，同時(shí)控制凍結(jié)圖像以及解除凍結(jié)；為了防止過(guò)度送氣，可以僅僅用食指控制兩個(gè)按鈕，將食指放在吸引按鈕上。 右手持軟管部，控制內(nèi)鏡的進(jìn)退，同時(shí)可以輔助旋轉(zhuǎn)鏡身，當(dāng)左手旋轉(zhuǎn)操作部時(shí)，右手不可握持過(guò)緊，否則鏡身前端無(wú)法旋轉(zhuǎn)；當(dāng)右旋鏡身時(shí)左手無(wú)法再向右旋轉(zhuǎn)時(shí)，可以用右手向左推鏡身在體外的軟管部或者右旋鏡身的軟管部，在一定程度上可以輔助右旋；同樣手柄放平或者無(wú)法左旋時(shí)，可以用右手向右上拉鏡身在體外的軟管部或者左旋鏡身的軟管部，可在一定程度上以輔助左旋；如果要向左右方向旋轉(zhuǎn)，也可暫時(shí)用右手旋轉(zhuǎn)。 右手抓持鏡身應(yīng)不小于15cm，以2030cm胃鏡插入食管前，握持胃鏡軟管部的右手不必更換位置；抓持過(guò)短會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡剛剛進(jìn)入食道時(shí)，右手已經(jīng)抵住口墊，不得不倒手換鏡，這樣會(huì)使剛剛進(jìn)入食道的胃鏡先端部脫出來(lái)；握持較長(zhǎng)的軟管部的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，即使在口腔或咽部存在未能預(yù)料的抵抗，因?yàn)閮?nèi)鏡自身具有彎曲度和彈性，也能防止給被檢者帶來(lái)痛苦和危險(xiǎn)的發(fā)生。 2030cm為宜；其優(yōu)點(diǎn)有二，首先，我們?cè)趧?dòng)旋鈕之前，一定要明白自己的鏡身的位置是否發(fā)生過(guò)旋轉(zhuǎn)以及旋轉(zhuǎn)了多少度，旋鈕的上下左右是指鏡身處于正常狀態(tài)沒(méi)有發(fā)生任何旋轉(zhuǎn)或者翻轉(zhuǎn)時(shí)的運(yùn)動(dòng)方向。 發(fā)生了旋轉(zhuǎn)或者翻轉(zhuǎn)后的情況就要具體問(wèn)題具體分析了。 當(dāng)然，對(duì)于圖像而言u(píng)p的時(shí)候都由上方向下移動(dòng)，鏡身先端部上彎曲；Left時(shí)候圖像由左向右移動(dòng)。 鏡身先端部向左彎曲。 循腔進(jìn)鏡有2個(gè)技巧A、盡可能沿小彎側(cè)前進(jìn)，痛苦小，到達(dá)幽門(mén)鏡身短；B、前進(jìn)時(shí)右手把鏡身輕微向舌面方向推壓，減少鏡身與咽后壁的會(huì)厭和懸雍垂的接觸，患者不適反應(yīng)小。 2、咽部到食管入口的操作咽部到食管入口的操作胃鏡通過(guò)舌根后即可看到會(huì)厭軟骨，偶爾可見(jiàn)聲帶，食管入口通常處于關(guān)閉狀態(tài)（食管開(kāi)口位于杓狀會(huì)厭襞中的兩個(gè)小角軟骨之間的后方，參見(jiàn)下圖），因?yàn)榛颊咭话闳∽髠?cè)臥位，內(nèi)鏡先端部多數(shù)自然從下咽部左側(cè)進(jìn)入，應(yīng)以左側(cè)梨狀隱窩為目標(biāo)推動(dòng)內(nèi)鏡前進(jìn)，從左側(cè)楔狀結(jié)節(jié)的背側(cè)間隙開(kāi)始向中央(順時(shí)針?lè)较?邊旋轉(zhuǎn)邊輕輕插入，很容易進(jìn)入食管入口。 插入食管入口的過(guò)程中，手下會(huì)感知到輕微阻力，通過(guò)食管入口的時(shí)候，可以看到直行的毛細(xì)血管，這些血管的走行方向就是我們的進(jìn)鏡方向，內(nèi)鏡先端部通過(guò)食管入口后術(shù)者會(huì)有“落空感”。 以下四幅圖片就是內(nèi)鏡從口腔到咽部所看到的示意圖，c圖箭頭所指為會(huì)厭，d圖線條所指由上至下依次為聲帶、聲襞，梨狀窩、楔結(jié)節(jié)。 注意注意我們以左側(cè)梨狀隱窩為進(jìn)鏡方向，但是并不是真正的進(jìn)入梨狀窩，只是內(nèi)鏡稍向杓狀會(huì)厭襞的左側(cè)緣傾斜即可(指向杓狀會(huì)厭襞中的小角軟骨與楔狀軟骨之間的楔結(jié)節(jié))，內(nèi)鏡先端部最終抵住的部位是楔結(jié)節(jié)，然后稍稍右旋的同時(shí)推進(jìn)內(nèi)鏡就可以很容易的進(jìn)入食管了；如果內(nèi)鏡真的進(jìn)入梨狀窩就會(huì)沒(méi)有視野，而且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，梨狀窩和食管下段的穿孔（多見(jiàn)于側(cè)視鏡操作）占全部穿孔的50%；因此內(nèi)鏡通過(guò)咽部時(shí)不可過(guò)度用力，直接向前推進(jìn)內(nèi)鏡也是危險(xiǎn)的，且不易成功，應(yīng)該在推進(jìn)內(nèi)鏡的同時(shí)輕輕的向右旋轉(zhuǎn)（左手操作手柄順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），右旋之前可以輕輕down。 有的操作者習(xí)慣通過(guò)咽部的時(shí)候抬高左手，實(shí)際上這樣的操作和右旋的結(jié)果是一樣的，都是使內(nèi)鏡的先端部輕微右旋。 總結(jié)起來(lái)就是總結(jié)起來(lái)就是左手先慢慢up取左側(cè)），左手輕輕down輕輕down，鏡身前端抵住楔結(jié)節(jié)，并有略微右旋右側(cè)進(jìn)鏡時(shí)稍左旋即可進(jìn)入），同時(shí)右手輕輕推送鏡子于病變引起的狹窄的食管的時(shí)候，也可以用此方法，將鏡身先端部指向管腔，向前推進(jìn)的過(guò)程中遇到有阻力的時(shí)候可以一邊旋轉(zhuǎn)鏡身一邊向前推進(jìn)內(nèi)鏡，往往可以順利的通過(guò)狹窄部，而且比較安全。 因?yàn)楹?jiǎn)單的向前推進(jìn)的過(guò)程中，受力部位僅僅是一個(gè)點(diǎn)，而旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的時(shí)候可以將原來(lái)集中于一點(diǎn)的力量分散開(kāi)來(lái)，因此比較安全，而且旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的力量也比簡(jiǎn)單推進(jìn)的力量大，而且可以使鏡身的先端部自己尋找最容易擴(kuò)張的進(jìn)鏡方向。 慢慢up，看到梨狀窩看到梨狀窩后（多略微右旋的動(dòng)作（在推送鏡子。 推論推論對(duì)于通過(guò)由食管開(kāi)口小角軟骨 3、何時(shí)讓患者吞咽何時(shí)讓患者吞咽；一般情況下可以不用讓患者做吞咽動(dòng)作，直視下插入即可；食管開(kāi)口位于杓狀會(huì)厭襞兩小角軟骨的后方，正常處于關(guān)閉狀態(tài)，插入困難時(shí)，要等到內(nèi)鏡前端頂在咽部的楔結(jié)節(jié)的時(shí)候，右手推送內(nèi)鏡使內(nèi)鏡前端有一定的阻力后再讓患者做吞咽動(dòng)作，待咽部張開(kāi)時(shí)順勢(shì)送內(nèi)鏡入食管；因?yàn)橥萄蕜?dòng)作引起下咽部肌肉收縮，內(nèi)鏡會(huì)被自然的導(dǎo)向正確的方向，同時(shí)吞咽時(shí)食管入口部瞬間開(kāi)啟，咽部抵抗感消失，內(nèi)鏡像被吸入一樣進(jìn)入頸部食管。 注意注意從內(nèi)鏡的先端部抵住食管入口到通過(guò)食管入口（食管第一狹窄）前的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)有一瞬間我們無(wú)法看到明確的明確的腔，這時(shí)候如何判斷我們的進(jìn)鏡方向是否正確是非常重要的，這時(shí)，我們可以以我們視野中的直行的小血管作為我們的進(jìn)鏡方向，只要看到直行血管就可以確定鏡身是在食管中了；如果視野中看到的是無(wú)規(guī)則的網(wǎng)狀毛細(xì)血管，那么鏡身一定是抵在梨狀窩里面了，還有一種可能就是進(jìn)到了食管上段的憩室里面了，最好退鏡重新進(jìn)；如果視野中看到一片蒼白或者灰白的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，那就是進(jìn)到氣管里面了，必須馬上退鏡。 4、通過(guò)食管通過(guò)食管內(nèi)鏡插入食管后（距門(mén)齒15cm后），即可邊注氣，觀察食管腔有無(wú)狹窄及其它病變后，邊通過(guò)胃鏡，一般在距門(mén)齒40cm左右（38cm42cm）可見(jiàn)賁門(mén)及上方的齒狀線，在賁門(mén)開(kāi)放狀態(tài)下將胃鏡插入胃體，注意未確定沒(méi)有食管靜脈曲張前絕對(duì)不可以吸引食管內(nèi)的粘液，乙肝陽(yáng)性病人尤其應(yīng)該注意。 有關(guān)食管的幾個(gè)數(shù)值有關(guān)食管的幾個(gè)數(shù)值成人食管平均長(zhǎng)度約2025厘米，食管有三個(gè)生理性狹窄區(qū)第一生理性狹窄區(qū)為食管入口處（相當(dāng)于C6水平），距門(mén)齒距離約16-1716-17厘米；第二狹窄為主A弓及左主支氣管橫跨食管前壁處，距門(mén)齒約26-2726-27厘米；第三狹窄為食管穿過(guò)膈肌裂孔處（相當(dāng)于T11水平），距門(mén)齒約40-4540-45厘米；心臟引起食管壓迫一般距門(mén)齒35米，相當(dāng)于右心房部位，食管調(diào)搏也將電極插至此處。 另外，上部胸部食管被后方的椎骨壓迫，顯示出規(guī)律的高低起伏，可以幫助定位食管后壁。 5、進(jìn)入胃后繼續(xù)注氣，將胃體張開(kāi)后，在胃體上部可見(jiàn)一弧跡，（反轉(zhuǎn)時(shí)較易于觀察）其右上方為胃底穹窿部，左下方為胃體部。 此時(shí)不宜過(guò)分充氣，否則進(jìn)入幽門(mén)會(huì)比較困難。 6、通過(guò)賁門(mén)、胃底、進(jìn)入胃體通過(guò)賁門(mén)、胃底、進(jìn)入胃體胃鏡通過(guò)賁門(mén)的時(shí)候，要循腔進(jìn)鏡，此時(shí)腔在視野的左下方左下方（如前兩幅圖片），調(diào)節(jié)彎角鈕向左（左旋即可使內(nèi)鏡進(jìn)入胃體；可以循大彎側(cè)的縱行皺襞為向?qū)?，但是以大彎皺襞為向?qū)r(shí)，一般要經(jīng)過(guò)粘液湖，切要走行的距離也比較遠(yuǎn)，應(yīng)該盡可能沿小彎側(cè)前進(jìn)，這樣鏡身接觸胃壁幾率小，患者痛苦小，而且到達(dá)幽門(mén)時(shí)鏡身短。 具體的操作方法是大鈕向前推（Down），隨后小鈕向下打（Left），打旋鈕具體的時(shí)機(jī)和程度要以看清楚腔為標(biāo)準(zhǔn)。 當(dāng)然這樣的操作動(dòng)作幅度比較小，注意在尚2025厘米,平均約直徑2235厘左旋鏡身）、向下向下（DownDown）梨狀窩聲帶梨狀窩氣管姿勢(shì)比較優(yōu)美，但是實(shí)際操作中的難度比較大。 比較簡(jiǎn)單常用的做法一般都是左旋操作手柄同時(shí)加上Up大鈕，這樣的操作比較簡(jiǎn)單，容易掌握，同時(shí)抬高握持鏡身軟管部的右手，以彌補(bǔ)左旋不足。 劉老師的觀點(diǎn)劉老師的觀點(diǎn)左旋的同時(shí)使操作手柄放平，可以使大小兩個(gè)旋鈕同時(shí)向操作者自己的方向打，即大拇指下壓兩旋鈕，這樣比較省力。 我的理解我們剛剛進(jìn)入胃體的時(shí)候，腔一般都是在視野的左下方，我們的目的是要使鏡身前端向左下方動(dòng)，所以要左旋鏡身向下（down），這肯定沒(méi)有問(wèn)題，劉老師的做法是左手放平（相當(dāng)于鏡身左旋90度），這時(shí)候up變成了向左，下壓小旋鈕（L）就變成了向下，最后的結(jié)果還是鏡身前端轉(zhuǎn)向左下方。 我覺(jué)得左旋操作部或者down，不如up或者放平鏡身容易。 我的理解我們還是看著圖來(lái)講比較方便一些，看清賁門(mén)結(jié)構(gòu)（上圖1），稍稍推進(jìn)內(nèi)鏡我們就會(huì)看到上圖2，這時(shí)候可以看到胃腔在左下方，循腔進(jìn)鏡，左旋加up的目的是通過(guò)賁門(mén)（否則鏡身的先端部就會(huì)頂在賁門(mén)小彎，上圖 3、4），通過(guò)賁門(mén)后立刻右旋（如下圖1），這時(shí)候就可以看到胃腔在右上方，胃鏡就已經(jīng)進(jìn)入到了胃體（下圖 2、 3、4）。 通過(guò)賁門(mén)后如果沒(méi)有及時(shí)的右旋復(fù)位，就會(huì)轉(zhuǎn)到胃底腔里面去了，那樣最好稍稍后退，然后再?gòu)男逻M(jìn)鏡。 7、通過(guò)胃體通過(guò)胃體進(jìn)入胃體后，循腔進(jìn)鏡，此時(shí)腔位于視野的右上方幅），最好循大彎側(cè)的縱行皺襞為向?qū)?，向右旋手柄變?yōu)橹绷⑽淮怪庇诓∪碎L(zhǎng)軸，至胃體下部后調(diào)大鈕向上右上方（如上圖后兩右旋轉(zhuǎn)鏡身，使內(nèi)鏡恢復(fù)常態(tài)，向上（upup），胃鏡在粘液湖上方沿胃體小彎側(cè)通過(guò)，盡量不要意1意1若在進(jìn)鏡中看到黑色鏡身，表示胃鏡已經(jīng)在胃底反轉(zhuǎn)，此時(shí)可退鏡至賁門(mén)下方，調(diào)整方向后再插入，不可在胃底過(guò)多反轉(zhuǎn)，造成病人不適；注意22避免出現(xiàn)視野發(fā)紅，出現(xiàn)視野發(fā)紅說(shuō)明內(nèi)鏡的先端部抵住胃粘膜，這時(shí)患者的惡心、不適感會(huì)加重，處理的方法只有退鏡或者送氣，看清楚后在進(jìn)行下面的操作，不可盲目操作。 注意3注意3看到胃體內(nèi)有較深的潰瘍的時(shí)候，就要盡量少送氣，通過(guò)的時(shí)候避免碰到潰瘍上面的血痂。 注意4病人，進(jìn)入胃內(nèi)后一定要先拍一張粘液湖的照片。 8、胃竇部的通過(guò)胃竇部的通過(guò)牛角胃的胃竇與胃體幾乎是直線，進(jìn)鏡十分容易；鉤狀胃的胃竇和胃體幾乎平行，必須強(qiáng)力調(diào)節(jié)大鈕向上，推送胃鏡才可以進(jìn)入胃竇（進(jìn)鏡時(shí)有可能會(huì)看到幽門(mén)逐漸遠(yuǎn)離視野，但是繼續(xù)進(jìn)鏡就可以進(jìn)入幽門(mén)）；進(jìn)入胃竇后要使幽門(mén)口始終保持在視野的中央，以便推進(jìn)內(nèi)鏡進(jìn)入球部。 10、幽門(mén)與十二指腸的通過(guò)幽門(mén)與十二指腸的通過(guò)要領(lǐng)跟住幽門(mén)跟住幽門(mén)利用調(diào)整旋鈕和旋轉(zhuǎn)鏡身，使幽門(mén)始終保持在視野的中央。 在幽門(mén)口處于開(kāi)啟狀態(tài)及胃竇部蠕動(dòng)正常的情況下，只要對(duì)準(zhǔn)幽門(mén)口進(jìn)鏡，就可以通過(guò)幽門(mén)；若幽門(mén)緊閉，胃竇蠕動(dòng)又較劇烈時(shí)則進(jìn)入球部較困難，此時(shí)囑病人平靜呼吸，調(diào)整角鈕使胃鏡端部正面對(duì)準(zhǔn)幽門(mén)口，并盡量向幽門(mén)靠近，只要幽門(mén)無(wú)病變，在緊貼幽門(mén)口同時(shí)幽門(mén)會(huì)自然開(kāi)啟。 在幽門(mén)開(kāi)放情況下，通過(guò)幽門(mén)時(shí)，術(shù)者會(huì)有“落空感”。 劉老師語(yǔ)錄劉老師語(yǔ)錄 1、進(jìn)入幽門(mén)的小技巧進(jìn)入幽門(mén)的小技巧進(jìn)入幽門(mén)困難的時(shí)候，可以先稍微退鏡后先盡量吸氣（因?yàn)槲竷?nèi)的氣體越多，通過(guò)幽門(mén)就越困難），然后，對(duì)準(zhǔn)幽門(mén)推進(jìn)內(nèi)鏡，若幽門(mén)在向前推進(jìn)的過(guò)程中發(fā)生了偏移，我們一定要記住幽門(mén)偏移的方向，然后再次后退鏡身，再次向前推進(jìn)鏡身的時(shí)候，要在推進(jìn)的過(guò)程中適當(dāng)?shù)南蛴拈T(mén)偏移的方向旋鏡或者打小旋鈕，目的就是跟住幽門(mén)，這樣做的成功率就會(huì)大大提高。 2、敲門(mén)法敲門(mén)法進(jìn)入幽門(mén)困難者可用敲門(mén)法在幽門(mén)前反復(fù)進(jìn)退胃鏡幾次，刺激其植物神經(jīng)使其以為有食物到來(lái)而舒張幽門(mén)，則可乘機(jī)推進(jìn)胃鏡通過(guò)幽門(mén)。 通過(guò)幽門(mén)后若無(wú)視野，提示胃鏡緊貼球部前壁，可稍稍向后退鏡并注氣或注水，（右手握住鏡身，保持右手與口墊之間的距離不變，鏡身垂直于病人縱軸防止鏡身前端滑出球腔）即可看到十二指腸球腔四壁。 視野正前方為前壁，是十二指腸球部最容易觀察的部位，也是潰瘍的好發(fā)部位；視野的上方是小彎（球內(nèi)若有液體存留則會(huì)存留于小彎側(cè)），視野的下方是大彎，顯示不清的時(shí)候可以輕微調(diào)節(jié)旋鈕（down/up），一般向上調(diào)整大鈕（up）可以觀察小彎側(cè)，向下調(diào)大旋鈕（down）可以觀察大彎側(cè)；后壁位于視野的右方，顯示不清的時(shí)候稍后退并且右旋可觀察后壁，或者可以在退出時(shí)觀察后壁，后壁也是潰瘍的好發(fā)部位，觀察一定要仔細(xì)，但是，退鏡觀察時(shí)，稍有不慎就會(huì)脫出，還得二次進(jìn)鏡。 不要浸入粘液湖，使胃鏡進(jìn)入胃竇部。 注注注意注意4懷疑出血的如上圖第一副所示，對(duì)準(zhǔn)幽門(mén)，我們看到的圖像就是第二幅圖了，這時(shí)候如第三幅圖片所示；向前推送胃鏡，如果進(jìn)的剛剛好的話，我們就可以進(jìn)入球部的前壁，也就是第四幅圖片了。 如果你推進(jìn)的過(guò)多的話，就如下圖第一副所示，胃鏡的先端部就會(huì)頂在十二指腸的前壁，你就會(huì)看到下圖的第二幅圖片了視野一片紅色（類(lèi)似而已，這幅圖片僅僅是靠得比較近，還沒(méi)有頂?shù)角氨冢?；這時(shí)候我們只要稍稍向后退鏡，如下圖3所示，就可以清楚地看到圖4所示的前壁。 下列都是是球部的圖片，箭頭所指為十二指腸上角。 11、通過(guò)十二指腸上角進(jìn)入十二指腸降段通過(guò)十二指腸上角進(jìn)入十二指腸降段胃鏡進(jìn)入球部后，看清十二指腸上角后，此時(shí)腔一般在視野的右上方右上方，向右旋轉(zhuǎn)向右旋轉(zhuǎn)鏡身（順時(shí)針轉(zhuǎn)向，一定要充分但是不要過(guò)分），并調(diào)節(jié)角鈕向右（左手充分右旋可代替角鈕右旋，而且右旋要比打小旋鈕容易）及向上向上（緩慢up到底并保持固定不變緩慢up到底并保持固定不變），在此過(guò)程中看到光亮就說(shuō)明已經(jīng)成功了通過(guò)十二指腸上角，進(jìn)入十二指腸降段。 旋轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī)向前進(jìn)鏡至十二指腸上角在視野的右側(cè)將要消失的時(shí)候，就可以充分右旋加up右旋加up了，看到光亮處即到。 進(jìn)入降段后繼續(xù)前進(jìn)的方法劉老師語(yǔ)錄劉老師語(yǔ)錄通過(guò)十二指腸上角后，保持旋鈕位置，充氣的同時(shí)向后提拉，取直鏡身，胃鏡在胃內(nèi)拉直的時(shí)候就會(huì)自動(dòng)進(jìn)入降部遠(yuǎn)端。 乳頭的觀察乳頭的觀察為了看清十二指腸乳頭，可以在通過(guò)將部后向前推進(jìn)鏡身同時(shí)稍微左旋，就可以看到十二指腸乳頭，退鏡時(shí)候也可以觀察到乳頭，但是一般無(wú)法仔細(xì)觀察和拍照；懷疑乳頭病變，而前視鏡觀察不清的時(shí)候可以換十二指腸鏡觀察。 注意注意若在進(jìn)入降段前發(fā)現(xiàn)有十二指腸球旋轉(zhuǎn)前壁有潰瘍，則不要勉強(qiáng)進(jìn)入降段，因?yàn)椴僮鞑划?dāng)，暴力操作時(shí)候極易引起穿孔，要迅速完成檢查，也不要過(guò)分充氣，以免引起穿孔，可于治療后復(fù)查時(shí)再觀察降部。 我們看著圖片來(lái)講解一下，胃鏡進(jìn)入球部后，上圖1所示，看清十二指腸上角后，此時(shí)腔一般在視野的右上方（上圖2），稍稍向前推進(jìn)鏡身（上圖3），至十二指腸上角在視野的右側(cè)將要消失的時(shí)候（上圖四），向右旋轉(zhuǎn)鏡身（下圖1），在此過(guò)程中看到光亮就說(shuō)明通過(guò)十二指腸上角，進(jìn)入十二指腸降段（下圖2）。 通過(guò)十二指腸上角后，保持旋鈕位置，充氣的同時(shí)向后拉直鏡身，胃鏡在胃內(nèi)拉直的時(shí)候就會(huì)自動(dòng)進(jìn)入降部遠(yuǎn)端(下圖3，比較上圖3就更加一目了然了)。 此時(shí)如果向前推送鏡身，鏡身頂在大彎側(cè)，不僅操作不方便，而且患者會(huì)難以忍受（下圖4）。 （二）觀察方法（二）觀察方法 1、十二指腸降段十二指腸降段十二指腸粘膜為環(huán)形皺襞，呈典型的小腸管腔結(jié)構(gòu)，但是比空腸的皺襞要寬大一些（畢羅II式手術(shù)的輸出段和輸入段就是典型的空腸結(jié)構(gòu)），注意充分利用調(diào)整彎角鈕及注氣等方法，避免鏡面貼壁使視野不清。 在常規(guī)情況下，上消化道內(nèi)鏡檢查的終點(diǎn)為十二指腸降段，若疑有十二指腸乳頭病變，前視鏡亦可觀察乳頭的側(cè)面像，但若觀察不滿意，可更換用十二指腸鏡檢查。 胃鏡由十二指腸降段退出的時(shí)候，要盡量邊調(diào)節(jié)旋鈕同時(shí)適度的旋轉(zhuǎn)鏡身，逐個(gè)皺襞進(jìn)行仔細(xì)觀察，盡量避免一下子從降段里面脫出來(lái)。 2、降段四壁的命名以乳頭為定位標(biāo)準(zhǔn)，十二指腸乳頭及縱行皺襞所在的一側(cè)為內(nèi)測(cè)壁，其對(duì)側(cè)外側(cè)壁，二者之間為前壁和后壁，順時(shí)針?lè)较蛞来螢閮?nèi)測(cè)壁，前壁，外側(cè)壁，后壁。 水平定位也是以十二指腸乳頭為標(biāo)準(zhǔn)，平乳頭、乳頭下（上）cm水平。 下面的十二指腸降段的圖片的縱行皺壁均在右側(cè)。 但是隨著鏡身的旋轉(zhuǎn)，其各壁在視野中的位置也可以隨之改變。 3、十二指腸球部?jī)?nèi)鏡通過(guò)幽門(mén)即可觀察球部（參見(jiàn)進(jìn)鏡部分），退鏡時(shí)當(dāng)內(nèi)鏡退至幽門(mén)緣，稍稍注氣后球部前壁即在視野中，視野的上方是小彎（球內(nèi)若有液體存留則會(huì)存留于小彎側(cè)），視野的下方是大彎可在幽門(mén)口進(jìn)行觀察，顯示不清的時(shí)候可以輕微調(diào)節(jié)旋鈕（down/up），一般向上調(diào)整大鈕（up）可以觀察小彎側(cè)，向下調(diào)大旋鈕（down）可以觀察大彎側(cè)；后壁位于視野的右方，顯示不清的時(shí)候稍后退并且右旋可觀察后壁。 提示球腔的方法為 1、右手持鏡身固定，保持右手與口墊之間的距離不變。 2、鏡身垂直患者身體縱軸以使鏡身無(wú)法滑出。 如下圖藍(lán)色箭頭所指為前壁，黑色箭頭所指為后壁，二者之間分別為前壁及后壁。 提示防止鏡身自動(dòng)“滑出” 4、球部四壁的命名類(lèi)似胃部，即前壁（視野左側(cè)）、后壁（視野右側(cè)）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）。 5、胃竇的觀察以幽門(mén)為中心，調(diào)節(jié)彎角鈕分別觀察胃竇四壁（視野的上、下、左、右分別為胃竇的小彎、大彎、前壁及后壁），即前壁（視野左側(cè)）、后壁（視野右側(cè)）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）；若小彎無(wú)法全部窺視（如下圖3），可將胃鏡沿大彎側(cè)作反轉(zhuǎn)觀察。 方法彎角鈕向上(Up)，推進(jìn)胃鏡（進(jìn)鏡與up同時(shí)進(jìn)行）,即可清楚的觀察胃竇小彎側(cè)（如下圖4）。 觀察胃竇及幽門(mén)時(shí)不僅要觀察各壁是否正常，還要觀察幽門(mén)啟閉運(yùn)動(dòng)及是否有十二指腸液反流等功能性改變。 幽門(mén)方位變化少，較容易觀察，但小彎近胃角處有時(shí)要反轉(zhuǎn)觀察，前后壁的觀察可以調(diào)整小鈕向左或向右觀察，也可以靠旋轉(zhuǎn)鏡身來(lái)實(shí)現(xiàn)。 6、胃角的觀察胃角是由小彎折疊而成，前視鏡觀察較困難。 在胃竇部可用低位反轉(zhuǎn)法（進(jìn)鏡至胃竇體交界正對(duì)幽門(mén)盡量使彎角鈕向上，推進(jìn)胃鏡即可，進(jìn)鏡與up同時(shí)進(jìn)行），可見(jiàn)兩個(gè)腔，上方為胃體腔（可見(jiàn)鏡身），下方為胃竇腔（可見(jiàn)幽門(mén)），交界的切跡即為胃角切跡（如前兩圖所示），視野的左側(cè)為前壁，右側(cè)為后壁，胃角處為小彎，胃角對(duì)側(cè)為大彎，前后壁間距成人為5cm左右；當(dāng)胃鏡退至胃體中下部時(shí)，可對(duì)胃角作正面觀察，可見(jiàn)一拱形切跡即為胃角（后兩圖蘭色箭頭所指）。 翻轉(zhuǎn)的技巧翻轉(zhuǎn)的技巧鏡身先端部位于胃竇體交界處的時(shí)候（大彎側(cè)縱行皺襞消失的地方），左手拇指一邊向下打大鈕（Up），同時(shí)右手慢慢的向前推送內(nèi)鏡，鏡身就會(huì)自然翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，就可以清楚地看到胃角了，在翻轉(zhuǎn)就可以看到黑色的鏡身和胃竇和胃體兩個(gè)腔了。 注意1注意1實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。 注意2注意2翻轉(zhuǎn)前應(yīng)該充氣使胃腔充盈，充氣不良的胃腔也是很難反轉(zhuǎn)的，彌漫浸潤(rùn)型胃癌（皮革胃）的病人往往充氣擴(kuò)張不良，很難實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。 Up與進(jìn)鏡必須同時(shí)進(jìn)行，否則無(wú)法 7、胃底、賁門(mén)部的觀察要觀察胃底（穹隆部）需作反轉(zhuǎn)觀察，有兩種方法1）、低位反轉(zhuǎn)法即在胃竇反轉(zhuǎn)觀察胃角后（參見(jiàn)前面的操作），繼續(xù)推進(jìn)胃鏡鏡面即轉(zhuǎn)向胃體腔，輕度右旋后遠(yuǎn)遠(yuǎn)可見(jiàn)賁門(mén)（右旋之前先左旋繞過(guò)胃角后再右旋），向后提拉胃鏡，最好看清胃體小彎側(cè)后再提拉胃鏡，胃鏡前端沿胃體小彎側(cè)提拉至胃底部，小彎側(cè)在視野的上方，大彎粘液湖在視野的下方，這樣胃鏡前端不會(huì)侵到粘液湖中，這樣一來(lái)比較安全，二來(lái)不會(huì)碰到胃壁，患者的反應(yīng)會(huì)比較小甚至可以說(shuō)沒(méi)有惡心反應(yīng)，回拉鏡身使鏡面接近賁門(mén)處，即可觀察胃底及賁門(mén)；左右旋轉(zhuǎn)觀察，不要遺漏鏡身后賁門(mén)小彎側(cè)。 觀察完胃竇，胃角后繼續(xù)向前推進(jìn)胃鏡，同時(shí)大旋鈕up鏡身的先端部即轉(zhuǎn)向胃體腔，輕度右旋后遠(yuǎn)遠(yuǎn)可見(jiàn)賁門(mén)和胃底結(jié)構(gòu)，具體過(guò)程如下圖所示。 右旋的時(shí)機(jī)右旋的時(shí)機(jī)視野中胃角呈1點(diǎn)7點(diǎn)位置時(shí)候就可以右旋，右旋之前先左旋繞過(guò)胃角后再右旋，此時(shí)，鏡身在胃體內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胃體腔空間大，不會(huì)碰到胃壁，患者的反應(yīng)比較小，旋轉(zhuǎn)的時(shí)候視野呈逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，胃體小彎側(cè)轉(zhuǎn)至視野的上方；當(dāng)然還可以在胃竇部翻轉(zhuǎn)鏡身后，左旋看清賁門(mén)后向后提拉鏡身，左旋不夠的時(shí)候還可以將左手操作部放平，同樣可以看清楚胃底和賁門(mén)，但是往往要經(jīng)過(guò)粘液湖。 注意1注意1反轉(zhuǎn)觀察時(shí)，左右旋轉(zhuǎn)時(shí)要使鏡身軟管部呈伸直狀態(tài)（所謂“直”并不是真正的一條直線，是鏡身盡可能保持伸直，重要的是鏡身的體外部分要在同一平面上），否則鏡身處于屈曲狀態(tài)時(shí)旋轉(zhuǎn)，扭矩被消耗在體外的袢曲上，會(huì)影響鏡身前端的旋轉(zhuǎn)而影響觀察；注意2注意2反轉(zhuǎn)觀察時(shí)，視野下方為小彎，上方為大彎，左側(cè)為后壁，右側(cè)為前壁，但是，反轉(zhuǎn)過(guò)程中往往會(huì)伴有內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)，因此四周方向會(huì)有所改變。 下面四幅圖四幅圖為胃底穹窿，下方的弧形皺壁為底體分界其上方為穹窿部，其下為胃體上段的大彎側(cè)，鏡身處與小彎相連，左右分別與胃體的前后壁相連續(xù)。 注意3注意3向后提拉胃鏡過(guò)程中，可以充分觀察胃底賁門(mén)即可，不可過(guò)分向后提拉，以免患者劇烈惡心時(shí)胃鏡脫入食管。 就好像下面的x光片上的結(jié)果一樣，場(chǎng)面不好收拾。 注意4注意4旋轉(zhuǎn)時(shí)若感覺(jué)旋轉(zhuǎn)不到位而左手無(wú)法再進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，可以改變兩手的相對(duì)高度（抬高右手、放低左手可輔助左旋，抬高左手、放低右手可輔助右旋），或者右手旋轉(zhuǎn)鏡身，也可以轉(zhuǎn)動(dòng)身體以便于左手旋轉(zhuǎn)；另外，向左推鏡身的體外部分相當(dāng)于右旋鏡身，向右推鏡身的體外部分相當(dāng)于左旋鏡身。 2）、高位反轉(zhuǎn)法將胃鏡退至胃體上部時(shí)（實(shí)際操作是在圖片1的位置稍稍往上的位置翻轉(zhuǎn)），轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身向右同時(shí)調(diào)彎角鈕向上up此時(shí)胃鏡緊貼賁門(mén)口處反轉(zhuǎn)，調(diào)整角鈕即可仔細(xì)觀察賁門(mén)，此法多用于活檢或者治療時(shí)的操作。 up，繼續(xù)推送胃鏡， 9、胃體的觀察觀察完胃底及賁門(mén)后，可以左右旋轉(zhuǎn)鏡身向前送鏡觀察胃體，看著胃體小彎向前送鏡，這時(shí)候是觀察胃體小彎側(cè)的最好時(shí)機(jī)，同時(shí)可以旋轉(zhuǎn)觀察胃體的大彎及前后壁，送鏡到達(dá)竇體交界的時(shí)候也就是看到胃角后，左手松開(kāi)旋鈕，鏡身靠彈性自然復(fù)位，回復(fù)到伸直狀態(tài)，視野正是竇體交界，我們就可以邊退鏡邊觀察胃體了。 一邊退鏡一邊充足氣可以充分觀察胃體大彎及前后壁，這樣胃體就毫無(wú)遺漏的觀察全了。 胃體腔類(lèi)似隧道，下方大彎側(cè)粘膜皺襞走行呈腦回狀，皺襞間的粘膜無(wú)法觀察清楚，必須充足氣體使其充分展開(kāi)才可以觀察清楚，充足氣體的標(biāo)準(zhǔn)就是粘膜皺襞呈指狀分開(kāi)就可以了，如果皺襞消失、大彎粘膜完全展開(kāi)則是通氣過(guò)度的表現(xiàn)（過(guò)度通氣后患者腹脹難忍，惡心反應(yīng)加重），胃體上方小彎為胃角的延續(xù)部（但是這時(shí)候小彎觀察不好，可是前面我們已經(jīng)觀察過(guò)了），左右分別為胃體的前壁及后壁，可以調(diào)節(jié)小鈕觀察前后壁，也可以依靠旋轉(zhuǎn)鏡身來(lái)觀察前后壁。 如下圖所示，大彎、后壁、前壁、小彎無(wú)一遺漏。 胃體較大可分為上、中、下部，中部又稱為垂直部，由于其后壁與胃鏡面呈切線關(guān)系，因而易遺漏病變，可調(diào)整彎角鈕向右觀察，但是有的時(shí)候這樣的效果并不是很好，我們的做法是一邊右旋鏡身，一邊up大鈕，使鏡身先端部略屈曲的狀態(tài)下，在底體交界底旋轉(zhuǎn)半周，這樣就可以仔細(xì)的觀察胃體后壁及竇體交界了，觀察結(jié)束后一邊左旋復(fù)位，同時(shí)使大鈕復(fù)位，旋轉(zhuǎn)過(guò)程中我們打旋鈕的幅度要以看清楚腔為目的，一定要看著腔保持清晰的視野的情況下旋轉(zhuǎn)和觀察，當(dāng)然也可以左旋觀察，但是比較而言不是很方便，而且姿勢(shì)也不是很優(yōu)美。 旋轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)旋轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)退鏡至底體交界時(shí)，當(dāng)看到大彎皺襞逐漸遠(yuǎn)離視野的時(shí)候（或者看到視野的右方后壁出現(xiàn)向右的急轉(zhuǎn)彎的時(shí)候）即可旋轉(zhuǎn)此時(shí)鏡身前端伸直幾乎垂直于大彎所在的平面。 這時(shí)候輕輕的邊旋轉(zhuǎn)鏡身邊up，就可以將胃底體交界大彎及底體交界處的胃體前后壁都看清楚。 第一副圖片為正常觀察時(shí)的圖像，后壁顯示不佳；下面八副圖片順次顯示了左旋過(guò)程的圖像變化過(guò)程，第八附圖底體交界后壁位于視野的左下方此時(shí)后壁可以充分顯示，倒鏡時(shí)候觀察不清的底體交屆大彎側(cè)亦可以清楚的觀察。 注意逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，左旋時(shí)視野順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，與內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)方向相反。 如果我們不這樣話，就很容易遺漏胃大彎底體交界還有前后壁的底體交界的病變，因?yàn)?，單純的正鏡觀察或者倒鏡觀察都無(wú)法理想的顯示這個(gè)部位。 注意右旋時(shí)視野 9、食管、賁門(mén)的觀察結(jié)束胃部觀察后，應(yīng)吸凈胃內(nèi)氣體，以減少腹脹（胃鏡處于胃體中吸氣），將胃鏡退至食管下方，正面觀察賁門(mén)口，并注意觀察賁門(mén)啟閉情況。 食管全長(zhǎng)約2025cm，等分為上中下三段，食管下端是食管炎及食管癌的好發(fā)部位，應(yīng)仔細(xì)觀察，白色齒狀線，成犬牙交錯(cuò)狀，是胃部腺上皮與食管鱗狀上皮交接部位（SCJ）。 關(guān)于胃食管交界的標(biāo)志a、胃粘膜皺壁消失處之上數(shù)毫米至1厘米為胃食管交界部(GEJ)的標(biāo)志；b、在胃His角水平有一橫行的粘膜皺襞為胃食管交界在腔內(nèi)的表現(xiàn)，也表示胃食管交界。 下面四幅為食管下段圖，前兩圖示其粘膜血管為較密集的縱行排列，后兩圖可見(jiàn)齒狀線。 注意注意齒狀線與胃食管交界部二者不是同一個(gè)概念，二者部位比較相近，但是并不是同一結(jié)構(gòu)，前者用于描述粘膜的交界，為食管粘膜鱗狀上皮與胃粘膜柱狀上皮的分界線，位置可變，可以因?yàn)榧膊〉仍颍ㄈ鏐arrett食管）而發(fā)生改變；后者用來(lái)定義胃與食管的肌性連接，位置比較恒定。 關(guān)于食管各壁的判定由于食管為一直行管道，其定位與胃及十二指腸不同，視野的上方為右側(cè)壁，下方為左側(cè)壁，左側(cè)為前壁，右側(cè)為后壁，但是鏡身旋轉(zhuǎn)的時(shí)候會(huì)發(fā)生改變，難以判斷的時(shí)候可以依據(jù)食管內(nèi)殘留的液體來(lái)判斷液體潴留側(cè)為左側(cè)壁；食管中段有左心房壓跡（左側(cè)壁），并可見(jiàn)搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)；亦可見(jiàn)支氣管壓跡（前壁距門(mén)齒約26-27被后方的椎骨壓迫，顯示出規(guī)律的高低起伏，可以幫助定位食管后壁。 中部是食管憩室的好發(fā)部位應(yīng)予注意。 本組的四張圖片為中段食管，血管呈樹(shù)枝狀并可見(jiàn)左主氣管壓跡（前壁），在食管的前壁由右上方走向左下走行。 26-27厘米）；上部胸部食管 10、胃內(nèi)圖像不變的規(guī)律正鏡時(shí)小彎、后壁、大彎、前壁、小彎是按順時(shí)針排布，無(wú)論如何旋轉(zhuǎn)；反轉(zhuǎn)觀察時(shí)排列順序?yàn)樾?、前壁、大彎、后壁、小彎呈順時(shí)針排列，比如小彎在視野的上方時(shí)候，左側(cè)為后壁，右側(cè)為前壁；小彎在視野的下方時(shí)候，視野左側(cè)為前壁，視野右側(cè)為后壁，大彎的對(duì)側(cè)就是小彎；確定大彎、小彎中的一個(gè)后即可確定前壁和后壁（胃體腔以縱行皺襞定位大彎；胃竇腔以胃角定位小彎；胃底部鏡身后與小彎相連續(xù)，胃底穹窿部遠(yuǎn)離鏡身處與胃體大彎側(cè)相連）。 可以這樣記憶看到鏡身則前后對(duì)換。 12、黏液湖吸引時(shí)的注意問(wèn)題在左側(cè)臥位時(shí)，胃底與胃體上部交界處位于胃內(nèi)最低部位，此時(shí)有胃液貯留，稱為黏液湖。 要想看到黏液湖下面的胃粘膜，就要吸凈黏液湖，吸引黏液湖的時(shí)候，可以正鏡吸引也可以倒鏡吸引，應(yīng)防止吸引的時(shí)候誤吸胃粘膜引起副損傷，正常吸引時(shí)，吸引器的聲音是連續(xù)的，視野中可以看到水在晃動(dòng)的影像。 在此有幾個(gè)需要注意的問(wèn)題問(wèn)題1問(wèn)題1吸引時(shí)候