學習班抗菌藥物.ppt

學習 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 合理使用抗菌藥物 一 背景情況 一 抗菌藥物基本狀況 抗菌藥物是具有殺菌或抑菌活性的藥物 可以治療由細菌 真菌等所致的感染性疾病 是臨床應(yīng)用范圍廣 品種繁多的一大類藥品 二 關(guān)于抗菌藥物問題1 抗菌藥物的耐藥性 2 抗菌藥物毒副反應(yīng) 3 抗菌藥物造成的菌群失調(diào) 二重感染和院內(nèi)感染 4 抗菌藥物引起人體的變態(tài)反應(yīng) 5 抗菌藥物資源有限 研發(fā)費用昂貴 三 關(guān)于抗菌藥物不合理應(yīng)用1 抗菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn) 無指征的預(yù)防藥物 無指征治療用藥 選擇錯誤的品種 劑量 給藥途徑 給藥次數(shù)及療程不合理等 抗菌藥物的不合理使用和濫用 一方面增加了藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生 另一方面造成了細菌耐藥性的不斷增長 致使一些有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效 危及廣大人民群眾的身體健康和生命安全 2 我國抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查顯示 每年約有三萬名兒童因不恰當?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@ 其中95 以上為氨基糖苷類藥物 一項對藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示 在225例藥源性死亡中 由抗菌藥物引起的死亡為97例 占43 1 由于細菌耐藥 人類可能會回到?jīng)]有抗菌藥物使用年代的狀態(tài) 人類將再一次面臨很多感染性疾病的威脅 二 制訂 指導原則 的必要性和緊迫性造成抗菌藥物不合理使用甚至濫用的原因是多方面的 其中抗菌藥物在臨床應(yīng)用中缺乏明確的指導性原則供醫(yī)師遵循是一項非常重要的原因 借鑒國際經(jīng)驗 制訂適合我國國情的 指導原則 用以指導醫(yī)師合理規(guī)范地使用抗菌藥物 對于提高我國細菌性感染的抗菌治療水平 保障患者用藥安全 減少細菌耐藥性十分必要和緊迫 衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部 2004年10月9日聯(lián)合召開 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 施行新聞發(fā)布會 向社會公布 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 的有關(guān)內(nèi)容 并要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認真學習 切實貫徹執(zhí)行 指導原則 共分四部分 一是 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 二是 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 三是 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 四是 各類細菌性感染的治療原則及病原治療 指導原則 中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則在臨床治療中必須遵循 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考 指導原則 對抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求 應(yīng)當遵循 有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的詳細內(nèi)容仍應(yīng)參考有關(guān)專業(yè)書籍臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況 制訂個體化給藥方案 第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理 基于以下兩方面 有無指征應(yīng)用抗菌藥物 選用的品種及給藥方案是否正確 合理 1 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一 診斷為細菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物二 盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情 病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 抗菌藥物的選擇 病原體 感染部位 感染嚴重程度 患者的生理 病理情況 患者的年齡 以往不良反應(yīng) 遺傳 代謝因素 肝 腎功能 妊娠 哺乳 住院 門診治療 抗菌藥物的選用品種 敏感性 單用 聯(lián)合用藥 劑量 給藥次數(shù) 給藥途徑 療程 在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則 一 品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 二 給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 三 給藥途徑 1 輕癥感染可接受口服給藥者 應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物 2 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免 四 給藥次數(shù) 應(yīng)根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥 五 療程 抗菌藥物療程因感染不同而異 一般宜用至體溫正常 癥狀消退后72 96小時 特殊情況 妥善處理 但是 敗血癥 感染性心內(nèi)膜炎 化膿性腦膜炎 傷寒 布魯菌病 骨髓炎 溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎 深部真菌病 結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈 并防止復發(fā) 六 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 單一藥物可有效治療的感染 不需聯(lián)合用藥 僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥 1 原菌尚未查明的嚴重感染 包括免疫缺陷者的嚴重感染 2 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染 2種或2種以上病原菌感染 3 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 4 需長程治療 但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染 如結(jié)核病 深部真菌病 5 由于藥物協(xié)同抗菌作用 聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 1 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何細菌入侵 則往往無效 2 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效 3 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 預(yù)防用藥可能有效 對免疫缺陷患者 宜嚴密觀察其病情 一旦出現(xiàn)感染征兆時 在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時 首先給予經(jīng)驗治療 4 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 一 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 二 外科手術(shù)預(yù)防用藥 一 外科手術(shù)預(yù)防用藥目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染 以及清潔 污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染 二 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能 決定是否預(yù)防用抗菌藥物 1 清潔手術(shù) 僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥 1 手術(shù)范圍大 時間長 污染機會增加 2 手術(shù)涉及重要臟器 一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者 如頭顱手術(shù) 心臟手術(shù) 眼內(nèi)手術(shù)等 3 異物植入手術(shù) 如人工心瓣膜植入 永久性心臟起博器放置 人工關(guān)節(jié)置換等 4 高齡或免疫缺陷者等高危人群 2 清潔 污染手術(shù) 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群 手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染 故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 3 污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物 4 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定 選用的抗菌藥物必須是療效肯定 安全 使用方便及價格相對較低的品種 給藥方法 接受清潔手術(shù)者 在術(shù)前0 5 2小時內(nèi)給藥 或麻醉開始時給藥 使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度 如果手術(shù)時間超過3小時 或失血量大 1500ml 可手術(shù)中給予第2劑 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時 總的預(yù)防用藥時間不超過24小時 個別情況可延長至48小時 3 抗菌藥物在特殊病理 生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 一 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 一 基本原則1 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物 確有應(yīng)用指征時 必須調(diào)整給藥方案 2 根據(jù)感染的嚴重程度 病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物 3 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法 二 抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整 1 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝 或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者 維持原治療量或劑量略減 2 主要經(jīng)腎排泄 藥物本身并無腎毒性 或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物 腎功能減退者可應(yīng)用 但劑量需適當調(diào)整 3 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者 如確有指征使用該類藥物時 需進行血藥濃度監(jiān)測 據(jù)以調(diào)整給藥方案 達到個體化給藥 也可按照腎功能減退程度 以內(nèi)生肌酐清除率為準 減量給藥 療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能 二 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 1 主要由肝臟清除的藥物 肝功能減退時清除明顯減少 但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生 肝病時仍可正常應(yīng)用 但需謹慎 必要時減量給藥 治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能 2 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝 肝功能減退時清除減少 并可導致毒性反應(yīng)的發(fā)生 肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物 氯霉素 利福平 紅霉素酯化物等屬此類 3 藥物經(jīng)肝 腎兩途徑清除 肝功能減退者藥物清除減少 血藥濃度升高 同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯 但藥物本身的毒性不大 嚴重肝病患者 尤其肝 腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用 經(jīng)腎 肝兩途徑排出的青霉素類 頭孢菌素類均屬此種情況 4 藥物主要由腎排泄 肝功能減退者不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類抗生素屬此類 三 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年人腎功能呈生理性減退 尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時 應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥 可用正常治療量的2 3 1 2 青霉素類 頭孢菌素類和其他 內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物 青霉素類 頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類為常用藥物 毒性大的氨基糖苷類 萬古霉素 去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用 有明確應(yīng)用指征時在嚴密觀察下慎用 同時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測 四 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒期肝 腎均未發(fā)育成熟 新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物 包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類 萬古霉素 去甲萬古霉素等 以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素 確有應(yīng)用指征時 必須進行血藥濃度監(jiān)測 據(jù)此調(diào)整給藥方案 個體化給藥 以確保治療安全有效 不能進行血藥濃度監(jiān)測者 不可選用上述藥物 新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物 可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類 喹諾酮類禁用 可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用 新生兒期由于腎功能尚不完善 主要經(jīng)腎排出的青霉素類 頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用 新生兒的體重和組織器官日益成熟 因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案 五 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 氨基糖苷類抗生素 小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用 萬古霉素和去甲萬古霉素 小兒患者僅在有明確指征時方可選用 在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng) 并應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測 四環(huán)素類抗生素 可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良 不可用于8歲以下小兒 喹諾酮類抗菌藥 由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響 該類藥物避免用于18歲以下未成年人 六 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者 如四環(huán)素類 喹諾酮類等 妊娠期避免應(yīng)用 對母體和胎兒均有毒性作用者 如氨基糖苷類 萬古霉