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學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考宜賓市第一人民醫(yī)院 公信仁愛(ài)THE FIRST PEOPLES HOSPITAL OF YIBIN CITY偏癱康復(fù)評(píng)定檔案 床 號(hào)： 入院日期： 年 月 日 住院號(hào)：基本信息了解患者的相關(guān)信息，建立良好的醫(yī)患關(guān)系以及制定更優(yōu)的治療方案等。姓 名出生日期年 齡詳細(xì)地址性 別 男 女語(yǔ)言偏好: 普通話 方言 _病史敘述者：可靠程度籍 貫民族職業(yè)文化程度聯(lián)系電話婚姻 未婚 已婚 喪偶 離婚 其他_緊急聯(lián)系人關(guān) 系地址電話號(hào)碼是否可以在緊急情況下通知此人？ 是 否次要緊急聯(lián)系人：關(guān) 系地址電話號(hào)碼病情摘要(包括既往史等)：臨床診斷(簡(jiǎn)寫)：功能診斷(簡(jiǎn)寫)：居住環(huán)境：Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定評(píng)定內(nèi)容初期評(píng)定中期評(píng)定出院評(píng)定療效評(píng)估( )上肢( ) 手( )下肢上田敏上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表偏癱上、下肢功能檢查結(jié)果偏癱恢復(fù)等級(jí)綜合判定檢查內(nèi)容檢查結(jié)果綜合判定（stage）初期中期出院月 日月 日月 日1聯(lián)合反應(yīng)不充分，2，3，4也不充分000聯(lián)合反應(yīng)充分11112隨意收縮充分222234共同運(yùn)動(dòng)一項(xiàng)不能，另項(xiàng)不充分1333一項(xiàng)不能，另項(xiàng)充分或兩項(xiàng)都不充分2444一項(xiàng)充分，另項(xiàng)不充分3555兩項(xiàng)都充分4666567部分分離運(yùn)動(dòng)一項(xiàng)充分1777兩項(xiàng)都充分28888910分離運(yùn)動(dòng)一項(xiàng)充分1999兩項(xiàng)充分2101010三項(xiàng)充分311111111速度檢查8，9，10都充分，且速度檢查

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