休克的診斷和治療.doc

.休克的診斷和治療一、休克的分型1、低血容量休克，主要包括創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液等原因引起的休克。2、分布性休克，主要包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克。3、心源性休克，主要病因?yàn)樾募」Ｋ馈⑿穆墒С?，在前?fù)荷正常狀態(tài)下心臟泵功能減弱或衰竭引起的心排出量減少。4、梗阻性休克，主要病因?yàn)榍混o脈梗阻、心包填塞、張力性氣胸引起心臟內(nèi)外流出道的梗阻引起心排量減少。二、臨床表現(xiàn)（一）休克的診斷，常以低血壓、微循環(huán)灌注不良、交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。診斷條件：有發(fā)生休克的病因；意識(shí)異常；脈搏快，超過100次/分，細(xì)或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于17ml/h或無尿；收縮壓小于80mmHg；脈壓小于20mmHg；原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中的兩項(xiàng)，和、中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。（二）治療：對于休克這個(gè)由不同原因引起、但有共同臨床表現(xiàn)的綜合征，應(yīng)當(dāng)針對引起休克的原因和休克不同發(fā)展階段的重要生理紊亂采取相應(yīng)的治療。治療休克重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對組織提供足夠的氧。治療包括：一般緊急治療；補(bǔ)充血容量；積極處理原發(fā)病；糾正酸堿平衡失調(diào)；血管活性藥物的應(yīng)用；治療DIC改善微循環(huán)；皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用等。低血容量性休克（失血性休克）一、病因：主要發(fā)生在創(chuàng)傷引起的大血管損傷和肝、脾破裂，股骨干、骨盆骨折，以及胃、十二指腸潰瘍、門脈高壓食管靜脈曲張、宮外孕破裂等引起的大出血。通常在迅速失血超過全身總血量的20%時(shí)，即出現(xiàn)休克。二、診斷：1病史：容量丟失病史。2癥狀與體征：精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，尿量0.5ml/（kgh），心率100次/分，收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（20mmHg）。3血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）8mmHg等指標(biāo)。鑒別診斷：需與分布性休克、心源性休克等鑒別。三、治療1病因治療：盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。對于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血。應(yīng)迅速利用包括超聲和手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的患者。2液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液（如生理鹽水和等張平衡鹽溶液）和膠體溶液（如白蛋白和人工膠體）。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。3輸血治療：輸血及輸注血制品。4血管活性藥與正性肌力藥低血容量休克的患者一般不常規(guī)使用血管活性藥。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥，首選多巴胺。5腸粘膜屏障功能的保護(hù)：腸粘膜屏障功能的保護(hù)包括循環(huán)穩(wěn)定、盡早腸內(nèi)營養(yǎng)、腸道特需營養(yǎng)支持如谷氨酰胺的使用、微生物內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)整等。6體溫控制：嚴(yán)重失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)重的臨床征象。但是，合并顱腦損傷的患者控制性降溫有一定的積極效果。7復(fù)蘇評估指標(biāo)7.1氧輸送與氧消耗：心臟指數(shù)4.5L/（minm2）、氧輸送600ml/（minm2）及氧消耗170ml/（minm2）可作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高?；颊哳A(yù)測預(yù)后的指標(biāo)。7.2混合靜脈氧飽和度（SvO2）：SvO265%的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達(dá)氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。7.3血乳酸：持續(xù)48小時(shí)以上的高水平血乳酸（4mmol/L）預(yù)示患者的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映患者的預(yù)后。以達(dá)到血乳酸濃度正常（2mmol/L）為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常（2mmol/L）極為關(guān)鍵。7.4堿缺失：堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的患者須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。7.5胃黏膜內(nèi)pH（pHi）和胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）：PgCO2正常值6.5kPa，P（ga）CO2正常值1.5kPa，PgCO2或P（ga）CO2值越大，表示組織缺血越嚴(yán)重。8未控制出血的失血性休克復(fù)蘇：未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，對此類患者早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在8090mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。感染性休克 一、病因：由致病微生物所引起，可繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、急性腸梗阻及呼吸道或泌尿系感染等。二、診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：體溫38或36；心率90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO232mmHg（4.3kPa）；血白細(xì)胞12000/mm3，4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞10%。感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（30ml/h）超過一小時(shí)，或有急性神志障礙。三、鑒別診斷：與其他原因?qū)е碌男菘髓b別。四、治療1早期液體復(fù)蘇一旦臨床診斷嚴(yán)重感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）812mmHg；平均動(dòng)脈壓65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以爭取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估，確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制。在確認(rèn)膿毒性休克、或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。3用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療。4血管活性藥物的使用常用的藥物包括去甲腎上腺素、多巴胺、血管加壓素和多巴酚丁胺。去甲腎上腺素，常用劑量為0.031.5g/kg/min。但劑量超過1.0g/kg/min，可由于對受體的興奮加強(qiáng)而增加心肌做功與氧耗。多巴胺作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能和受體的興奮效應(yīng)，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量（5g/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體，具有輕度的血管擴(kuò)張作用。小劑量多巴胺有時(shí)有利尿作用，但并未顯示出腎臟保護(hù)作用。中等劑量（510g/kg/min）以1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺（1020g/kg/min）則以1受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時(shí)也增加（特別是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中一般用于經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見改善的患者；對于合并低血壓者，宜聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物。其常用劑量為220g/kg/min。腎上腺素目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無效時(shí)才可考慮嘗試應(yīng)用。5糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重感染和感染性休克患者可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過300mg，分為34次給予，持續(xù)輸注不超過35天，當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療。6血糖控制已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖，使血糖控制在8mmol/L以下。7其他治療持續(xù)血液凈化治療；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；機(jī)械通氣患者采用保護(hù)性通氣策略；預(yù)防深靜脈血栓形成；心源性休克一、診斷1有急性心肌梗死、急性心肌炎、原發(fā)或繼發(fā)性心肌病、嚴(yán)重惡性心律失常、具有心肌毒性的藥物中毒、急性心臟壓塞以及心臟手術(shù)等病史。2早期患者煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但神志尚清；后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、意識(shí)模糊、神志不清直至昏迷。3體檢心率增快，常120次/min。收縮壓10.64kPa（80mmHg），脈壓差2.67kPa（20mmHg），以后逐漸降低，嚴(yán)重時(shí)血壓測不到。脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，肢端發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。心音低純，嚴(yán)重者呈單音律。尿量17ml/h，甚至無尿。休克晚期出現(xiàn)廣泛性皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血，即彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的表現(xiàn)，以及多器官功能不全（MODS）。4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測提示心臟指數(shù)（CI）降低、左室舒張末壓（LVEDP）升高等相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)異常。三、鑒別診斷：與其他原因?qū)е碌男菘髓b別。四、治療：1一般治療（1）絕對臥床休息，胸痛由急性心肌梗塞所致者，應(yīng)有效止痛，如嗎啡35mg，靜注或皮下注射，可同時(shí)予安定、苯巴比妥（魯米那）。（2）建立有效的靜脈通道，必要時(shí)行Swan-Ganz導(dǎo)管。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。（3）氧療：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，一般為46L/min，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2補(bǔ)充血容量首選低分子右旋糖酐250500ml靜滴，或0.9%氯化鈉液、平衡液500ml靜滴，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)下補(bǔ)液，前20min內(nèi)快速補(bǔ)液100ml，如中心靜脈壓上升不超過0.2kPa（1.5mmHg），可繼續(xù)補(bǔ)液直至休克改善，或輸液總量達(dá)500750ml。無血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)條件者可參照以下指標(biāo)進(jìn)行判斷：訴口渴，外周靜脈充盈不良，尿量30ml/h，尿比重1.02，中心靜脈壓（CVP）0.8kPa（6mmHg），則表明血容量不足。3血管活性藥物的應(yīng)用：在心源性休克時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺515gkg1min-1，使血壓升至90mmHg以上。大劑量多巴胺無效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素28g/min。在此基礎(chǔ)上根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)選擇血管擴(kuò)張劑。（1）肺充血而心輸出量正常，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）2.4kPa（18mmHg），而心臟指數(shù)（CI）2.2L/（minm2）時(shí)，宜選用靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油1530g/min靜滴或泵入，并可適當(dāng)利尿。（2）心輸出量低且周圍灌注不足，但無肺充血，即心臟指數(shù)（CI）2.2L/（minm2），肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）2.4kPa（18mmHg）而肢端濕冷時(shí)，宜選用動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明0.10.3mg/min靜滴或泵入，必要時(shí)增至1.0-2.0mg/min。（3）心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù)2.2L/（minm2），肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）2.4kPa（18mmHg）而肢端濕冷時(shí)，宜選用硝普鈉，10g/min開始，每5min增加510g/min，常用量為40160g/min，也有高達(dá)430g/min才有效者。急性冠脈綜合征者慎用。4正性肌力藥物的應(yīng)用（1）洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死24h內(nèi)，尤其是6h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑，在經(jīng)上述處理休克無改善時(shí)可酌情使用西地蘭0.20.4mg，稀釋后靜注。（2）擬交感胺類藥物：對心輸出量低，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）不高，體循環(huán)阻力正?；虻拖拢喜⒌脱獕簳r(shí)選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）高，體循環(huán)血管阻力和動(dòng)脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺510g/（kgmin）。（3）磷酸二酯酶抑制劑：常用氨力農(nóng)0.52mg/kg，稀釋后靜注或靜滴，或米力農(nóng)28mg，靜滴。5其他治療（1）糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉或分子乳酸鈉，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算補(bǔ)堿量。（2）機(jī)械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休克無法糾正者，可考慮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）、左室輔助泵等機(jī)械性輔助循環(huán)。（3）原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死患者應(yīng)盡早進(jìn)行再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應(yīng)在IABP支持下進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）；急性心包填塞者應(yīng)立即心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應(yīng)盡早進(jìn)行外科修補(bǔ)等。（4）心肌保護(hù)：1.6-二磷酸果糖510g/d，或磷酸肌酸24g/d，靜脈滴注。酌情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。6防治并發(fā)癥（1）呼吸衰竭：包括持續(xù)氧療，必要時(shí)人工呼吸機(jī)輔助呼吸；保持呼吸道通暢，定期吸痰，加強(qiáng)感染預(yù)防和控制等。（2）急性腎功能衰竭：注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，及時(shí)補(bǔ)充血容量，酌情使用利尿劑如速尿2040mg靜注。必要時(shí)可進(jìn)行血液透析、血液濾過或腹膜透析。（3）保護(hù)腦功能：酌情使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素，合理使用鎮(zhèn)靜劑。（4）防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：休克早期應(yīng)積極應(yīng)用低分子右旋糖酐等抗血小板及改善微循環(huán)的藥物，有DIC早期征象