常 見 腎 臟 疾 病 的 診 斷 標 準.doc

.常 見 腎 臟 疾 病 的 診 斷 標 準原 發(fā) 性 腎 小 球 疾 病原發(fā)性腎小球疾病臨床分型：（一） 急性腎小球腎炎（簡稱急性腎炎）1起病焦急，病情輕重不一。2一般有血尿（鏡下及肉眼血尿），蛋白尿，可有管型尿（如紅細胞管型、顆粒管型等）。常有高血壓及水鈉潴留癥狀（如水腫等），有時有短暫的氮質(zhì)血癥。B超檢查雙腎無縮小。3部分病例有急性鏈球菌或其他病原微生物的前驅(qū)感染史，多在感染后1-4周發(fā)病。4大多數(shù)預(yù)后良好，一般在數(shù)月內(nèi)痊愈。（二）急驟進行性腎小球腎炎（簡稱急進性腎炎）1起病急，病情中，進展迅速，多在發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)較重的腎功能損害。2一般有明顯的水腫、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血壓及迅速發(fā)展的貧血，可有腎病綜合征表現(xiàn)。3腎功能損害呈進行性加重，可出現(xiàn)少尿或無尿。如病情未能得到及時、有效的控制，常于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)需以替代療法延長生命。（三）慢性腎小球腎炎（簡稱慢性腎炎）1起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時輕時重。隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)。2可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一項（如血尿或蛋白尿）或數(shù)項。臨床表現(xiàn)多種多樣，有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓。3病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染（如呼吸道感染）誘發(fā)，發(fā)作時有類似急性腎炎之表現(xiàn)。有些病例可自動緩解，有些病例出現(xiàn)病情加重。（四）隱匿性腎小球疾病（無癥狀性血尿或蛋白尿）1無急、慢性腎炎或其他腎臟病病史，腎功能基本正常。2無明顯臨床癥狀、體征，而表現(xiàn)為單純性蛋白尿或（和）腎小球源性血尿。3可排除非腎小球性血尿或功能性血尿。4以輕度蛋白尿為主者，尿蛋白定量3.5g/24h）；2低蛋白血癥（血清白蛋白6.0，遠端腎小管性酸中毒診斷即可成立。如出現(xiàn)低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石或腎鈣化，則更支持診斷。出現(xiàn)AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗?zāi)蛑蠬CO3-增多，近端腎小管性酸中毒診斷即可成立。對疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗，患者口服或靜脈滴注碳酸氫鈉后，HCO3-15%即可診斷。間 質(zhì) 性 腎 炎 間質(zhì)性腎炎是一組常見病，以腎間質(zhì)炎癥及腎小管損害為主，而無原發(fā)性腎小球和腎血管損害的腎臟病變，又稱腎小管-間質(zhì)性腎炎。根據(jù)病程可分為急性和慢性兩大類。急性腎小管-間質(zhì)性腎炎（AIN）急性腎小管-間質(zhì)性腎炎有多種原因引起，起病急驟，主要病變?yōu)槟I間質(zhì)的炎性細胞浸潤，腎小管呈不同程度的退行性變伴腎功能不全，簡稱急性間質(zhì)性腎炎。腎小球和血管大多數(shù)正?；蜉p度病變。急性間質(zhì)性腎炎一般不包括以下兩種情況：嚴重的腎小球腎炎伴發(fā)的間質(zhì)性炎癥；由于局部的缺血、或毒物對腎臟的直接毒害引起的急性腎小管壞死伴有明顯的腎間質(zhì)浸潤。據(jù)病因可分為藥物過敏性AIN、感染相關(guān)性AIN及病因不明的特發(fā)性AIN。藥物過敏性AIN的臨床診斷依據(jù)為：有過敏藥物使用史；全身過敏反應(yīng)；尿檢查異常：無菌性白細胞尿（包括嗜酸性白細胞尿）可伴白細胞管型，鏡下血尿或肉眼血尿，輕度至重度蛋白尿（常為輕度蛋白尿，但非類固醇抗炎藥引起者蛋白尿可達重度）；于短期內(nèi)出現(xiàn)進行性腎功能減退：近端和（或）遠端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害。B超示雙腎大小正常或偏大。凡具備以上及和（或）者，臨床診斷可以成立。對可疑病例，需要腎活檢確診，并可了解間質(zhì)損害類型和程度，有助于制定治療方案及判斷預(yù)后。特發(fā)性AIN以非少尿型急性腎衰為突出表現(xiàn)。凡女孩或成年女性發(fā)生急性非少尿型急性腎衰，有輕至中度蛋白尿、糖尿、血沉加快及高 球蛋白血癥，且無病因可尋時，應(yīng)警惕特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎，如并發(fā)眼色素膜炎時可診斷為腎小管-間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征。確診必須做腎活檢病理檢查。慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎（CIN）慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎是一組以小管（萎縮）和間質(zhì)（細胞浸潤和纖維化）病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的疾病，相應(yīng)的腎小球及血管病變較輕微。臨床上，特別是疾病早期，以腎小管功能損害為主要表現(xiàn)，而不是大量蛋白尿；至疾病后期則表現(xiàn)為慢性進展性腎功能衰竭。臨床發(fā)展過程愈隱匿，其病變間質(zhì)纖維化的程度也愈嚴重。其診斷依據(jù)為：長期濫用鎮(zhèn)痛藥病史，累積量kg；有間質(zhì)性腎炎與腎乳頭壞死的臨床表現(xiàn)；尿中發(fā)現(xiàn)脫落的壞死腎乳頭組織；靜脈腎盂造影見腎乳頭壞死的環(huán)影；腎活檢呈慢性腎小管-間質(zhì)性炎癥伴腎小球硬化。泌 尿 系 統(tǒng) 感 染 性 疾 病尿路感染廣義來說，尿路感染（簡稱尿感）是指尿路內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥，可以有或者沒有臨床癥狀。根據(jù)致病微生物的不同，尿感可分為細菌性和真菌性尿感等。但以細菌性尿感為最常見，臨床上尿感這個術(shù)語，指的是尿路的細菌性感染。凡是有真性細菌尿者，均為尿感。真性細菌尿臨床上可由清潔中段尿定量培養(yǎng)測知。根據(jù)臨床癥狀的有無，尿感可分為有癥狀的尿感和無癥狀細菌尿，無癥狀細菌尿是指病人有真性細菌尿而無尿感的臨床癥狀，是一種無癥狀尿感；既有真性細菌尿又有臨床癥狀者稱為有癥狀尿感。根據(jù)感染發(fā)生部位，尿感可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎又可分為急性和慢性。根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常，尿感還可分為復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天性畸形及膀胱輸尿管返流等解剖和功能上的異常，或在慢性腎臟實質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感。非復(fù)雜性尿感則無上述情況。根據(jù)尿感是初發(fā)還是再發(fā)，可分為初發(fā)（首次發(fā)作的）尿感和再發(fā)性尿感。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿感。真性細菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長；到尿細菌定量培養(yǎng)105/ml；清潔中段尿定量培養(yǎng)105/ml。但如臨床上無尿感癥狀，則要求二次中段尿培養(yǎng)，結(jié)果細菌數(shù)均105/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。1985年第二屆全國腎臟病學(xué)術(shù)會議討論通過的尿感診斷標準為：正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中46小時以上）細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/ml。參考清潔離心中斷尿沉渣白細胞數(shù)10個/HFP，或有尿路感染癥狀者。具備上述可以確診。如無則應(yīng)再做尿細胞計數(shù)復(fù)查，如仍105/ml，且兩次的細菌相同者，可以確診或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細菌陽性（不論菌數(shù)多少），亦可確診。未有條件做尿菌培養(yǎng)計數(shù)，可用治療前清晨清潔中段尿（尿停留在膀胱中46小時以上）正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭染色找細菌，如細菌1個/油鏡視野，結(jié)合臨床尿感癥狀，亦可確診。尿細菌在104-5個/ml之間者，應(yīng)復(fù)查，如仍為104-5個/ml，需結(jié)合臨床表現(xiàn)或作膀胱穿刺尿培養(yǎng)來確診。必須指出，有明顯急性膀胱刺激癥的婦女，尿中有較多白細胞，如中段尿含菌數(shù)102/ml，亦可疑診為尿感，并等待培養(yǎng)報告。無癥狀細菌尿又稱隱匿性細菌尿，是一種隱匿型尿路感染，即指病人有真性細菌尿而無任何尿路感染癥狀，常在健康人群中進行篩選、或因其他腎臟疾病做常規(guī)尿細菌學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)。無癥狀細菌尿可以由癥狀性尿感演變而來，即癥狀性尿感自然或經(jīng)治療后癥狀消失，而僅留有細菌尿，并可持續(xù)多年。有些細菌尿者，可以無急性尿感既往史，此外，在尿路器械使用后發(fā)生的和在慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感，常常無明顯癥狀。無癥狀細菌尿的致病菌多為大腸桿菌，菌尿可為持續(xù)性，有時會自動消失，但常為消失與復(fù)現(xiàn)交替。病者可長期無癥狀，尿常規(guī)也無明顯異常。在病程中亦可間歇出現(xiàn)急性尿感癥狀。在無癥狀細菌尿患者中，出現(xiàn)癥狀性尿感的發(fā)病率及腎功能減退、腎疤痕形成，均明顯高于正常人群。如果尿路解剖或功能上無缺陷，一般不會發(fā)生腎功能不全。但在下列情況下，無癥狀細菌尿易導(dǎo)致腎損害：原有各種慢性腎臟病，糖尿病，妊娠，留置導(dǎo)尿管，尿路梗阻及嬰幼兒患者。嬰幼兒的無癥狀菌尿，較易引起腎組織疤痕，因嬰幼兒腎臟處于生長發(fā)育期，很容易受感染的損害。慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過很復(fù)雜：尿路感染表現(xiàn)：很不明顯，一般平時沒有表現(xiàn)，少數(shù)病人可間歇發(fā)作癥狀性腎盂腎炎，但更為常見的表現(xiàn)為間歇性無癥狀細菌尿，和（或）間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，和（或）間歇性低熱。慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)：如尿濃縮能力損害，而出現(xiàn)多尿、夜尿，易于發(fā)生脫水；腎小管重吸收鈉的能力差而致低鈉；可發(fā)生低或高血鉀；可發(fā)生腎小管性酸中毒。上述腎小管功能損害往往比腎小球功能損害更為突出。慢性腎盂腎炎的診斷有賴于尸解、典型病理表現(xiàn)或X線靜脈腎盂造影的特殊征象，即局灶的粗糙的皮質(zhì)疤痕，伴有附屬的腎乳頭收縮和腎盞的擴張和變鈍，疤痕常見于腎上、下極。慢性腎盂腎炎的病理診斷標準為：除慢性間質(zhì)性腎炎改變外，還有腎盞、腎盂炎癥、纖維化及變形，且在病史或細菌學(xué)上有尿感證據(jù)。腎 血 管 疾 病腎動脈血栓及栓塞腎動脈血栓及栓賽是指腎動脈主干及其分支的血栓或栓賽，致腎動脈官腔狹窄或閉塞，引起腎功能惡化。腎動脈血栓可因血管壁病變（血管炎，粥樣斑塊，創(chuàng)傷等）或血液凝固性增高而產(chǎn)生。腎動脈栓塞的栓子主要產(chǎn)生與心臟，但也偶有心臟以外的來源。腎動脈血栓與栓塞的病因有多種，臨床表現(xiàn)極不相同，甚至無癥狀、體征，造成臨床診斷困難。可疑病例應(yīng)監(jiān)測腎功能、血清酶，必要時腎動脈造影明確診斷，爭取早診斷，及時處理，腎功能可以完全恢復(fù)。由于腎動脈血栓與栓塞病因多種多樣，且臨床表現(xiàn)極不相同，有時完全無癥狀、體征，而且缺乏特異性表現(xiàn)，因此容易忽略，造成診斷困難，以致生前可能未診斷。為正確診斷，對本病應(yīng)提高警惕，注意：腎動脈血栓或栓塞的可能性，如遭受外傷，或進行主動脈、腎動脈血管造影，腎病綜合征患者，心臟病患者；可疑的癥狀及體征，如突然的腰疼、腹痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱，血壓升高；化驗檢查異常，如白細胞升高，蛋白尿，鏡下血尿，白細胞尿，尿酶升高，血清酶升高（GOT、LDH、AKP）；腎功能改變，出現(xiàn)急性少尿、無尿、腎功能衰竭。以上均應(yīng)懷疑有動脈血栓、栓塞并發(fā)癥。確切診斷需做腎臟影像學(xué)檢查。腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成指腎靜脈主干和（或）分支內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致腎靜脈部分或全部阻塞而引起一系列病理變化和臨床表現(xiàn)。腎靜脈血栓可發(fā)生在于單側(cè)或雙側(cè)腎臟，發(fā)生于腎靜脈主干、一個分支或數(shù)個分支、或腎靜脈主干與分支并存。急性腎靜脈主干血栓可并發(fā)急性腎功能衰竭，預(yù)后較差。慢性腎靜脈血栓常借助于側(cè)支循環(huán)，腎靜脈回流得以改善。腎靜脈血栓可產(chǎn)生于嚴重脫水的嬰幼兒，亦常見于成人的腎病綜合征。腎病綜合征患者突然出現(xiàn)腰痛、腹痛、發(fā)熱，腹壁靜脈出現(xiàn)怒張。鏡下血尿增多，甚至呈肉眼血尿，尿蛋白突然增多。腎功能突然下降。這些癥狀均提示腎靜脈血栓的可能性。此外，腎病綜合征病人出現(xiàn)肺栓塞時亦應(yīng)懷疑有腎靜脈血栓。不過，絕大多數(shù)腎靜脈血栓病人無臨床癥狀，此應(yīng)注意。此外可通過特殊檢查來診斷。1.無創(chuàng)性檢查：主要用于腎靜脈主干血栓的診斷。2.有創(chuàng)性檢查：目前臨床上應(yīng)用最廣的是經(jīng)皮股靜脈穿刺選擇性腎靜脈造影，確診腎靜脈血栓。有人建議對腎病綜合征或膜性腎病應(yīng)常規(guī)進行造影檢查，以發(fā)現(xiàn)腎靜脈血栓。腎動脈狹窄腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良及大動脈炎引起。青年患者多見后兩種疾病，而老年患者以動脈粥樣硬化為主；西方國家常見前兩種疾病，而中國大動脈炎發(fā)病率高。腎動脈狹窄常引起腎血管性高血壓，這是由于腎缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成。動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，腎缺血導(dǎo)致腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。診斷腎動脈狹窄主要依靠如下5項檢查，前兩項檢查僅為初篩檢查，后3項檢查才為主要診斷手段，尤其是腎動脈血管造影常被認做診斷的“金指標”。1.超聲檢查：B型超聲能準確測定雙腎大小，彩色多普勒超聲能觀察腎動脈主干及腎內(nèi)血流變化，從而提供腎動脈狹窄間接信息。2.放射性核素檢查：僅做核素腎顯像意義不大，陽性率極低。需做卡托普利腎顯像試驗（服卡多普利2550mg，比較服藥前后腎顯像結(jié)果），腎動脈狹窄側(cè)腎對核素攝入減少，排泄延緩，而提供診斷間接信息。3.磁共振顯像或螺旋CT血管造影：能清楚顯示腎動脈及腎實質(zhì)影像，并可三維成像，對診斷腎動脈狹窄敏感性及特異性均高，不過它們顯示的腎動脈狹窄程度常有夸張。由于螺旋CT血管造影的造影劑對腎臟有一定損害，故血管肌酐221mol/L的腎功能不全患者不宜應(yīng)用，此外應(yīng)選用磁共振顯像血管造影。4.腎動脈血管造影：需經(jīng)皮插管至腎動脈進行選擇性腎動脈造影，能準確顯示腎動脈狹窄部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成情況，是診斷的“金指標”。腎功能不全患者宜選用非離子化造影劑，造影畢輸液、飲水，以減輕造影劑腎損害。表現(xiàn)為腎血管性高血壓者，還應(yīng)檢驗外周血血漿腎素活性（PRA），并作卡托普利試驗（服卡多普利2550mg，測定服藥前及服藥1小時后外周血PRA，服藥后PRA明顯增高為陽性），有條件時還應(yīng)做兩腎腎靜脈PRA檢驗（分別插管至兩側(cè)腎靜脈取血化驗，兩側(cè)PRA差別大為陽性）。檢測PRA不但能幫助診斷，而且還能在一定程度上幫助預(yù)測治療療效（PRA增高的單側(cè)腎動脈狹窄患者，血管成形術(shù)后降血壓療效較好）。急 性 腎 衰 竭急性腎衰竭是由于各種原因引起的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來無腎功能不全的患者，也可發(fā)生在原已穩(wěn)定的慢性腎臟病者，突然有急性惡化。急性腎衰竭主要表現(xiàn)為氮質(zhì)廢物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿（400ml/d），但也可以無少尿表現(xiàn)。急性腎衰竭發(fā)病率、病因?qū)W和結(jié)局高度依賴所涉及的人群和所應(yīng)用的急性腎衰竭的定義。急性腎衰竭有廣義和狹義之分，廣義的急性腎衰竭可分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的急性腎衰竭是指急性腎小管壞死（ATN）。腎前性急性腎衰竭的常見病因包括血容量減少（如各種原因的液體丟失和出血），有效動脈血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變（包括腎前小動脈收縮或腎后小動脈擴張）等。身后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在尿路從腎盂到尿道的任一水平。腎性急性腎衰竭有腎實質(zhì)損傷，最常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)（包括藥物性或色素性腎病如血管內(nèi)溶血及橫紋肌溶解）損傷腎小管上皮細胞（如ATN）。在這一分類中也包括腎小球病，血管病和間質(zhì)炎癥伴有的腎功能突然下降。以急性腎小管壞死（ATN）最為常見。急性腎衰竭一般是基于血肌酐的絕對或相對值的變化診斷，如血肌酐絕對值每日平均增加44.2mol/L或88.4mol/L；或在2472小時內(nèi)血肌酐相對增加25%100%。根據(jù)原發(fā)病因，腎功能進行性減退，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，對ATN一般不難作出診斷。在鑒別診斷方面，首先應(yīng)排除CKD基礎(chǔ)上的急性腎衰竭；CKD可從存在貧血、尿毒癥面容、腎性骨營養(yǎng)不良癥、神經(jīng)病變和雙側(cè)腎萎縮等得到提示。其次應(yīng)排除腎前性和腎后性原因。在確定為腎性急性腎衰竭后，尚應(yīng)排除是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起。因為引起急性腎衰竭綜合征（廣義急性腎衰竭）的疾病有多種，均需與ATN鑒別。近年來為了對急性腎衰竭定義的標準化，在診斷上強調(diào)識別四個關(guān)鍵問題：腎損傷程度、腎損傷時間、腎損傷嚴重性和是否原有CKD的存在。診斷要點包括：既往無腎臟病史，此次發(fā)病前有引起急性腎小管壞死的原因（如腎缺血或腎中毒等）。在補液擴容后或者控制心力衰竭、糾正心律紊亂后，尿量仍不增多。肌酐清除率較原來下降50%以上，血BUN、Scr迅速升高；如急性腎衰發(fā)生在慢性腎衰基礎(chǔ)上，Ccr較原來又下降15%，血Scr升達400mmol/L（4.5mg/dl）以上。B超示雙腎增大或正常大小。無大量失血或溶血證據(jù)者多無嚴重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。能肯定排除腎前性及腎后性氮質(zhì)血癥和其他腎臟病所致的急性腎衰。慢 性 腎 衰 竭慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因引起腎臟損害和進行性惡化的結(jié)果，在原發(fā)性腎臟病中，常見于慢性腎小球腎炎，其次為小管間質(zhì)性腎炎。繼發(fā)性腎臟病中，常見于糖尿病腎病等。不論何種病因，腎功能受損可以有三種情況：腎單位減少；腎單