病歷修改流程.doc

.電子病歷系統(tǒng)修改確認(rèn)流程 1.醫(yī)院各科室對(duì)電子病歷系統(tǒng)現(xiàn)有功能提出修改需求時(shí)，需填寫電子病歷程序修改確認(rèn)單（見附件2）。 2.由修改需求提出人填寫電子病歷程序修改確認(rèn)單的“提交科室、提交時(shí)間、提交人、功能/菜單”等欄的內(nèi)容，并在“程序修改要求”等欄內(nèi)進(jìn)行具體的文字說明，并由科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。3.涉及醫(yī)生使用程序的修改內(nèi)容需經(jīng)過醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。涉及護(hù)士使用程序的修改內(nèi)容需經(jīng)護(hù)理部負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。4.所有涉及病歷格式的修改內(nèi)容需經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。5.所有需追加開發(fā)費(fèi)用的程序修改需要由相關(guān)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)。6.簽字確認(rèn)后的電子病歷程序修改確認(rèn)單交信息科，由信息科最終確認(rèn)“程序修改意見”。信息科負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，并將工作落實(shí)給開發(fā)商的維護(hù)工程師。 7.由開發(fā)商的維護(hù)工程師負(fù)責(zé)填寫“反饋信息”欄內(nèi)說明，由信息辦經(jīng)辦人負(fù)責(zé)與相關(guān)科室溝通，協(xié)商解決問題。8.程序修改完成后，由信息科填寫“實(shí)施情況”及“完成時(shí)間、信息辦經(jīng)辦人”等信息。開發(fā)商方在“主管工程師”欄內(nèi)簽字確認(rèn)。提交科室在“科室簽字確認(rèn)”欄內(nèi)確認(rèn)簽字。“備注”欄可填寫工作提交科室對(duì)本次工作的滿意程度反饋。 9.全部工作完成，電子病歷程序修改確認(rèn)單填寫完畢后，編號(hào)入檔備查。 （流程圖見附件1） 附件1：電子病歷程序修改流程圖附件2：電子病歷程序修改確認(rèn)單電子病歷程序修改確認(rèn)單提交科室提交時(shí)間提交人編號(hào)功能/菜單提交科室程序修改要求： 科室簽字確認(rèn)： 相 關(guān) 科 室 醫(yī)務(wù)科意見：護(hù)理部意見：病案室意見： 院級(jí) 領(lǐng)導(dǎo) 意見 信 息 科程序修改意見：信息科負(fù)責(zé)人：交于時(shí)間：交于工程師： 開 發(fā) 商 反 饋 實(shí) 施 情 況完成時(shí)間：主管工程師：信息科經(jīng)辦人：科室簽字確認(rèn)：備注 電子病歷修改制度 1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。 2、 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。3、 電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。 4、 電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。 5、 對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。電子病歷修改申請(qǐng)表申請(qǐng)科室修改項(xiàng)目修改原因姓名住院號(hào)病歷號(hào)診斷 申請(qǐng)人： 日 期：科室主任意見醫(yī)務(wù)科審批意見備注：電子病歷（醫(yī)囑）修改審批表申請(qǐng)科室更改內(nèi)容（包括患者姓名、性別、是否醫(yī)保及主管醫(yī)師姓名等）更改理由科主任簽字年 月 日醫(yī)務(wù)科意見年 月 日信息科簽字年 月 日關(guān)于修改電子病歷的通知各臨床科室，為了完善電子病歷管理制度，現(xiàn)將原有的病案管理制度做如下補(bǔ)充：已經(jīng)提交到病案統(tǒng)計(jì)室的電子病歷是不可以修改的，如果有特殊情況需要修改的電子病歷，各臨床醫(yī)生必須填寫病案修改申請(qǐng)表經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可修改，并將申請(qǐng)表交到病案統(tǒng)計(jì)室存檔。病案修改申請(qǐng)表科室患者姓名：住院號(hào)：管床醫(yī)生：出院日期：修改原因：修改內(nèi)容：科主任簽字： 醫(yī)務(wù)科簽字： 病案室簽字：修改人簽字： 修改日期：電子病歷修改1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院賦予的權(quán)限修改電子病歷。2、 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。3、 電子病歷修改時(shí)必須保留