臨床醫(yī)學(xué)概要病例分析答案.doc

病 例 分 析 參 考 答 案第三章 呼吸系統(tǒng)疾病病例分析病例分析一（1）初步診斷：急性上呼吸道感染診斷依據(jù)：因突然高熱，體溫39.5，伴頭痛6小時，輕度咽痛及鼻塞。查體：急性面容，咽充血，扁桃體I度腫大，充血，無分泌物，（2）進一步檢查：血常規(guī)檢查（3）治療：對癥治療 休息、降溫、多飲水等；藥物治療 依據(jù)血常規(guī)結(jié)果給予合適用藥病例分析二（1）初步診斷：慢性阻塞性肺疾?。?）診斷依據(jù)：男性，65歲。慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年。 5天前又因感冒，上述癥狀加重，同時伴有發(fā)熱，咳痰帶血絲，活動時胸悶，氣短。有長期吸煙史。查體：體溫38.0。雙肺可聞及散在干性羅音，咳嗽后可減少。血常規(guī)白細胞總數(shù)11.8x109/L，中性粒細胞0.78。胸部X線攝片：兩肺紋理增粗、紊亂，肺透亮性增加。（3）進一步檢查：肺功能（4）治療措施：對癥治療 氧療、易消化飲食、停止吸煙；藥物治療 控制感染：合理使用抗生素，如阿莫西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、阿齊霉素等。支氣管擴張劑應(yīng)用。病例分析三（1）初步診斷：支氣管哮喘（2）診斷依據(jù)：女性，40歲。鼻咽癢、打噴嚏及流清涕，繼而胸悶氣喘，呼吸困難?；颊呒韧小跋笔?。查體：神清，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動，頸靜脈怒張，胸廓對稱膨隆。雙側(cè)語顫觸覺減弱。叩診呈過清音。兩肺滿布哮鳴音。（3）進一步檢查：血氣分析 胸片 血常規(guī) 特異性過敏原體外試驗（4）治療措施：對癥治療 氧療、休息、保持呼吸道通暢；藥物治療 平喘藥、抗炎藥應(yīng)用病例分析四（1）初步診斷：肺炎（2）診斷依據(jù)：患者男性，17歲，學(xué)生患者于3天前淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39，同時伴有寒戰(zhàn)、胸痛、氣短、咳嗽、全身肌肉酸痛。來診前咳痰帶血絲。查體：體溫39.2，呼吸稍促，唇有皰疹，無發(fā)紺。右上肺語顫增強，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音。（3）進一步檢查：血常規(guī) 胸片（4）治療措施：對癥治療；降溫、休息、給易消化食物等藥物治療 控制感染，首選青霉素（若過敏可選紅霉素），可用化痰藥物第四章 心血管系統(tǒng)疾病病例分析病例分析一（1）患者在輸液中突發(fā)心悸、氣促，不能平臥，咳大量粉紅色泡沫痰，查體：心界向左下擴大，心尖區(qū)收縮期雜音，應(yīng)考慮在心臟病基礎(chǔ)上，因輸液過多或過快，造成急性左心衰、肺水腫突然發(fā)作。（2）治療以靜脈使用快速利尿劑、洋地黃、血管擴張劑、減慢靜脈輸液速度、吸氧等為主。病例分析二1.診斷與診斷依據(jù)：本病初步印象：高血壓，高血壓性心臟病，全心衰竭（心功能3級)。其診斷依據(jù)是：（1)有病因：高血壓10年，控制不佳。（2)左心衰表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，端坐呼吸 ，夜間陣發(fā)性呼吸困難 ，發(fā)紺，心動過速，呼吸急促，肺部干濕性啰音，左心擴大。 （3)右心衰表現(xiàn)：水腫（踝水腫，重度水腫，指凹性水腫，體重增加)，胸腔積液，肝大，肝頸征陽性。（4)檢查：左室舒張末容積(LVEDV) 60mm，射血分數(shù)（EF）為35，B型腦鈉肽(BNP) 5700pg/ml。2.進一步檢查：（1)血氣分析：明確有無低氧血癥。（2)冠狀動脈造影：除外缺血性心臟病的可能。（3) 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：明確糖尿病診斷。3.治療原則（1)限水限鹽，監(jiān)測體重。（2)利尿藥：速尿（以每日體重能降0.51kg為宜，如口服差可靜脈)。（3)強心藥：洋地黃。（4)擴血管藥：硝普鈉或硝酸甘油。（5)抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI（或ARB)，醛固酮拮抗劑。（6)抑制交感系統(tǒng)藥物：受體阻滯劑（7)降壓藥：如果應(yīng)用利尿劑及ACEI、受體阻滯劑后血壓仍不滿意可加其它降壓藥，如CCB類。病例分析三該病人具有以下特點:男性, 55歲；有高血壓家族史,患高血壓病6年；有吸煙史；體型肥胖；化驗血脂、血糖水平增高,有心臟擴大的改變。根據(jù)患者為高血壓病患者，同時合并有多項心血管疾患的危險因素，預(yù)計未來10年發(fā)生心血管事件的可能性大于20%，為高血壓病的極高?；颊撸枰獜娀抵委?。根據(jù)ASCOT研究（降壓降脂隨機、對照、析因研究）和其他近期試驗的結(jié)果，預(yù)防心腦血管事件首選他汀類藥物治療。本例患者使用氨氯地平聯(lián)合培哚普利降壓，血壓控制良好，使用阿托伐他汀進行心血管疾病的一級預(yù)防，阿托伐他汀治療4周后血清TC和LDL-C水平仍未達標，血清TG水平仍較高(TG 3.61mmol/L)，而且該病人已經(jīng)出現(xiàn)糖耐量異常，需要聯(lián)合使用非諾貝特降脂治療。加用非諾貝特治療4周后血脂水平達標，未發(fā)現(xiàn)肌炎或肝損傷等不良反應(yīng)。對于混合性的高脂血癥患者，聯(lián)合使用他汀及貝特類降脂藥物是有效安全的。第五章 消化系統(tǒng)病例分析病例分析一（1）初步診斷：慢性胃炎可疑診斷依據(jù)：上腹脹痛，噯氣、反酸，餐后或熬夜后加重，無惡心和嘔吐（2）進一步檢查：胃鏡檢查，Hp檢查。（3）治療：消除病因：避免熬夜，注意勞逸結(jié)合，增加運動，飲食避免刺激的食物，多吃新鮮蔬菜、水果。藥物治療：根據(jù)幽門螺桿菌檢查結(jié)果判斷是否三聯(lián)療法或四聯(lián)療法?？蛇x用抑制胃酸分泌的藥物如西米替??；促胃動力藥，如多潘立酮、西沙必利等藥物促進胃部蠕動；上腹疼痛時可用顛茄合劑。病例分析二（1）診斷：胃潰瘍伴上消化道出血；癌變可疑。診斷依據(jù)：胃潰瘍伴上消化道出血診斷依據(jù)：反復(fù)中上腹隱痛10余年，餐后明顯，曾行X線胃腸鋇透發(fā)現(xiàn)“胃竇部龕影”；近1年來疼痛發(fā)作頻繁，無規(guī)律，經(jīng)常有排黑便，服用雷尼替丁效果不明顯。糞隱血陽性。癌變可疑依據(jù)：患者年齡大、胃病史長，藥物治療效果差，貧血、消瘦外觀，具體需實驗檢查結(jié)果才能確定。 （2）進一步確診檢查：胃鏡檢查及黏膜活檢。（3）治療方案：止血，抗?jié)冎委?，實驗結(jié)果出來再定是否需要手術(shù)治療。病例分析三（1）診斷：慢性肝硬化腹水。診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)為腹部膨隆、尿少，全身黃染，厭食，惡心，全身乏力，精神萎靡。實驗檢查：肝功AST/ALT:104/60u/l、TP61g/L、ALB19g/L、A/G0.45g/L、PT22.1s，影像檢查：B超肝硬化失代償、腹水大量。（2）進一步檢查：做免疫學(xué)檢查。（3）治療：原發(fā)病的治療：針對患者的原發(fā)病進行抗病毒、肝腹水的治療方案應(yīng)依原發(fā)病而定。基礎(chǔ)治療：給予患者絕對臥床休息和保健飲食治療。飲食治療：補給低蛋白血癥時應(yīng)補充蛋白質(zhì)及維生素；而對于嚴重腎功能和肝功能衰竭者，蛋白質(zhì)則應(yīng)有所限制，以碳水化合物為主；病例分析四（1）診斷：急性膽囊炎，高血壓，糖尿病診斷依據(jù)：急性膽囊炎的診斷依據(jù)：右上腹陳發(fā)性絞痛，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)，伴惡心、嘔吐；膽囊區(qū)壓痛明顯，腹肌緊張。高血壓診斷依據(jù)：有高血壓病史，現(xiàn)在血壓BP178/102mmg。糖尿病的診斷依據(jù)：有糖尿病史。（2）進一步檢查：腹部膽囊B超，空腹血糖、餐后2小時血糖。（3）治療要點：先采用非手術(shù)治療，患者臥床休息，禁食，補充營養(yǎng)及維生素、解痙鎮(zhèn)痛，抗生素的應(yīng)用，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及全身的支持療法。待檢查結(jié)果出來再考慮是否需要手術(shù)治療。病例分析五（1）診斷：急性胰腺炎診斷依據(jù)：病前有飲酒病史；突發(fā)性的上腹急性、持續(xù)性疼痛，伴惡心，嘔吐，發(fā)熱等臨床癥狀；T38.9，左上腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張等體征；血清淀粉酶顯著升高。（2）進一步檢查：腹部B超。（3）治療要點：患者絕對臥床休息，禁食和胃腸減壓，監(jiān)測體四大生命體征，維持水電解質(zhì)平衡，可選用解痙鎮(zhèn)痛藥、抗生素應(yīng)用、抑制胰酶活性、抗膽堿藥能藥物、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等。第六章 泌尿系統(tǒng)疾病病例分析一初步診斷：急性腎盂腎炎診斷依據(jù)：全身癥狀明顯；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：膀胱刺激征，腎區(qū)壓痛、叩擊痛；血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高；尿常規(guī)檢查血尿、膿尿及白細胞管型。進一步檢查：尿菌培養(yǎng)。治療要點：多飲水、勤排尿，注意休息，清淡飲食，選擇敏感抗菌素如喹諾酮類及氨基糖苷類等，療程2周。病例分析二初步診斷：慢性腎小球腎炎診斷依據(jù)：病史：蛋白尿、乏力、顏面浮腫2年；高血壓、水腫、蛋白尿、血尿伴貧血；進一步檢查：腎功能檢查及腎病理活檢治療要點：注意休息、合理飲食；降壓消腫，保護腎臟。病例分析三初步診斷：腎病綜合征診斷依據(jù)：腎病綜合征是一種預(yù)后較差的腎臟疾患。典型者有三高一低表現(xiàn)，即：高度浮腫、大量蛋白尿、高血壓及血漿白蛋白明顯減低，該患者全身浮腫、尿中蛋白（PRO）+，而血漿白蛋白只有22.6g/L，表現(xiàn)較為典型；GLU（尿糖）陰性，說明腎損害并非糖尿病所致，另外尿中尚見較多量紅細胞（RBC）和白細胞（WBC），表明泌尿系有一定程度的感染存在。進一步檢查：腎功能檢查；病理活檢；血脂檢查治療要點：首選糖皮質(zhì)激素；利尿消腫；減低尿蛋白。第七章 血液系統(tǒng)病例分析病例分析一診斷： 1.缺鐵性貧血2.月經(jīng)過多原因待查 診斷依據(jù)：月經(jīng)過多，面色蒼白、頭暈、乏力、心慌；查體可見貧血貌；化驗示小細胞低色素性貧血，血清鐵低。治療原則： 1.去除病因：治療婦科??； 2.補充鐵劑。 病例分析二診斷：再生障礙性貧血診斷依據(jù)：發(fā)熱伴皮膚瘀斑1周病史。皮膚瘀點和瘀斑。血常規(guī)：三系減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)減少，骨髓檢查呈多部位增生重度減低，造血細胞明顯減少，非造血細胞比例明顯增高。治療原則：支持治療：防治出血和感染；針對發(fā)病機制治療：免疫抑制治療、促造血治療、造血干細胞移植。病例分析三診斷：過敏性紫癜診斷依據(jù)：接觸新家具(可能為油漆)后出現(xiàn)下肢皮疹、右踝腫脹和下肢瘀斑，逐漸增多；雙下肢行走時疼痛。查體：右踝部水腫，有壓痛；右下肢伸側(cè)可見23個紫紅斑丘疹，略高出皮面，壓之不退色。尿隱血 +，血常規(guī)示血小板計數(shù) 250109/L；糞便隱血陰性。治療原則：臥床休息，積極尋找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集藥物，抗凝治療和對癥治療。必要時可選用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。病例分析四診斷：急性白血病診斷依據(jù)：發(fā)熱伴出血傾向；查體見前胸和下肢皮膚散在出血點，胸骨輕壓痛，咽部充血，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫；實驗室檢查：Hb 95g/L，Ret 0.5%，WBC3.810 9/L，原幼細胞占48%，PLT 30109/L；尿常規(guī)（-）；糞常規(guī)（-）。治療原則：1.對癥支持治療：防治感染；2.化療第八章 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病病例分析一(1) 診斷1. Graves病2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能級(二)診斷依據(jù) 1.Graves病：病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效。 2.甲亢性心臟病：有Graves病。勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。心界稍向左大，心率150次/分，有脈搏短促，提示心房顫動。（3） 進一步檢查T3、T4、TSH和TRAb和TSAb測定；心電圖和超聲心動圖；血清電解質(zhì)。（4） 治療1. 抗甲狀腺藥物治療。2.控制心衰：利尿，強心，擴血管。3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理。病例分析二1.診斷：糖尿?。?型可能性大）診斷依據(jù)：肥胖患者，典型糖尿病癥狀:“三多一少”，有家族史。輔助檢查：尿糖（+），空腹血糖18mmol/L。2.進一步檢查：血脂、GHbA1，治療中隨時監(jiān)測血糖。3.治療：遵循糖尿病五大治療要點：飲食治療、藥物治療、運動療法、血糖監(jiān)測及糖尿病健康教育。第九章 風(fēng)濕類疾病病例分析病例分析一1.診斷及診斷依據(jù)（1）診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（2）診斷依據(jù)：老年女性，病程4月；存在多關(guān)節(jié)炎，3個以上關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)腫痛；手部關(guān)節(jié)炎；對稱性關(guān)節(jié)炎；炎性指標顯著增高，有明顯晨僵和皮下結(jié)節(jié)。2.進一步檢查（1）血清學(xué)：類風(fēng)濕因子、抗角蛋白抗體、抗核周因子、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體，必要時查抗環(huán)瓜氨酸肽抗體。（2）影像學(xué)：雙手和雙足攝像，必要時查腕關(guān)節(jié)磁共振。3.治療原則 早期診斷，早期治療（發(fā)病3月內(nèi)應(yīng)用改善病情藥物），對進行性或侵蝕性疾病患者主張聯(lián)合用藥。目前常用的改善病情藥物包括：甲氨蝶呤、青霉胺、口服金制劑、雷公藤等。病例分析二1初步診斷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1）年輕女性（2）發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼3個月加重1周入院（3）關(guān)節(jié)腫痛，活動不受限，無晨清暮重；四肢皮膚有散在出血點；口腔黏膜有潰瘍；有漿膜炎（體檢和胸透有胸腔積液證據(jù)）；有貧血（血常規(guī)），有腎損害（尿常規(guī)），有多種自身抗體陽性，特別是抗Sm抗體陽性,是SLE的標記性抗體。2治療要點 （1）一般治療：臥床休息，做好心理治療，消除恐懼心理（2）藥物治療：激素治療為首選潑尼松4060mg/d，癥狀緩解后減量。免疫抑制劑：硫唑嘌呤100150mg/d。大劑量免疫球蛋白0.30.4g/kgd，連用5天。（3）做好生育指導(dǎo)，避免陽光照射。病例分析三1診斷及診斷依據(jù)（1）診斷1）自身免疫性溶血性貧血（繼發(fā)性）。2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。（2）診斷依據(jù)1）病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性；2）SLE的依據(jù)：年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時口腔潰瘍；查體：低熱，口腔黏膜潰瘍，脾大；溶血性貧血；腎臟病變。2.進一步檢查（1）骨髓穿刺檢查。（2）血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查。（3）抗核抗體譜及其他免疫抗體檢查。（4）血清免疫球蛋白，補體C3、C4檢查。（5）肝腎功能、腹部B超。3.治療原則（1）首選糖皮質(zhì)激素。（2）其他免疫抑制劑。（3）對癥治療。第十章 神經(jīng)系統(tǒng)病例分析病例分析一1.初步診斷：腦梗塞(右側(cè)內(nèi)囊)2.診斷依據(jù)：(1)患者，男性，61歲，有高脂血癥史5年，且一直未用藥治療。（2）本次發(fā)病在安靜休息時發(fā)病。以左側(cè)肢體乏力，伴口齒不清為特點。無明顯惡心、嘔吐、頭痛及意識不清等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，這與腦梗塞起病特點相符合。 (3)查體：口齒欠清，左側(cè)偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌力下降，左側(cè)偏身針刺覺下降，左側(cè)病理反射(+)，患者有典型的“三偏”癥狀，這與內(nèi)囊處梗塞癥狀相符合。 (4)頭顱CT未見明顯高或低密度影，由于患者午睡2小時后發(fā)病，發(fā)病時間未超過24小時，因而CT無明顯表現(xiàn)。3.48小時后，再行頭顱CT，以進一步定位診斷。4.治療要點：(1)一般處理：病人臥床休息，加強護理，注意防止褥瘡呼吸道感染維持水電解質(zhì)平衡。(2) 溶栓治療：由于患者發(fā)病于6小時以內(nèi)，故可用尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物治療。(3) 抗凝治療：防止血栓繼續(xù)發(fā)展，可用肝素、低分子肝素、華法林(4) 擴容降低血粘度：低右+丹參治療，一療程為兩周(5)保護腦組織：可用尼莫地平、鹽酸氟桂嗪等(6)防治腦水腫：20% 甘露醇 靜脈滴注。（7）盡早開始康復(fù)治療。病例分析二1.初步診斷：帕金森氏病2.診斷依據(jù)：（1）中老年患者，起病緩慢，逐漸進展。（2）患者典型的癥狀與體征有：運動減少表現(xiàn)始動困難，動作緩慢，小寫癥。震顫典型的靜止性震顫，緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失。肌強直面具臉，運動困難，肌張力呈齒輪樣增高。姿勢步態(tài)異常典型的慌張步態(tài)其他癥狀植物神經(jīng)功能紊亂（皮脂分泌增加）；精神癥狀（記憶力明顯減退，情緒低落）等3.治療要點：（1）多巴胺能藥物：美多巴、心寧美（2）抗膽堿能藥物：安坦、開馬君（3）單胺氧化酶抑制劑：思吉寧（4）多巴胺受體激動劑：溴隱亭、協(xié)良行（5）金剛烷胺（6）兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：答是美、恩托可朋（7）外科手術(shù)，加強康復(fù)治療病例分析三1.初步診斷：阿爾茨海默病2.診斷依據(jù)：（1）中老年患者，起病緩慢，逐漸進展。（2）患者典型的癥狀與體征有：記憶障礙以近事記憶障礙為主如剛做過的事一會兒就忘，記不起自己上頓飯吃的什么，找不到回家的路等。遠事記憶尚可如記得自己結(jié)婚時間。語言功能障礙表達能力下降，能表達簡單的意思，對復(fù)雜的事不能表達失認及失用鏡子中自己的影子是媽媽；扣錯紐扣等視空間技能障礙穿衣服時常將雙手插入一個袖中計算障礙識別數(shù)字的能力減退，看著電話本按數(shù)字鍵也會按錯精神及行為異常情感反應(yīng)較簡單、冷漠；見到地上的垃圾均裝入衣袋中，在家中無目的的東摸西摸等。第十一章 常見外科感染性疾病病例分析病例分析一本病的診斷及依據(jù)是：患者足癬，有原發(fā)病灶；右小腿片狀紅斑，鮮紅色，邊界清，稍高出皮膚，患處有灼痛感，右腹股溝淋巴結(jié)腫大；伴頭痛、畏寒、發(fā)熱。符合右下肢丹毒的診斷。本病多由-溶血性鏈球菌感染，首選大劑量青霉素治療，為防止復(fù)發(fā)應(yīng)治愈足癬。病例分析二首先考慮的疾病是胃十二指腸潰瘍急性穿孔。應(yīng)及時告知這位游客急診就醫(yī)或協(xié)助呼叫120。如急診入院，醫(yī)院可能對該病人做的診療有：半坐臥位；禁食禁飲，留置胃管行胃腸減壓；補液；抗生素控制感染；積極行術(shù)前準備；。第十三章 外科常見梗阻性疾病病例分析病例分析一本病的診斷首先考慮急性粘連性腸梗阻。依據(jù)是：患者有腹痛、腹脹、嘔吐和肛門停止排氣排便，符合急性腸梗阻的共同特點；曾因急性闌尾炎穿孔手術(shù)，存在腸粘連的可能。病例分析二首先考慮的疾病是腎及輸尿管結(jié)石，尿常規(guī)檢查鏡檢可能發(fā)現(xiàn)紅細胞和白細胞。第十五章 婦產(chǎn)科疾病病例分析病例分析一1初步診斷：G1P0，妊娠36周，LOA，活胎；子癇前期重度。2診斷依據(jù)：病史：初孕婦，妊娠36周，頭痛眼花2天；臨床特點： 血壓升高（160/110 mmHg），雙下肢浮腫；眼底檢查：視網(wǎng)膜動脈變細，A：V約為1：3。3應(yīng)完善以下檢查：肝腎功能；凝血功能；心電圖；B超；胎兒電子監(jiān)護。4治療要點：給予解痙、鎮(zhèn)靜治療，及時終止妊娠。病例分析二1初步診斷：急性子宮內(nèi)膜炎2應(yīng)做的輔助檢查：盆腔B超。3. 治療方法：抗生素治療，如果B超提示宮腔有異物在體溫正常后清宮。病例分析三（1）診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。（2）診斷依據(jù)：49歲；月經(jīng)不規(guī)律；潮熱、出汗、心煩、心悸、失眠；婦科檢查正常；盆腔B超檢查無異常。（3）治療要點（1）一般治療：心理治療，適當運動，多參加集體活動，早睡早起，注意補鈣。（2）選用鎮(zhèn)靜劑：安定或谷維素調(diào)節(jié)睡眠。（3）激素替代治療：尼爾雌醇每半月2mg，癥狀改善后改為每個月2mg，每三個月加服甲羥孕酮4mg/d，連用5天。病例分析四1. 首選的避孕方法：口服短效避孕藥。2注意事項：從月經(jīng)周期的第5天開始服用，每晚1片，連服21天，如果漏服應(yīng)在次日早晨（12小時內(nèi)）補服1片。 第16章 兒科基礎(chǔ)及兒科疾病 病例分析一（一）診斷及診斷依據(jù)1.診斷：支氣管肺炎合并心力衰竭。2.診斷依據(jù) 病前有受涼誘因史；2歲幼兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不健全；有發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難史；入院時體溫38.3，精神萎靡，呼吸急促，口、鼻周發(fā)紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，肺底部及腋下可聞及中小水泡音及哮鳴音；心率130/次,肝大右肋下4.0cm。（二）進一步檢查1.胸部正位X線攝片。2.查血、尿、便常規(guī)。3.咽拭子培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。4.心肌酶譜、肝功能、支原體抗體、病毒抗體檢測、C-反應(yīng)蛋白等。（三）治療原則1.臥床休息，清淡飲食，注意室內(nèi)溫度及濕度。2.藥物治療：抗感染，低流量吸氧，退熱，鎮(zhèn)靜，應(yīng)迅速給予洋地黃制劑，如毛花苷丙、地高辛等。血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺。補充維生素及能量合劑，氨茶堿靜點或口服，沙丁胺醇、普米克令舒泵霧化吸入。3.口服止咳化痰合劑。4.待輔助檢查結(jié)果回報后調(diào)整治療方案。病例分析二（一）診斷及診斷依據(jù)1.診斷：腹瀉?。恢卸让撍檩p度酸中毒。2.診斷依據(jù)：9個月嬰兒；體重7kg；病前有飲食不當史；大便呈稀水樣或蛋花湯樣，1015次/日，伴嘔吐，尿少；皮膚干燥，口唇干燥，淚少，前囟凹陷，皮膚彈性差；腹脹，腸鳴音活躍；便常規(guī)白細胞：02個/HP；血生化：HCO3-16 mmol/L 。（二）進一步檢查1.血常規(guī)，血生化。2.便常規(guī)，便培養(yǎng)。3.便檢輪狀病毒。4.尿常規(guī)。（三）治療原則1.繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食。2.靜脈補液，（按中度等滲脫水補液）。3.藥物治療：思密達、媽咪愛等。病例分析三（一）診斷及診斷依據(jù)1.診斷：佝僂病活動期（即激期中度）。2.診斷依據(jù)：年齡，出生于北方秋冬季，日曬少；混合喂養(yǎng)，輔食、鈣劑添加少，未補充維生素D劑；有多汗、夜驚、易激惹癥狀，出牙遲；輕度方顱，前囟閉合晚，肋串珠，哈氏溝，“X”型腿。（二）進一步檢查1.拍左腕關(guān)節(jié)及雙下肢X線正位片。2.查血鈣、磷，堿性磷酸酶。3.查尿磷，尿C-AMP，氨基酸及尿鈣。4.有條件時查血25-(OH)2D3、PTH，但一般醫(yī)院無條件做該項檢查。（三）治療原則1.多曬太陽，合理添加輔食。2.鈣劑：與維生素D同時應(yīng)用。葡萄糖酸鈣12/日，活性鈣200300mg/日。1-2月。3.維生素D劑 口服法：維生素D20006000IU/d，或羅鈣全1，25(OH)2D30.52.0ug，連服24周，改預(yù)防量。注射法：維生素D2030萬u肌注一次，3個月后改為預(yù)防量； 病例分析四（一）診斷及診斷依據(jù)1.診斷：上呼吸道感染合并高熱驚厥2.診斷依據(jù)：有發(fā)熱、鼻塞、流涕等上感病史；既往有高熱驚厥史；本次體溫高達39.8時再次發(fā)生驚厥；查體中樞神經(jīng)系統(tǒng)無病理征。（二）進一步檢查1.查血、尿、便常規(guī)。2.血生化全套。3.即時及二周后分別作2次腦電圖。4.查腦脊液。（三）治療原則1.止痙，鎮(zhèn)靜，退熱，休息。2.氧氣吸入，快速脫水劑。3.治療原發(fā)病。4.用腦細胞營養(yǎng)藥如醒腦靜、胞磷膽堿等。第十八章 傳染病病例分析一1.初步診斷：急性黃疸性肝炎（甲型肝炎？） 診斷依據(jù)：患者，少年女性，急性病程；“發(fā)熱4天，皮膚鞏膜黃染7天”為主訴有明顯感染中毒癥狀，食欲減退等前驅(qū)期表現(xiàn)；查體可見：有皮膚鞏膜黃染，肝脾腫大， 有流行病資料，同學(xué)中有類似患者，支持病毒性肝炎的診斷實驗室檢查尿膽紅素陽性，尿膽原陽性。 2.可做檢查：（1）肝功能（2）病毒感染標志物檢測：抗HAV，乙肝五項，抗HCV。（3）肝膽、脾、胰超聲檢查，3. 臥床休息；繼續(xù)隔離治療2周；給予易消化、高蛋白質(zhì)，維生素飲食；使用適當護肝藥和對癥處理。病例分析二1.初步診斷：艾滋病 持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征 診斷依據(jù)是：（1）中年男性，慢性病程。（2）低熱、乏力、厭食、腹瀉伴消瘦半年。（3）5年前曾有手術(shù)輸血史，有冶游史。（4）查體可見：右頸部和左腋窩各觸及1個2cm2cm大小淋巴結(jié)，活動無壓痛。（5）血WBC和PLT偏低，血清抗HIV（+）。2.治療要點：可酌情抗HIV、機會性感染及腫瘤治療?？陕?lián)合使用2種反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和1種蛋白酶抑制劑進行三重治療（雞尾酒療法）。病例分析三1.初步診斷：肺結(jié)核（雙上肺繼發(fā)型？） 診斷依據(jù)：老年女性，“間斷咳嗽、咳痰2年，加重伴咯血1月”為主訴。曾用抗生素治療效果不佳。有“低熱、胸悶、盜汗、乏力”的癥狀。查體：體溫37.9，雙上肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音。實驗室檢查：白細胞總數(shù)不高，淋巴細胞偏高，中性粒細胞在正常范圍內(nèi)，血沉偏快。診斷及依據(jù)：1、肺結(jié)核（侵潤型？慢性纖維空洞型？）2、2型糖尿病。2.還需進一步的檢查有：胸部影像學(xué)檢查：X線胸片，必要時也可選胸部CT；痰查結(jié)核桿菌, 是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，也可選擇聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢測結(jié)核菌，需注意假陽性的問題。1. 應(yīng)堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則。第十九章 常見精神疾病病例分析一1.初步診斷：1.廣泛性焦慮 2.驚恐發(fā)作2.診斷依據(jù)：發(fā)病于青壯年，有一定精神誘因，病程超過一年；以陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢、胃腸功能紊亂等植物神經(jīng)功能紊亂為主訴心電圖檢查示“偶發(fā)房性早搏”，但超聲心動圖正常情緒憂愁，自信心降低，但無怪異思維及感知障礙病人因難以忍受卻又無法解脫，因而感到痛苦，驚恐發(fā)作時具有典型表現(xiàn)。請心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等?？茣\，均已初步排除該科疾病。經(jīng)過正規(guī)抗癲癇冶療無效，基本上排除癲癇。3.藥物治療：苯二氮卓類是臨床上廣泛使用的抗焦慮藥物，結(jié)合本例病人可選用中、長效制劑，如阿普唑侖等。若合并三環(huán)類抗抑郁劑（米帕明、阿米替林)和-受體阻滯劑（心得安）療效可以更佳。需注意藥物的禁忌癥及不良反應(yīng)。病例分析二1.心境障礙：雙向障礙（躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作）2.診斷依據(jù)患者女性，有典型的躁狂發(fā)作的“三高”表現(xiàn)（情感高漲、思維奔逸、活動增多）和抑郁發(fā)作的“三低”表現(xiàn)（情感低落、思維遲緩、意志活動減退）時間持續(xù)2年有家族史：父母、兄妹均自殺身亡體檢排除器質(zhì)性病變導(dǎo)致精神障礙無精神活性物質(zhì)嗜癖史，排除因藥物所致躁狂和抑郁。 3.治療要點：雙向障礙的治療，目的在于控制急性發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)?？刂埔钟舭l(fā)作的藥物主要有：三環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林、多慮平、丙咪嗪等，近十多年來有5-羥色胺攝取抑制劑類新型