頸動脈狹窄的診斷與治療.doc

.頸動脈狹窄的診斷與治療 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 劉悅 一、頸動脈狹窄的病因 動脈粥樣硬化是頸動脈狹窄的最常見病因；其他多個病因可導致頸動脈狹窄，但自然病史和臨床過程迥異，這些病因包括：纖維肌發(fā)育不良、頸動脈夾層、動脈炎、放療后頸動脈狹窄、頸動脈內膜剝脫術后再狹窄。 （一）動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化是累及全身動脈的系統(tǒng)性、退行性疾病。其特征是不斷增大的斑塊最終導致管腔狹窄、前向血流減少，動脈粥樣硬化亦可波及頸動脈，增加了相關患者的卒中風險。 （二）纖維肌發(fā)育不良 纖維肌營養(yǎng)不良 (FMD) 是一種非動脈粥樣硬化性退行性病變，可以累及中等直徑動脈，比如：腎動脈、頸動脈，一般病變的長度較長，它的表現主要是分為無癥狀的，還有是短暫的腦缺血發(fā)作或者卒中。在女性患者中更為常見，頸動脈纖維肌發(fā)育不良典型表現是多發(fā)的向心性的狹窄成“串珠征”。 （三）頸動脈夾層 頸內動脈夾層是由于鈍性損傷或頸部突然伸展所致，少數情況可以自發(fā)出現，夾層引起的內膜撕裂可以導致管腔變窄或者繼發(fā)血栓形成。 （四）血管炎 雖然少見但也可以累及頸動脈或者顱內動脈。 （五）放療后頸動脈狹窄 放療可以導致動脈的損傷，放療后數年頸動脈可能發(fā)展成為狹窄甚至閉塞。 （六）頸動脈內膜剝脫術后再狹窄 頸動脈內膜剝脫術后 2 年發(fā)生的再狹窄大多與內膜增生有關，發(fā)生率大約為 5 ，動脈粥樣硬化復發(fā)也可以導致再狹窄，一般在內膜剝脫術后數年出現。 二、頸動脈狹窄的影響 動脈頸動脈狹窄的影響可能與一些心腦血管疾患相關，包括：腦卒中、冠心病、周圍動脈疾病、心肌梗死、高血壓病。 （一）卒中和心臟病 頸動脈狹窄是缺血性卒中的主要危險因素，在發(fā)達國家，卒中是第三大死亡原因和第一大致殘原因，頸動脈狹窄患者中，缺血性心臟病和周圍動脈疾病的發(fā)病率較一般人群高，缺血性心臟病患者卒中風險較正常人高 3-4 倍。 （二）心肌梗死 有卒中或者 TIA 病史者有更高的心肌梗死或非卒中血管性死亡的風險。 （三）高血壓 高血壓也是卒中的重要的危險因素，降低舒張壓 5-6 mmHg 、降低收縮壓 10-12 mmHg 可以使腦血管事件發(fā)生率降低 33-50% ，既往有腦血管事件者通過控制血壓可以臨床獲益。 （四）相關危險因素 其他的一些危險因素還包括：吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥。 三、頸動脈狹窄的癥狀 （一）頸動脈狹窄相關癥狀 主要由以下機制所致： 1. 低灌注 2. 粥樣斑塊所致的栓塞 頸動脈狹窄如出現同側半球缺血癥狀考慮為癥狀性狹窄。 （二）神經系統(tǒng)的癥狀 包括以下 3 種情況 : TIA 發(fā)作性的神經功能缺損癥狀，持續(xù)時間小于 24 小時， CT 或者核磁未發(fā)現梗死病灶； 2. 腦卒中 : 神經功能缺損癥狀持續(xù)大于 24 小時； 3. 單眼黑朦：單眼短暫性視力喪失，主要由系視網膜中心動脈栓塞所致。 四、頸動脈狹窄病理和卒中 （一）頸動脈動脈粥樣硬化病理學評估 動脈粥樣硬化可以發(fā)生在頸動脈系統(tǒng)任何的部位，頸動脈動脈粥樣硬化評估需要考慮以下情況： 1. 血流動力性狹窄 2. 頸動脈分叉部狹窄 3. 主動脈弓狹窄 （二）頸動脈分叉處動脈粥樣硬化 與腦血管病相關的頸動脈粥樣硬化病變的部位，通常位于頸動脈分叉處，主要是由于導致局部血管壁剪切力低、血流紊亂，頸動脈分叉處動脈粥樣硬化病變，通常延續(xù)到頸內動脈近段，病變長度通常小于 2 厘米。 （三）影響血流動力學的狹窄 低血流動力性狹窄：往往是狹窄程度大于 70 導致。 （四）主動脈弓病變 動脈粥樣硬化可累及主動脈弓上大血管的開口，此外還可波及頸內動脈顱內部分，例如虹吸段或者是大腦前 / 中動脈的起始段。 （五）頸動脈狹窄程度和卒中風險 頸動脈狹窄引起的卒中大多由于頸動脈斑塊附壁血栓堵塞顱內動脈所致，卒中風險與狹窄程度和斑塊結構有關聯， PPT23 顯示狹窄率和 5 年內同側卒中風險的關系。 ( 六 ) 頸動脈斑塊結構和卒中風險 頸動脈斑塊特性 比 血流動力學因素 更與腦卒中相關，斑塊重要特性如下： 1. 低回聲斑塊 根據斑塊回聲特點把斑塊分為同質性 ( 就是低回聲 / 均一回聲 ) ，還有異質性 ( 就是高回聲 / 混合回聲 ) ， 65 歲以上無癥狀性老年人，卒中風險和以下 2 個超聲特性有關： 1 、低回聲斑塊； 2 、 50 -100% 的狹窄。 2. 狹窄率 同側 TIA 或者卒中與狹窄率呈正相關。 3. 斑塊不規(guī)則或潰瘍 不規(guī)則或潰瘍斑塊包含有細小血栓或鈣化病變，與栓塞密切相關。 4. 病變長度 病變長度越長意味斑塊負荷（容積）越大。 5. 腔內血栓 腔內血栓提示栓塞的高風險，應該避免行頸動脈支架手術。 6. 不穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊的特征是大的壞死脂質核心、大量炎癥細胞積聚和侵潤，不穩(wěn)定斑塊破裂可以堵塞顱外段頸動脈。 7. 嚴重鈣化斑塊 嚴重鈣化斑塊導致球囊擴張無效，這種病變更適于做頸動脈內膜剝脫， CT 或者造影可以發(fā)現鈣化斑塊，超聲也可以發(fā)現鈣化。 8. 線樣征 線樣征主要是指頸動脈次全閉塞、造影或超聲發(fā)現線樣血流、在做頸動脈支架手術時，遠端栓子保護裝置通過病變時可能導致遠端栓塞或者血管阻塞。 五、頸動脈狹窄的評估和治療 （一）初步評估：病人評估 1. 初步評估：病人評估 主要包括診斷評估、病史、體格檢查。 病人評估：頸動脈狹窄是卒中眾多病因中的一種，大部分頸動脈狹窄都是無癥狀性狹窄，為了評估頸動脈狹窄的風險，需要完整的病史詢問、查體、影像學檢查和心臟評估。 （ 1 ） 可預防的卒中主要危險因素包括：飲酒、房顫、頸動脈或其他動脈疾病、是否有冠心病或其他心臟病、是否有糖尿病、飲食習慣、藥物濫用、纖維蛋白原升高、高脂血癥、高血壓、紅細胞壓積增高、肥胖、是否口服避孕藥、是否有偏頭痛史、心肌梗死史、久坐的生活方式、吸煙史和壓力史。 （ 2 ）不可預防的卒中主要危險因素 包括：年齡、家族史或遺傳史、男性、既往卒中史、既往 TIA 史、種族、是否有頭頸部損傷、出生史、停經。 （ 3 ）采集病人病史 主要包括年齡和一般情況目前的用藥情況、吸煙史、心臟病史和心電圖、心臟病要采集病人冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠脈搭橋、慢性心功能不全、房顫、瓣膜性心臟病、卵圓孔未閉，周圍動脈疾病是否有髂動脈 / 股淺動脈疾病、腹主動脈瘤、是否有腎動脈狹窄和鎖骨下動脈盜血。 （ 4 ）神經系統(tǒng)病史的采集 是否有 TIA 、既往有無卒中、有無單眼黑朦、視覺和運動的評估、還有一些其他癥狀。 （ 5 ）頸部病史 是否有頸部手術史、放療史、頸部活動是否受限、頸部腫脹或者頸部粗短。 2. 初步評估方法：體格檢查 體格檢查主要包括：一般體檢、頸部血管聽診、血壓監(jiān)測、心臟檢查、周圍血管疾病檢查。 （ 1 ）聽診 其中頸動脈聽診可能會發(fā)現雜音，頸動脈雜音可以由動脈粥樣硬化性斑塊、頸動脈狹窄、動脈瘤或血管迂曲引起，進行頸部雜音聽診時注意聽診的手法、聽診準確性、和雜音的合理解釋。 頸動脈的雜音并不能 100% 準確評估頸動脈狹窄和頸動脈疾病， 4 40 歲以上人群可以聽到頸動脈雜音， 40% 75% 有頸動脈雜音的人沒有明顯的血流減慢，頸動脈完全閉塞者無法聽到頸動脈雜音，而頸動脈鈣化或迂曲的病人即便無狹窄也可以聽到雜音。 （ 2 ）血壓監(jiān)測 高血壓是卒中的危險因素，雙上肢血壓相差 20mmHg 提示主動脈弓主要分支可能有血管狹窄。初次血壓測量應包括雙上肢，以后隨訪血壓建議測量血壓較高側，應該評估肱動脈、橈動脈、頸動脈和面動脈的搏動。 （ 3 ）心臟評估 心臟評估主要包括上述的冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心梗、冠脈搭橋、慢性心功能不全、房顫、瓣膜病和卵圓孔未閉等。 （ 4 ）周圍動脈疾病評估 在美國大約 12%-20 的 65 歲以上老年人有周圍動脈疾病，癥狀主要表現為行走后下肢疼痛和麻木；肢體發(fā)冷；經久不愈的潰瘍或持續(xù)的疼痛。 （二）影像學檢查 影像學檢查主要包括：頸動脈狹窄的影像學、頸動脈超聲、 MRA 和 CT 、頸動脈造影、各種診斷方法的差異。 1. 頸動脈超聲 其中頸動脈超聲可以評價頸動脈或椎動脈有無狹窄或閉塞，超聲可以對頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈及椎動脈進行無創(chuàng)性監(jiān)測。頸動脈超聲包括：技術、診斷考慮、狹窄類型、頸總動脈與頸內動脈評估、超聲影像的解釋。 （ 1 ）影像學原理 影像學原理對于疑似頸動脈狹窄患者首選檢查是頸動脈多普勒超聲，需在有資質的超聲科進行，多普勒超聲發(fā)現 70 狹窄就有 CEA 指征，最好在行其他影像學檢查確認，減少錯誤治療的風險，頸動脈超聲因技術條件限制不能很好顯示所觀察血管，應選擇其他影像檢查；受限的原因包括：帶聲影的斑塊、頸內動脈解剖走行深、不當的灰階和多普勒測量、串聯狹窄。上述情況可能會影響治療策略。 （ 2 ）頸動脈超聲的優(yōu)缺點 頸動脈超聲是診斷顱外腦血管疾病最常用和安全的方法，優(yōu)點是 : 非侵入性、可在門診進行、不需要鎮(zhèn)靜、相對廉價、對重度頸狹窄診斷的敏感性和特異性高、推薦由有資質的機構操作、雙側檢查。 頸動脈超聲的局限性，可能漏診頸動脈串聯病變、不能評估頸動脈顱內段、不能分辨血腫還是外科敷料、鈣化病變影響評估、漏診軟斑塊、頸動脈遠近心端評估受限、頸部粗短肌肉發(fā)達者不適合做頸動脈超聲、而且需要病人平臥、安靜不動，所以慢性阻塞性肺氣腫或頸部關節(jié)炎的患者可能無法配合。 為了確定狹窄程度，需要對頸動脈進行全面評估，包括狹窄段的流速、狹窄后的紊流，根據狹窄處最高流速判斷狹窄程度，狹窄后紊流的多普勒信號可以減小或正常，多普勒頻譜上升段提示血流減慢。 （ 3 ）頸動脈超聲 - ICA/CCA 評估 頸動脈超聲頸內動脈和頸總動脈評估，狹窄率可以用頸內動脈與頸總動脈比值來定義。 2. MRA 對于腦缺血癥狀與超聲檢查不匹配的，應考慮進行核磁檢查以除外有無超聲無法揭示“盲區(qū)”病變，某些情況下可以首先考慮進行核磁血管檢查。核磁檢查優(yōu)點是不用造影劑，也可以使用造影劑提高成像質量。非侵入性、可以在門診進行，有高度敏感性和特異性， 3 維成像，而且不需要鎮(zhèn)靜。核磁的缺點是：血流信號復雜或紊亂可以造成信號缺失，?？浯螵M窄率，病人運動嚴重影響影像的質量，核磁不能顯示鈣化，體內有金屬植入物者及危重病人禁忌，可能導致患者幽閉恐懼，小血管成像不滿意，有時難以區(qū)分動靜脈，相對昂貴。 3.CTA CTA 可以用于評估頸動脈狹窄，及干預后隨訪監(jiān)測 ，它的優(yōu)缺點、檢查流程和圖像分析。 CTA 診斷頸動脈疾病有很高的準確性，決定檢查前需要權衡利弊，考慮潛在的風險， 它的優(yōu)點是 容易獲取、掃描時間短、對鈣化敏感、對金屬無禁忌， 缺點 是腎功能不全者禁忌使用造影劑，潛在過敏風險，造影劑滲漏也可以損傷皮膚，而且身體移動、搏動的心臟、迂曲血管，可能導致成像質量欠佳，影響診斷。 4. 頸動脈造影 頸動脈造影是“金標準”，對于頸動脈內膜剝脫或者頸動脈支架治療前評估是一條金標準。其優(yōu)點是不需要大量造影劑、更加精確、可以直接測量狹窄率和病變長度、可以反映潰瘍、鈣化、頸動脈扭曲、肌纖維增生和動脈夾層、而且可以造影檢查和治療一起進行、可以獲取比無創(chuàng)檢查更加細節(jié)的信息。頸動脈造影的缺點包括動脈損傷、導管操作致斑塊內容物脫落、穿刺點容易形成血栓導致下肢動脈栓塞、導管內血栓形成、與造影劑有關的急性腎小管壞死、醫(yī)源性卒中、并發(fā)癥的發(fā)生率大概在 0.1% 1.0% 、昂貴而且依賴操作者的經驗。 頸動脈狹窄率計算方法，目前一般采用北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗 (NASCET) 計算方法，狹窄率即（遠端正常 ICA 直徑 - 最窄處 ICA 直徑 / 遠端正常 ICA 直徑） 100% 。 (PPT65) 顯示的是減影前后出現的造影圖像。 六、頸動脈狹窄的治療方法 主要包括藥物治療、頸動脈內膜剝脫術和頸動脈支架植入術。 （一）基本原則 藥物治療是基本原則，所有頸動脈狹窄的患者都應進行藥物治療。 藥物治療的患者選擇： 1. 預計生存期不超過 1 年不適合進行下一步的干預治療； 2. 狹窄率 60% 的無癥狀性狹窄也可以使用藥物治療； 3. 狹窄率 50% 的癥狀性狹窄者，第二類是狹窄率 75% 的無癥狀性狹窄者。 2. 外科高危 CEA 的禁忌證包括：不穩(wěn)定心絞痛、 1 個月內心肌梗死、 2 支或者以上冠狀動脈狹窄 70% 或激發(fā)試驗陰性陽性、 30 天內考慮做冠脈搭橋術、瓣膜病、心律失常、充血性心衰、左室射血分數 1 cm ；（ 6 ）嚴重的環(huán)形鈣化；（ 7 ） CCA 彌漫性病變。 4. 隨機試驗及登記研究 栓子保護裝置引入臨床后的臨床試驗和登記研究都提示 CAS 治療頸動脈狹窄療效不差于 CEA （尤其針對外科高?；颊撸?，多個隨機前瞻性試驗和登記研究在比較 CAS 和 CEA 不良事件的發(fā)生率后，證實了外科高?；颊?CAS 的安全性。 (PPT88) 是頸動脈狹窄支架植入術前和術后的影像對比。 七、 CAS 術前與圍手術期處理 （一）術前處理 術前處理主要包括：病史、查體、影像學檢查、術前的注意事項、內科情況的術前處理、血壓管理和術前用藥。 1. 病史 病史是決定是否行 CAS 的第一步，病史應該包括：（ 1 ）病史；（ 2 ）年齡；（ 3 ）性別；（ 4 ） CAS 排除標準。 一般情況包括血管和心血管手術史、目前用藥和治療的情況、危險因素評估主要包括糖尿病，高血壓，周圍血管疾病，冠狀動脈疾病，癥狀評估主要包括失語，吞咽困難，視力障礙，肢體麻木，無力等等，核磁和 CT ，通過這些情況來了解影像學的基線情況。 2. 神經系統(tǒng)方面 主要記錄：右利手或者左利手，神經系統(tǒng)的病史，是否有偏頭痛，是否有癲癇，相關的功能評分，還有相關的腦血管事件。 3.CAS 排除標準 術前處理首先要復習 CAS 的排除標準，按照頸動脈支架術的指南，考慮患者健康狀況以及安全性，排除標準包括以下： （ 1 ）對阿司匹林氯吡格雷、鎳鈦金屬過敏； （ 2 ）抗凝禁忌； （ 3 ）不能糾正的出血性疾病； （ 4 ）已明確頸總動脈開口存在病變； （ 5 ） 7 天內發(fā)生嚴重 / 輕微卒中或 TIA ； （ 6 ） 72 小時內發(fā)生 MI ； （ 7 ） 7 天內 NIHSS 評分 15 ； （ 8 ）周圍血管疾病影響血管穿刺； （ 9 ）由于其他疾病預期生存期 1 年 . 4. 體格檢查 + 影像學檢查 + 實驗室檢查 幾個檢查幫助診斷頸動脈狹窄。包括：常規(guī)檢查、神經系統(tǒng)檢查、診斷性檢查和臨床實驗室檢查。 （ 1 ）常規(guī)檢查 主要包括心率和心律、雙側肱動脈血壓、橈、肱、頸、面、股動脈搏動觸診、頸動脈 / 鎖骨下動脈雜音聽診、眼，耳，鼻，咽部的檢查。 （ 2 ）神經系統(tǒng)檢查 CAS 術前，應該由有 NIHSS 評分資質的神經科醫(yī)生或其他受過培訓的專業(yè)人員進行神經功能基線評估。 （ 3 ）診斷性檢查 治療前 30 天內應該完成：頸動脈超聲或者核磁檢查以確定單側或雙側頸動脈疾病診斷，如果病人有癥狀 / 神經功能缺損，進行 CTA 或者核磁檢查顱內動脈。 5. 術前用藥 （ 1 ）血壓管理 術前管理血壓，血壓過高時容易引起再灌注損傷和顱內出血的風險較高， CAS 術中應該常規(guī)監(jiān)測動脈壓，在手術過程中仍保持高血壓患者，血壓應進一步降到安全水平。術前用藥應該監(jiān)測和控制用藥情況，在術前，阿司匹林 + 氯吡格雷雙聯抗血小板，以盡量減少血栓形成和遠端栓塞，如果有必要可以給予鎮(zhèn)靜和抗高血壓藥物。 （ 2 ）阿司匹林 阿司匹林是最常見的抗血小板藥物。每天 325mg ，術前 7 天。替代療法，可以在手術當天給予 550mg 負荷劑（在術前 4 小時）。 （ 3 ）氯吡格雷 氯吡格雷推薦方案，每天 75mg ，術前 3 到 5 天，如果入院時沒有使用，術前 4 小時給予負荷劑量 450 600mg ，如果病人對氯吡格雷和噻氯匹啶均過敏，不要進行頸動脈支架植入術。 （ 4 ）鎮(zhèn)靜藥物 有關鎮(zhèn)靜藥物的使用一般不建議在頸動脈支架術中使用，以免影響術中神經功能評估。 （ 5 ）降壓藥物 建議高血壓病人手術當天不要使用降壓藥物。術中要監(jiān)測控制血壓，將收縮壓保持在 160 mmHg 以下，如果有必要，靜脈使用硝酸甘油或硝普鈉或 beta 阻滯劑降低血壓。 （二）圍手術期處理 圍手術期處理主要包括 : 血管穿刺以及血流動力學監(jiān)測、神經功能的監(jiān)測、圍手術期用藥方案、圍手術期的抗凝治療。 1. 抗凝 圍手術期第一條是抗凝，肝素的使用，