腦出血患者靜脈血栓栓塞機(jī)械預(yù)防的證據(jù)總結(jié).doc

腦出血患者靜脈血栓栓塞機(jī)械預(yù)防的證據(jù)總結(jié) 腦出血患者靜脈血栓栓塞機(jī)械預(yù)防的證據(jù)總結(jié)劉婷趙順瑩王靈聰徐敏【摘要】目的檢索、評(píng)價(jià)和整合腦出血患者靜脈血栓栓塞機(jī)械預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，為降低腦出血患者靜脈血栓栓塞的發(fā)生率提供參考。 方法應(yīng)用循證護(hù)理的方法，針對(duì)腦出血患者靜脈血栓栓塞的機(jī)械預(yù)防提出問(wèn)題、檢索相關(guān)文獻(xiàn)、采用澳大利亞Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)各類(lèi)研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)級(jí)別評(píng)定。 結(jié)果從機(jī)械裝置選擇、機(jī)械預(yù)防方法、機(jī)械預(yù)防時(shí)間、機(jī)械預(yù)防禁忌證和病情觀察要點(diǎn)等方面共總結(jié)出16條最佳證據(jù)。 結(jié)論腦出血患者靜脈血栓栓塞機(jī)械預(yù)防的證據(jù)總結(jié)過(guò)程科學(xué)，總結(jié)的證據(jù)實(shí)用性強(qiáng)，臨床護(hù)士可以通過(guò)應(yīng)用最佳證據(jù)預(yù)防靜脈血栓栓塞，提升護(hù)理質(zhì)量。 【關(guān)鍵詞】腦出血；靜脈血栓栓塞；機(jī)械預(yù)防；循證護(hù)理Evidence summaryfor mechanical prophylaxis ofvenous thromboembolismin patientswith intracerebralhemorrhageL1U Ting，ZHAO Shunying，WANG Lingcong，XU Min【Abstract】ObjectiveTo retrieve，appraise andintegrate theavailable evidenceon mechanicalprophylaxis ofvenous thromboembolism(VTE)in patientswith intracerebral hemorrhage soas toprovidereference forclinical practiee todecrease therate ofVTEMethodsUsing themethod ofevidencebased nursing，clinical questionregardingmechanical prophylaxis for venousthrombosis withcerebral hemorrhagewas raisedRelevant studieswere retrievedbyputer searchJBIevidence appraisaland remendationsystem wereused toevaluate qualityof studiesandlevel ofevidenceResults Atotal of16items ofbest evidencewere summarized，including mechanicaldeviceselection，application methods，time arrangement，contraindicationof mechanicalpreventionanddisease observationConclusion Itis safeand effectiveforpatients withcerebralhemorrhageto adoptmechanical measuresto preventvenous thromboembolismClinical nursescan applythe bestevidence toguide practiceand improvenursing quality【Key words】IntracerebralHemorrhage；Venous Thromboembolism；Mechanical Prophylaxis；EvidenceBasedNursingDOI103761jissn02541769201906027310053杭州市浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院(劉婷，趙順瑩)；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(王靈聰)，院部(徐敏)通信作者徐敏，Emailvudil212163con劉婷女，本科(碩士在讀)，護(hù)士，E-mailgraceliu063016320181212收稿劉玲玲，陳蘇胸腔閉式引流治療胸腔積液護(hù)理策略與效果分析J實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，xx，2 (9)6769許敬花蕓江靜，等靜脈留置針在新生兒胸腔閉式引流中的應(yīng)用J中華護(hù)理雜志，xx，41 (4)332333楊宇瀅1例惡性腫瘤合并心包積液患者的護(hù)理fJ飲食保健，xx3 (19)222223Buchelli RamirezHLI，lvarez lvarezCM，Rodrtguez RegueroJJ，et a1Reversible precapillary pulmonaryhypertension duetodasatinibJRespir Care，xx，59 (5)e77一e80李萬(wàn)鵬，趙利敏，徐宏嗚，等嬰兒頸部巨大囊性淋巴管瘤3例治療體會(huì)J中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，xx，17 (5)345-347Adams DM，Trenor CC3rd，Hammill AM，eta1Efficacyandsafetyof sirolimusin thetreatment ofplicatedvascularanomaliesJPediatrics，xx，137 (2)exx3257中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)血管瘤和脈管畸形學(xué)組n管瘤和I81920212223脈管畸形診斷和治療指南(xx版)J組織工程與重建外科雜志，xx，12 (2)639397徐廣琪普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤臨床觀察及作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究D濟(jì)南山東大學(xué)，xx1968石芬芬，徐霞符廣麗心胸外科患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況分析及護(hù)理對(duì)策J當(dāng)代護(hù)士(下旬刊)，xx (1)7778董芳，許慧，董靜，等普外科深靜脈胃腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用及護(hù)理J延邊醫(yī)學(xué)，xx (14)141142馮新霞大量放腹水加輸注白蛋白治療難治性肝腹水護(hù)理分析J中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，xx，29 (25)13231323涂前慧，李文斌新生兒換血治療中改變成分輸血速率的護(hù)理干預(yù)J護(hù)理學(xué)雜志，xx，30 (23)2830劉紅梅徐曉艷5例早產(chǎn)兒白發(fā)性股骨骨折應(yīng)用pavlik支具治療的護(hù)理體會(huì)J中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)xx，44 (10)955957(本文楊婷張皓妍)墮!墮堅(jiān)地!墊!墜!蘭!墮!_國(guó)冒?例川吲蚓萬(wàn)方數(shù)據(jù)腦出血患者因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致靜脈血液瘀滯加上潛在的病理改變激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，易發(fā)生靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)】。 VTE包括肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓(deep veinthrombosis，DVT)，是繼缺血性心臟病和腦卒中后的第三大心血管疾病。 研究【2-3】發(fā)現(xiàn)，約3040的腦出血患者發(fā)生DVT。 是缺血性腦卒中的24倍。 近年來(lái)，美國(guó)、英國(guó)和加拿大等國(guó)家逐漸形成規(guī)范的VTE防治指南m，2018年國(guó)內(nèi)也出臺(tái)了中國(guó)血栓性疾病防治指南?和肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南等多部指南，強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性。 VTE的預(yù)防策略主要包括藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防。 藥物預(yù)防是目前VIE預(yù)防的主要措施但有增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)【9】。 機(jī)械預(yù)防通過(guò)運(yùn)用外界器械增加靜脈血流速度Cto已成為高出血風(fēng)險(xiǎn)患者VTE預(yù)防的首選方案?。 我國(guó)對(duì)VTE機(jī)械預(yù)防的研究起步較晚，調(diào)查i2發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士對(duì)VTE防治知識(shí)掌握不理想，臨床實(shí)踐缺乏具體的、可實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范存在機(jī)械裝置選擇不正確使用方法不規(guī)范和治療時(shí)間不合理等問(wèn)題。 因此，本研究對(duì)腦出血患者靜脈血栓栓塞機(jī)械預(yù)防的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)。 為臨床護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)、具體的參考建議。 1資料與方法11問(wèn)題的確立采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具形成初始問(wèn)題(131證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群為神經(jīng)科腦出血患者，干預(yù)方法為靜脈血栓栓塞的機(jī)械預(yù)防，應(yīng)用證據(jù)的專(zhuān)業(yè)人員為臨床護(hù)士結(jié)局為靜脈血栓栓塞的發(fā)生率、機(jī)械預(yù)防的并發(fā)癥和患者的依從性等證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為神經(jīng)科病房證據(jù)類(lèi)型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐和專(zhuān)家共識(shí)等。 12證據(jù)檢索按照6S證據(jù)模型141計(jì)算機(jī)檢索BMJ BestPractice、Up ToDate、Joanna BriggsInstitute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)期刊俱樂(lè)部、美國(guó)指南網(wǎng)、國(guó)際指南圖書(shū)館、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)、Cochrane圖書(shū)館、PubMed、Embase、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方知識(shí)數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。 英文檢索主題詞為“intracerebral hemorrhageeerebral hemorrhage”venous thromboembolismdeep veinthrombosispulmonary embolism“prophylaxismeehanicalprophylaxis”中文檢索詞為“腦出血顱內(nèi)出血”“靜脈血栓栓塞，深靜脈血栓，肺栓塞”“預(yù)防機(jī)械預(yù)防”等。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2018年10月2813。 13證據(jù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象為成人腦出血患者，涉及到靜脈血栓栓塞的預(yù)防、干預(yù)的研究，結(jié)局指標(biāo)包含靜脈血栓栓塞的發(fā)生率、機(jī)械預(yù)防的并發(fā)癥，證據(jù)類(lèi)型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐及專(zhuān)家共識(shí)發(fā)表語(yǔ)種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的研究。 14評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本研究采用英國(guó)xx年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(appraisal ofguidelinesfor researchandevaluation，AGREE II)151評(píng)價(jià)指南質(zhì)量；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究、類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究和專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用原始文獻(xiàn)質(zhì)量結(jié)果評(píng)價(jià)最佳實(shí)踐的質(zhì)量；由于本研究按照澳大利亞JBI循證護(hù)理中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別劃分和推薦強(qiáng)度標(biāo)注因此。 從JBI數(shù)據(jù)庫(kù)獲取的證據(jù)總結(jié)和最佳實(shí)踐信息冊(cè)中提取的證據(jù)，直接引用其對(duì)應(yīng)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度。 15文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程所有文獻(xiàn)均由2名完成循證護(hù)理學(xué)課程學(xué)習(xí)，并接受過(guò)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)，如意見(jiàn)無(wú)法達(dá)成一致，由指導(dǎo)老師介人，最終達(dá)成共識(shí)。 當(dāng)不同的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本文所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先。 高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先最新文獻(xiàn)優(yōu)先。 2結(jié)果21納入文獻(xiàn)的一般資料初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)621篇，經(jīng)篩選最終納入12篇文獻(xiàn)，其中指南5篇3-579】，證據(jù)總結(jié)1篇16，最佳實(shí)踐1篇【5，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇17-18，專(zhuān)家共識(shí)1篇【19，隨機(jī)對(duì)照研究1篇和類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究1篇。 22納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果221指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(表1)222系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共納人2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)17-181均Cochrane圖書(shū)館。 其中。 Kakkos等【17】研究除條目9“是否萬(wàn)方數(shù)據(jù)表l指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果注NICE為英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所。 對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外，其余評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Sachdeva等18I研究，除條目4“研究論文的是否恰當(dāng)?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”之外，其余評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。 223專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共納入1篇專(zhuān)家共識(shí)119】，除條目5“是否參考了現(xiàn)有其他文獻(xiàn)并準(zhǔn)確標(biāo)引?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”其余評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。 224隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究納入1篇隨機(jī)對(duì)照研究，PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)除條目2“是否做到了分配隱藏?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”、條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法?”和條目6“是否對(duì)結(jié)果評(píng)測(cè)者實(shí)施了盲法?”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外。 其余評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。 225類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究納入l篇類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究【2IEmbase數(shù)據(jù)庫(kù)。 所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。 23證據(jù)描述及匯總本研究采用了xx版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)對(duì)所納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。 根據(jù)研究類(lèi)型的不同將證據(jù)等級(jí)劃分為l5級(jí)，并根據(jù)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性。 將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦和B級(jí)推薦圳。 通過(guò)對(duì)腦出血患者機(jī)械預(yù)防靜脈血栓栓塞的證據(jù)進(jìn)行匯總分別從機(jī)械裝置選擇、機(jī)械預(yù)防方法、機(jī)械預(yù)防時(shí)間、機(jī)械預(yù)防禁忌證和病情觀察要點(diǎn)5個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了16條最佳證據(jù)，見(jiàn)表2。 第 1、 2、3條證據(jù)均指出腦出血患者進(jìn)行機(jī)械預(yù)防VTE是安全有效的機(jī)械裝置主要包括間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatiompression，IPC)，逐級(jí)增壓彈力襪(graduated pression stockings，GCS)和足底靜脈泵(venous footpump，VFP)。 其中，VFP因其作用機(jī)制與IPC基本相同，通常被認(rèn)為是IPC的款式之一|5I。 而GCS盡管被證明可以通過(guò)改善靜脈回流速度和靜脈灌注指數(shù)來(lái)降低VTE風(fēng)險(xiǎn)123-。 但由于施壓效果不穩(wěn)定、舒適度欠佳等缺陷，5】，導(dǎo)致其臨床實(shí)用性不足。 同時(shí)，Dennis等1研究發(fā)現(xiàn)，使用GCS增加了皮膚破裂、潰瘍、水皰和壞死的發(fā)生率。 近幾年更新的多部指南陽(yáng)79推薦腦出血患者使用IPC預(yù)防血栓并強(qiáng)調(diào)不建議將GCS作為常規(guī)預(yù)防措施而已有DVT癥狀者可用GCS緩解。 第 4、 5、 6、 7、8條證據(jù)總結(jié)了機(jī)械預(yù)防的具體方法包括評(píng)估患者的依從性、正確佩戴裝置、實(shí)施部位和健康教育等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)護(hù)士需根據(jù)患者個(gè)體化因素制訂適宜的VTE機(jī)械預(yù)防方案。 研究t弘mSl發(fā)現(xiàn)，機(jī)械預(yù)防依從性最大的障礙因素是干擾睡眠帶來(lái)的不適而團(tuán)隊(duì)干預(yù)是提高依從性的最有效措施。 健康教育是護(hù)士的T作內(nèi)容之一對(duì)提高患者機(jī)械預(yù)防的依從性和正確使用率起到促進(jìn)作用。 Hill等洶!指出，無(wú)論是急診入院、外科或內(nèi)科治療，還是擇時(shí)手術(shù)，醫(yī)務(wù)人員均須提供有關(guān)VTE風(fēng)險(xiǎn)、癥狀、體征、預(yù)防和治療方法的健康教育信息，信息傳遞可以是口頭或書(shū)面形式均可降低患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)。 第 9、 10、l l條證據(jù)分別從機(jī)械預(yù)防的介入時(shí)機(jī)、治療頻率和持續(xù)時(shí)間等角度進(jìn)行描述。 對(duì)于腦出血患者機(jī)械預(yù)防的介入時(shí)機(jī)各研究觀點(diǎn)趨于一致人院即開(kāi)始、盡可能早使用。 英國(guó)NICE指南$1于2018年補(bǔ)充了機(jī)械預(yù)防最好在腦卒中發(fā)病3d內(nèi)啟動(dòng)的具體建議。 而對(duì)于機(jī)械預(yù)防的治療頻率和持續(xù)時(shí)間存在較大差異，范圍在105350d不等327。 美國(guó)ACCP指南”雅薦患者每日使用機(jī)械裝置時(shí)間18h，鑒于該指南基于具體循證證據(jù)展開(kāi)推薦意見(jiàn)嚴(yán)謹(jǐn)、可萬(wàn)方數(shù)據(jù)表2最佳證據(jù)匯總注VTE為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism)；DVT為深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis)m為血栓形成后綜合征(postthrombotic syndrome)。 靠，值得臨床借鑒。 第 12、13條證據(jù)收集了機(jī)械預(yù)防的禁忌證及注意事項(xiàng)，提示護(hù)士對(duì)腦出血患者全面評(píng)估的重要性機(jī)械預(yù)防應(yīng)首先排除相關(guān)禁忌證，明確注意事項(xiàng)，以確?；颊甙踩?第 14、 15、16條證據(jù)從病情動(dòng)態(tài)評(píng)估和不良反應(yīng)觀察方面總結(jié)了腦出血患者機(jī)械預(yù)防的觀察要點(diǎn)。 目前對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚缺乏可靠的工具應(yīng)考慮以下出血風(fēng)險(xiǎn)因素活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍、有出血史、血小板減少、高齡、肝腎功能不全、中心靜脈導(dǎo)管置管、ICU治療史、合并風(fēng)濕或惡性腫瘤、男性等【7囂1。 此處3條證據(jù)均出自專(zhuān)家意見(jiàn)，證據(jù)等級(jí)較低，但鑒于腦出血患者早期病情危重且變化迅速護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估病情極為重要，故推薦強(qiáng)度較高。 研究表明，使用信息化手段對(duì)VTE患者進(jìn)行管理可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的病情變化，保證患者院內(nèi)安全。 3小結(jié)本研究總結(jié)了目前關(guān)于腦出血患者VTE機(jī)械預(yù)防的最佳證據(jù)。 為臨床護(hù)理實(shí)踐提供具體的參考建議，以循證方法解決實(shí)際問(wèn)題，提高護(hù)理干預(yù)的科學(xué)性。 由于納人的證據(jù)文獻(xiàn)主要為英文文獻(xiàn)。 納入人群對(duì)VTE機(jī)械預(yù)防的態(tài)度、流行病學(xué)特點(diǎn)及醫(yī)療環(huán)境存在差異。 未來(lái)在臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)醫(yī)院、患者及臨床工作情境評(píng)估障礙因素和支持因素，進(jìn)行篩選、調(diào)適后實(shí)施，以促進(jìn)證據(jù)有效地向臨床轉(zhuǎn)化。 最終使患者獲益。 此外，通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外指南的分析解讀發(fā)現(xiàn)，目前指南均為醫(yī)療指南關(guān)于VTE藥物預(yù)防的研究?jī)?nèi)容較多，而對(duì)于機(jī)械預(yù)防的研究較少。 且研究多采用非實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)或描述性研究，證據(jù)內(nèi)容單薄支持不足，且缺乏直接的指南意見(jiàn)，因此本研究也未生成相關(guān)推薦建議。 下一步可著眼于機(jī)械裝置壓力范圍的研究并進(jìn)一步探討不同款式機(jī)械裝置的壓力選擇及適用環(huán)境，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供更多科學(xué)依據(jù)。 參考文獻(xiàn)1陶雯，楊一萍朱靚，等xxNCS循證指南神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成的預(yù)防J中國(guó)卒中雜志，xx，11 (10)8868932Fried HINathan BR，Rowe AS，el a1The insertionand man萬(wàn)方數(shù)據(jù)agement ofexternalventrieular drainsanevidencebased consensus statementJNeurocrit Care，xx，24 (1)61813Liew NC，Alemany GV，Angchaisuksiri P，et a1Asian venousthromboembolismguidelinesupdated remendationsfor thepreventionofvenous thromboembolismJ，Int Angiol，xx，36 (1)1-204Kearon C，Akl EA，Ornelas J，et a1Antithrombotic 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