精神科護(hù)理查房.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考查房日期：查房主持人：病歷匯報(bào)人: 一、一般資料：科別： 病室：床號(hào)： 住院號(hào)：患者姓名： 性別：年齡：5職業(yè)：退休民族：漢籍貫：婚姻狀況：未婚文化程度：宗教信仰：否認(rèn)病歷敘述者：xxx（其兄）可靠程度：可靠入院方式：非自愿入院入院時(shí)間：病歷記錄時(shí)間：入院診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥 明確診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥參與查房人員：xxx全體護(hù)理人員二、主觀資料：1.簡(jiǎn)要病史 主訴：憑空聞聲、視物，疑心被害，自語(yǔ)、自笑28年余 現(xiàn)病史：病史不詳，僅知患者于1990年（26歲）與家人打麻將，輸錢后與兄爭(zhēng)吵，并摔碎廚房的醬油瓶，家人將其關(guān)入臥室后，踹壞屋門，家人無法護(hù)理，次日送入“xxx”治療，診斷：“精神分裂癥”具體治療不詳?；颊唛g斷出現(xiàn)自語(yǔ)、自笑，手指在手心上寫字，沖動(dòng)毀物、疑心被害，憑空看見回龍觀醫(yī)院大夫來往自己頭上打針，讓其腦袋上長(zhǎng)瘤，往身上噴鐵屑等癥狀28年，曾先后5次住“xxx醫(yī)院”，3次“xx醫(yī)院”治療，均診斷為“精神分裂癥”，先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等藥物治療，均好轉(zhuǎn)出院。出院后患者拒服藥，病情波動(dòng)明顯，末次出院時(shí)間為2014年1月7日，因“xx醫(yī)院”拆遷，轉(zhuǎn)入我院治療，后逐漸將藥物調(diào)整為氯氮平片，利培酮口崩片治療，因我院醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，辦理周轉(zhuǎn)手續(xù)，入院治療。 既往史：患者在外院多次測(cè)血糖11.1mmol/L，診斷型糖尿?。ň唧w不詳），現(xiàn)服用鹽酸二甲雙胍，半片250mg 3次/日降糖治療，近期復(fù)查空腹、餐后2小時(shí)血糖均控制在正常范圍內(nèi)?；颊咴谕庠憾啻螠y(cè)膽固醇6.5mmol/L，診斷為高脂血癥，經(jīng)改善生活方式、血脂康膠囊降脂治療，現(xiàn)血脂正常。患者住我院期間曾出現(xiàn)大便干燥，排便不暢，診斷便秘，經(jīng)改善生活方式、便通膠囊、芪蓉口服液等治療，現(xiàn)無便秘?；颊咦∥以浩陂g行骨密度監(jiān)測(cè)示骨量減少，經(jīng)金天格膠囊強(qiáng)骨治療，現(xiàn)骨量基本恢復(fù)正常。否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)昏迷抽搐史，否認(rèn)精神活性物質(zhì)依賴史，否認(rèn)冠心病史，否認(rèn)腎病史，否認(rèn)肝炎病史及其密切接觸史，否認(rèn)結(jié)核病史及其密切接觸史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)血制品輸注史，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。 個(gè)人史：原籍出生，胞4行4，足月順產(chǎn)，母孕期健康，嬰幼兒期生長(zhǎng)正常，適齡上學(xué)，成績(jī)一般，順讀至高中畢業(yè)，考入xxx大學(xué)后成績(jī)漸差，大三時(shí)自行退學(xué)，待業(yè)1年余，后至現(xiàn)單位工作，能力一般，與同事關(guān)系一般。吸煙史30余年，原煙量20只/日，現(xiàn)煙量6只/日，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)血吸蟲病疫水接觸史，否認(rèn)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，否認(rèn)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活規(guī)律，否認(rèn)缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)性病史。婚育史：未婚、未育家族史：否認(rèn)父母兩系三代家族成員曾有精神病、癲癇、異常人格、癡呆及自殺史，否認(rèn)近親婚配史否認(rèn)家族性遺傳病、傳染病史，否認(rèn)冠心病早發(fā)家族史，否認(rèn)高血壓家族史，否認(rèn)糖尿病家族史。否認(rèn)其他軀體疾病遺傳史。過敏史：否認(rèn)食物，藥物及其它物質(zhì)過敏史2.生活狀況及自理程度：既往生活狀況：飲食：一日三餐，葷素搭配，主食四兩，菜適量。飲水每日2000ml，以白開水為主睡眠：每日睡眠8小時(shí)，夜尿2-3次，晨起精神好，午睡2小時(shí)排泄：大便每2-3天一次，黃色成形軟便，無排便困難小便每日5-6次，黃色澄清尿，無尿急，尿頻，尿痛等現(xiàn)生活狀況：無明顯改變自理程度：完全自理3.心理社會(huì)情況：病前性格：內(nèi)向，孤僻，膽小，固執(zhí)，不合群，無知心朋友精神狀況：神清，定向力完整，焦慮對(duì)疾病認(rèn)識(shí)： 了解 不了解 部分了解 完全了解 希望了解 不希望了解對(duì)健康問題的認(rèn)識(shí)和理解：患者認(rèn)為能出院生活，就是健康應(yīng)對(duì)能力：遇小事，大事均自己解決。周圍環(huán)境人際關(guān)系：居住環(huán)境平房，環(huán)境一般，離醫(yī)院近，與親戚鄰里關(guān)系差，不走動(dòng)其他：公費(fèi)醫(yī)療，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)三、客觀資料： 目前治療： 鹽酸二甲雙胍片 250mg Tid 利培酮口腔崩解片 2mg Bid 膽寧片 5粒 Tid 氯氮平片 200mg Bid 口服 艾司唑侖 1mg Qn 頭孢拉定膠囊 0.5g Tid 甲硝唑維B6片 0.4g Tid藥物不良反應(yīng)：無 / 有 身體評(píng)估：T: 36.4 P: 80次/分 R: 18次/分 BP:130/80mmHg 體重：65kg 身高：178cm 其他： 輔助檢查 (以陽(yáng)性結(jié)果為主) ： 異?；?yàn)值：1.31 生化1-7：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 7U/L （9-50U/L） 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 9U/L （15-40U/L） 鉀（K） 5.61mmol/L （3.5-5.3mmol/L）1-31 尿常規(guī)： 酮體（KET） 1+ 尿蛋白（PRO） 1+ 1.31 血常規(guī)：嗜堿性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（Baso%） 1.1 （0-1）近期病情變化： 患者意識(shí)清晰，定向力完整，簡(jiǎn)單問題尚切題，深入交談明顯思維松散，目前未引出幻覺。1.30巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左面頰局部腫脹，詢問下訴自昨夜起疼痛、無發(fā)熱、無破潰滲出，于口腔科會(huì)診診斷為左下第6齒慢性根尖周炎急性發(fā)作，建議牙體治療（RCT），但患者不配合，無法進(jìn)行。查房目的： 了解患者近期病情變化，由于近期情緒不太穩(wěn)定，有暴力行為危險(xiǎn)的可能，需各班協(xié)調(diào)，共同看護(hù)，嚴(yán)防意外并給予患者心理與心理護(hù)理的支持。1.病人不發(fā)生暴力行為。2.病人表現(xiàn)出良好的自控力3.病人日常生活不被妄想所困擾 護(hù)理診斷及護(hù)理措施：時(shí)間護(hù)理診斷及依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)實(shí)施者20181-30有暴力行為的危險(xiǎn)：對(duì)自己或?qū)λ伺c幻覺、妄想支配有關(guān)。依據(jù)：1.說話充滿敵意2. 口腔科治療不配合，明顯的侵害性行為3.過去曾有沖動(dòng)行為的病史1.病人住院期間表現(xiàn)出良好的自控力2.病人住院期間不發(fā)生自傷，傷人和毀物行為1.評(píng)估患者發(fā)生暴力行為的可能性原因，危險(xiǎn)程度及概率。2.將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)室或易觀察的病室內(nèi)，有人監(jiān)護(hù)。3.每日對(duì)病室及床單位進(jìn)行安全檢查，清除危險(xiǎn)物品。4.對(duì)患者態(tài)度和藹、耐心，滿足患者的合理要求。5.教會(huì)患者當(dāng)情緒激動(dòng)時(shí)，主動(dòng)尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助。6.向患者講解危險(xiǎn)行為可能導(dǎo)致的后果，并使患者知曉本人應(yīng)對(duì)其后果負(fù)責(zé)。7.交給患者控制和轉(zhuǎn)移激動(dòng)情緒的方法。8.觀察服藥情況，保證藥物按量服下。9.必要時(shí)給予暫時(shí)性保護(hù)2018-2-7目標(biāo)實(shí)現(xiàn)：未發(fā)生暴力行為時(shí)間護(hù)理診斷與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)實(shí)施者20181-31疼痛：與根尖周炎急性發(fā)作有關(guān)依據(jù)：患者主訴牙根疼痛患者48h內(nèi)主訴疼痛減輕1評(píng)估患者疼痛的具體部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間2為患者創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，病室安靜，避免噪音3加強(qiáng)巡視，經(jīng)常詢問患者不適主訴4醫(yī)護(hù)操作集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔。5.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥2018-2-1目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)：患者48h訴疼痛減輕時(shí)間護(hù)理診斷與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)實(shí)施者20181-30思維過程改變：妄想與思維障礙有關(guān)依據(jù)：憑空看見是xxx醫(yī)院大夫來往自己頭上打針、認(rèn)為是其讓其腦袋上長(zhǎng)瘤、往身上噴鐵屑，認(rèn)為牙痛是xxx導(dǎo)致的。1.病人能表達(dá)內(nèi)心感受2.病人能澄清其思維偏差3.病人日常生活不被妄想所困擾1評(píng)估病人妄想出現(xiàn)的頻度，時(shí)間及規(guī)律。2將病人置于監(jiān)護(hù)病室，觀察病人的語(yǔ)言，行為，表情等。3主動(dòng)接觸病人，了解病人的心理活動(dòng)和潛意識(shí)境界。4觀察病人對(duì)挫折沖動(dòng)，應(yīng)激的常用反應(yīng)模式。5鼓勵(lì)病人積極參加工娛療法活動(dòng)，以分散注意力。6但病情穩(wěn)定時(shí)，可試著與病人討論其妄想內(nèi)容在生活上帶來的困擾。7幫助病人發(fā)展正向積極的人生觀，價(jià)值觀，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我控制，自我中斷和自我對(duì)抗。8協(xié)助病人認(rèn)識(shí)妄想癥狀，區(qū)分思考與現(xiàn)實(shí)之間的差異。9鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受并予以接納。 2018-2-7目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)：病人能表達(dá)內(nèi)心感受病人還是不能澄清其思維偏差病人日常生活妄想所困擾有所減輕時(shí)間護(hù)理診斷與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)實(shí)施者20182-1pc：粒細(xì)胞減少缺乏癥依據(jù)：患者長(zhǎng)期服用氯氮平片患者住院期間因服藥出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，能早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理1.評(píng)估患者氯氮平治療效果不良反應(yīng)的評(píng)估2.加強(qiáng)用藥后監(jiān)測(cè)，掌握患者用藥后的細(xì)微變化3.嚴(yán)密觀察患者的體溫變化，發(fā)生減少或缺乏癥時(shí)，體溫較平日升高4.及時(shí)查詢血常規(guī)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者粒細(xì)胞變化5.嚴(yán)密觀察病情變化，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，如出現(xiàn)頭昏、乏力、嗜睡、口水過多等先兆癥狀，提示醫(yī)療上防范于未然6.輕癥處理，一旦粒細(xì)胞出現(xiàn)輕度下降，遵醫(yī)囑酌情減量，換藥，服用促骨髓造血藥物7.注意患者飲食睡眠和休息，以提高患者提抗力2018-2-7目標(biāo)實(shí)現(xiàn)：患者目前未出現(xiàn)粒細(xì)胞減少或缺乏癥時(shí)間護(hù)理診斷與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)實(shí)施者20182-1知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)牙根炎根尖周炎認(rèn)識(shí)依據(jù)：患者主訴根尖周炎是由回龍觀院長(zhǎng)導(dǎo)致的