臨床技術(shù)操作規(guī)范與診療指南骨科學(xué)分冊.doc

.臨床技術(shù)操作規(guī)范與診療指南骨科學(xué)分冊 脊柱外科篇葉正云荊門市第一人民醫(yī)院脊柱外科編著目錄臨床技術(shù)操作規(guī)范1. 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查2. 骨科無菌術(shù)概述傷口感染的來源手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士的準(zhǔn)備手術(shù)部位的準(zhǔn)備3.經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)胸椎椎弓根螺釘技術(shù)腰椎椎弓根螺釘技術(shù)骶椎椎弓根螺釘技術(shù)椎弓根螺釘置入手術(shù)操作步驟4.脊柱融合術(shù)Hibbs脊柱融合術(shù)改良Hibbs融合術(shù)脊柱外科診療指南1.頸椎骨折2.胸椎及腰椎骨折脫位3.頸椎病4.頸椎管狹窄癥5.胸椎椎管狹窄癥6.腰椎間盤突出癥7.腰椎椎管狹窄癥8.腰椎失穩(wěn)癥9.脊柱滑脫癥10.椎間盤炎11.第三腰椎橫突綜合征12.特發(fā)性脊柱側(cè)凸神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.感覺 一般只測定痛覺及觸覺，必要時還可測定溫覺、位置覺、振動覺、兩點辨別覺及本體感覺。末梢神經(jīng)損傷時，相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)域就會有感覺障礙。橫貫性脊髓損傷，在損害平面及其以下有感覺障礙，損害水平以上有一感覺過敏帶。半側(cè)脊髓損傷可在受傷節(jié)段以下對側(cè)出現(xiàn)痛覺、溫覺障礙以及同側(cè)的運動障礙。2.運動 觀察肌肉外形、周徑、肌力及肌張力。正常肌肉在靜止時保持一定程度的張力。上運動元神經(jīng)損傷時肌張力增強(qiáng)，被動運動受阻；下運動神經(jīng)元損傷時肌張力減弱，肌肉松弛無力。3.反射 應(yīng)在肌肉放松的體位進(jìn)行，兩側(cè)對比，常用的檢查如下。(1)深反射：刺激肌腱、關(guān)節(jié)內(nèi)的本位感受器而引起的肌肉收縮反應(yīng)。肱二頭肌反射(C5C7)；肱三頭肌反射(C6C8)；膝腱反射(L2L4)；跟腱反射(L4S2).。(2)淺反射：刺激皮膚的體表感受器而引起的肌肉收縮反應(yīng)。腹壁反射：上腹(T7T9)，中腹(T9T11)，下腹(T11L1)；提睪反射(L1L2)；肛門反射(S4S5)。(3)病理反射：一般在中樞神經(jīng)受損時才出現(xiàn)，如Hoffman征、Babinski征、髕陣攣、踝陣攣等。4.自主神經(jīng)(1)皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲營養(yǎng)狀態(tài)：自主神經(jīng)受損區(qū)的皮膚失去正常的光澤，粗糙，毛發(fā)脫落；指(趾)甲失去光澤，易裂，變形。(2)皮膚劃痕試驗：鈍針快劃皮膚，幾秒后出現(xiàn)白色條紋，持續(xù)15min，見于交感神經(jīng)興奮性高者。鈍針深壓慢劃，幾秒后出現(xiàn)紅色條紋，持續(xù)830min，一般屬于正?，F(xiàn)象。(3)排尿障礙：見于橫貫性脊髓損傷，應(yīng)檢查有無尿儲留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。骨科無菌技術(shù)概述無菌技術(shù)對任何手術(shù)都非常重要，對骨科手術(shù)尤其重要。骨科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關(guān)節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。這些異物在無菌條件下與人體組織是可以相安無事的。一旦發(fā)生感染，他們就成為人體組織不能相容的異物。如不取出，感染難以治愈。若去除將導(dǎo)致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。經(jīng)較長時間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。但是如需再次手術(shù)，等待的時間仍較長。因為局部骨組織內(nèi)還遺留有細(xì)菌，機(jī)體要完全消滅它，尚需要較長的時間。普通外科的感染創(chuàng)口愈合后，再次手術(shù)要等待3個月，而骨科傳統(tǒng)的常規(guī)是等待1年。因為創(chuàng)口雖已愈合，但再次手術(shù)可使還未徹底消滅的細(xì)菌擴(kuò)散，以致感染復(fù)燃，手術(shù)將再次失敗。由于上述原因，骨科手術(shù)對無菌技術(shù)的要求更高。微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽部、生殖道等處都有細(xì)菌。引起創(chuàng)口或手術(shù)區(qū)域感染的主要途徑有空氣感染和解除感染，以后者較多見。在手術(shù)、穿刺、插管、注射及換藥等診療操作過程中，必須采取一系列嚴(yán)格措施，防止細(xì)菌由空氣、皮膚和使用的器械進(jìn)入人體，或發(fā)生交叉感染。在手術(shù)和處理創(chuàng)口的過程中，嚴(yán)格遵循無菌原則，可避免或減少創(chuàng)口感染。無菌術(shù)是針對感染來源所采取的預(yù)防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。從理論上，所謂滅菌，是指殺死一切活的微生物。一般指預(yù)先用物理方法(如高溫、紫外線和電離輻射等)，徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口接觸的物品上所附帶的所有微生物(包括芽孢等)。有些化學(xué)物品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等可殺滅一切微生物，也可在滅菌法中應(yīng)用?？咕?消毒)則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽孢等)，常指應(yīng)用化學(xué)的方法消滅微生物，如手術(shù)器械、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手臂和病人手術(shù)區(qū)皮膚的消毒。從臨床角度來看，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū)別，更需關(guān)注其目的和效果。滅菌和消毒都必須能殺滅所有病原微生物和其他有害微生物，達(dá)到無菌術(shù)的要求。無菌術(shù)中的操作規(guī)則和管理制度則是使已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已作好無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員和手術(shù)區(qū)不再被污染的保證。醫(yī)務(wù)人員在所有醫(yī)療實踐中都必須有嚴(yán)格的無菌觀念。臨床工作中無菌術(shù)的三個組成部分是一個統(tǒng)一的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。傷口感染的來源 手術(shù)后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬(如大腸埃希菌、類桿菌等)。如果無菌術(shù)方面有工作疏忽，則可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的感染，甚至術(shù)者也發(fā)生感染。感染傷口的致病菌來源如下。 1皮膚 皮膚一般帶有細(xì)菌。其表面的菌種和數(shù)量，可隨生活習(xí)慣、工作條件或健康狀況，而有較大的變異(稱為暫存的細(xì)菌)。健康人的皮膚表面也可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性菌較常見，在冬季則以革蘭陰性菌較常見。皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)也存在細(xì)菌，用一般的清潔方法不易清除它們，其菌種和數(shù)量相對變動較少(稱為常存的細(xì)菌)。健康人皮膚深處的細(xì)菌大多屬于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定條件下也可致病。 應(yīng)重視下列有關(guān)皮膚的細(xì)菌分布情況。隱蔽部位，如臍、會陰等處的皮膚、指(趾)甲下、濃厚的毛發(fā)，如不注意清潔，易存在大量細(xì)菌。病人住入外科病室時間愈久，皮膚帶菌愈有增多趨勢。有感染傷口者的皮膚存在大量致病菌。醫(yī)護(hù)人員接觸病人和感染的敷料用品以后，皮膚上可存在各種致病菌，但可通過洗滌、消毒使皮膚變清潔。皮膚的細(xì)菌可以通過切開、穿刺以及其他任何破壞皮膚屏障的損傷，進(jìn)入組織。 2鼻咽腔 鼻咽腔內(nèi)也存在細(xì)菌。如用比較仔細(xì)的方法檢查，健康成年人的鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率在醫(yī)院外活動者占1520，在醫(yī)院內(nèi)活動者增至40以上。嬰幼兒鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率達(dá)60以上，56歲以后陽性率逐漸降低。 呼氣、說話、咳嗽或噴嚏，可使鼻腔內(nèi)的細(xì)菌排出到空氣中和面前的物體、人體上。因此，人員聚集的空間內(nèi)細(xì)菌密度增高。如果不戴口罩，鼻咽腔內(nèi)細(xì)菌排出也可能直接感染傷口。 3感染病灶和有腔器官 感染病灶開放者，除了向病人本身的皮膚散布致病菌，還可通過任何接觸傷口的敷料、物品，向周圍人員和環(huán)境散布細(xì)菌。實際上，感染傷口如果處理得不妥當(dāng)，可成為醫(yī)院內(nèi)感染(包括交叉感染)的主要來源之一。一旦感染病灶的致病菌在病室或醫(yī)院擴(kuò)散，后果極為嚴(yán)重。因為這類致病菌一般具有較強(qiáng)的毒性和對多種抗生素的耐藥性。 體內(nèi)感染病灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織受到污染。有腔器官(如氣管和胃腸道)內(nèi)存在細(xì)菌，特別是大腸內(nèi)有大量細(xì)菌，如每克糞便含有類桿菌107和大腸埃希菌105之多。手術(shù)時如切到這類藏有細(xì)菌的器官，且污染較多，就有可能成為手術(shù)后感染的原因。 4空氣中的微粒 空氣中的飛沫、塵埃等可能攜帶細(xì)菌。它們來自人們的上呼吸道、病人的被服、清掃工具、病室地面等處，常在鋪床、掃地和人員走動時飛揚散布?？諝馕⒘Ｉ系母鞣N細(xì)菌存活時間不一，有的可長達(dá)24h以上。細(xì)菌存活時間又與空氣濕度、陽光(紫外線)照射相關(guān)。新鮮空氣在室內(nèi)流通，能降低微粒的密度。帶菌的微?？赡苤苯勇淙雮冢蛳嚷涞狡餍滴锲飞隙笪廴緜?。 5器械、用品、藥物 一般在使用時不應(yīng)有細(xì)菌存在。誤用未消毒的器械或敷料施行手術(shù)、將未消毒的導(dǎo)管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會造成嚴(yán)重的感染，如菌血癥、病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)。 無菌術(shù)的目的就是防止上列各種途徑的致病菌沾染于人體。由于傷口沾染后可能發(fā)展成感染，其與傷口局部處理和全身抗感染能力密切相關(guān)，預(yù)防傷口感染應(yīng)從多方面著手。預(yù)防手術(shù)后感染的措施歸納為5D：外科工作人員(包括麻醉師)的訓(xùn)練(discipline)；改善病人的抗感染能力(defense mechanism)；應(yīng)用消毒劑和抗菌藥(drugs)；手術(shù)室的合理設(shè)計(design)；必要的著裝、器械、用品(devices)。手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士的準(zhǔn)備 參加手術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室內(nèi)工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內(nèi)換穿手術(shù)室內(nèi)專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術(shù)室專用的帽子和口罩。 (一)刷手 刷手前要修剪指甲，甲溝要沖洗干凈。刷手一般有兩個步驟：先用肥皂水刷洗和溫水沖洗干凈；然后于滅菌液中浸泡5min。刷洗時應(yīng)特別注意甲溝、手指和指蹼部位。從手指尖刷洗到肘關(guān)節(jié)以上約10cm處。每刷洗3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗710min。然后用干的無菌巾以手、前臂和肘關(guān)節(jié)上部位的順序擦干。將兩手與兩臂浸泡于75%乙醇中5min，并隨時用浸泡在乙醇盆內(nèi)的紗布墊擦洗手和臂。也可用1：1000苯扎溴銨刷洗3min，其滅菌作用與75乙醇相同。但有些人的皮膚對苯扎溴銨有變態(tài)反應(yīng)，故仍需準(zhǔn)備酒精浸泡。 (二)穿手術(shù)衣和戴手套 在穿手術(shù)衣和戴干手套之前必須用干的無菌巾從手指到肘關(guān)節(jié)將手和前臂完全擦干，否則可濕透手術(shù)衣而容易造成污染。刷洗和浸泡過乙醇的手，在未戴手套前不可觸碰無菌器械。 手術(shù)衣有彈性松緊袖口和無彈性寬袖口菌種，手套有高壓滅菌(干的)或煮沸滅菌(濕的)兩種。穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣，便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊合適，且不易松脫或滑出。如果戴煮沸滅菌的濕手套，要先戴干手套，因步驟煩瑣，且要達(dá)到無菌要求并不容易，故多主張穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣和戴于手套。在鋪巾完畢后，還應(yīng)該換1副手套。在應(yīng)用金屬器械較煩瑣的手術(shù)，例如內(nèi)固定手術(shù)、人工關(guān)節(jié)手術(shù)等，要求戴2副手套，甚至再戴1副無菌白布手套，用以防止無意中橡皮手套已被戳破而沒有察覺的情況發(fā)生。 如果戴干手套，要先穿手術(shù)衣。若戴濕手套，則先戴手套后穿衣。 1戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦兩手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手5個手指分別對準(zhǔn)手套的指套伸進(jìn)去，右手同時頂住折套處，將手套向前臂方向頂拉，戴好左手手套。注意勿碰觸手套外面。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套向外翻折內(nèi)部，提取后用同樣方法將手套戴入右手。注意戴手套時勿使已戴手套的左手碰觸右手和腕部皮膚。分別用左、右手翻回對側(cè)手套的反折部，套在袖口上。由參加手術(shù)的洗過手后戴手套的護(hù)士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。 戴濕手套目前國內(nèi)已基本棄用，故在此不再贅述。2穿手術(shù)衣法 目前國內(nèi)用得最多的是背部雙開門式并帶一后襟的手術(shù)衣，穿上這種手術(shù)衣后，由巡回護(hù)士在背后正中系住兩側(cè)的布帶。按上述要求準(zhǔn)備后，手術(shù)醫(yī)師和洗手護(hù)士的背部仍屬有菌部分，在做一些轉(zhuǎn)動幅度較大的手術(shù)時，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，在無意中有可能背部碰觸無菌區(qū)。為此，需由洗手護(hù)士幫助將后襟繞前系住。手術(shù)部位的準(zhǔn)備 (一)準(zhǔn)備次序 病人手術(shù)部位的皮膚已在病室中準(zhǔn)備。在手術(shù)室中，手術(shù)部位的準(zhǔn)備工作還包括以下方面。 1安放病人和手術(shù)體位 骨科手術(shù)常需在術(shù)中調(diào)整體位，將骨折復(fù)位或矯正畸形時，常需做手力牽引與對抗?fàn)恳?，或術(shù)中需臨時將切口延長。所以在術(shù)前要有所估計，盡量一次安放好，既使病人舒適，又便于進(jìn)行手術(shù)，同時也避免了污染。 2綁止血帶 四肢手術(shù)時大都需使用止血帶，以保證手術(shù)時不出血，手術(shù)視野清晰，可縮短手術(shù)時間。 3手術(shù)部位的皮膚滅菌 骨科手術(shù)的無菌要求嚴(yán)格，而且在手術(shù)中常需變更體位和施行手法牽引，所以骨科手術(shù)的皮膚滅菌范圍較其他外科?？剖中g(shù)更廣。 4鋪無菌巾(單) 既要求與手術(shù)野以外的皮膚嚴(yán)格隔開，又要求在變更肢體體位時不影響無菌操作。 以上各步驟對手術(shù)的成敗極為重要，一般應(yīng)由第一助手或術(shù)者親自進(jìn)行，其次序為：對用全身或區(qū)域麻醉的手術(shù)，應(yīng)先麻醉，然后安放體位，綁上止血帶，皮膚滅菌和鋪巾(單)；如為局部麻醉，則先行皮膚滅菌，然后鋪巾(單)，再行麻醉。 (二)病人的體位 骨科手術(shù)主要是四肢和脊柱的手術(shù)。根據(jù)病變部位和手術(shù)操作的需要，不僅應(yīng)使病人的體位盡可能舒適和便于進(jìn)行手術(shù)操作，而且要求允許在手術(shù)過程中被動活動手術(shù)側(cè)肢體，而不干擾無菌術(shù)。此外，也應(yīng)注意一般外科手術(shù)時的注意事項。如保持呼吸道通暢，避免胸、腹部受壓迫；對恥骨聯(lián)合、髂前上棘、骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨小頭等骨突出部位均應(yīng)注意保護(hù)，以免發(fā)生壓瘡，尤以對有神經(jīng)障礙者更應(yīng)注意(如對腓骨小頭保護(hù)不夠，不僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經(jīng)損傷)；當(dāng)病人麻醉后、肌肉已松弛，更應(yīng)注意防止?fàn)坷蛪浩壬窠?jīng)(如手術(shù)時上肢固定的位置不正確，將肘內(nèi)側(cè)放在手術(shù)臺邊緣，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神經(jīng)麻痹)。 (三)綁扎止血帶 上臂下1/3以下和下肢膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，要盡量使用止血帶。 1以用氣囊止血帶為好，不宜使用橡皮管或橡皮條。 2在皮膚滅菌前綁扎，但在做手術(shù)切口前充氣。 3綁扎部位在上臂上段或大腿上段。 4止血帶和皮膚之間用軟紗布墊平順地襯墊，止血帶外再用繃帶包扎。 5止血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或髖部。 6阻斷血流前，須將患肢抬高，用無菌橡皮驅(qū)血帶從肢體遠(yuǎn)端向近端繃扎，驅(qū)去肢體內(nèi)血液。 7阻斷血流的壓力，上肢為250300mmHg，下肢為350400mmHg，不宜過高，以免壓傷軟組織。 8阻斷血流時間應(yīng)在1h以內(nèi)，不可過久，以免發(fā)生缺血壞死或神經(jīng)麻痹。 (四)皮膚滅菌 四肢手術(shù)需由巡回護(hù)士協(xié)助支托患肢，直至鋪巾(單)完畢。對上肢手術(shù)，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先將手、前臂和上臂皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起前臂，再作手指皮膚滅菌。對下肢手術(shù)，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。滅菌范圍與術(shù)前皮膚準(zhǔn)備基本相同。現(xiàn)將皮膚滅菌的方法簡述如下。 1用紗布拭子充分浸透2.53碘酊，擦手術(shù)區(qū)皮膚，等待0.51min后碘酊即自然干燥。避免碘酊流出需要準(zhǔn)備的皮膚范圍，以免灼傷。2用紗布拭子充分浸透70乙醇，擦凈皮膚上的碘酊。如滅菌區(qū)很大，需用23塊碘酊、乙醇紗布拭子滅菌。涂擦碘酊和乙醇時須由手術(shù)區(qū)向外圍順序涂擦。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊。會陰部手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備需先用肥皂水擦洗幾次，然后用無菌水沖洗擦干，再用70乙醇涂搽即可。進(jìn)行皮膚滅菌時，需注意自己的手不可與病人的皮膚或其他物品碰觸。準(zhǔn)備好皮膚后，術(shù)者須將自己的雙手浸泡在乙醇盆內(nèi)，用紗布涂擦23min，以確保滅菌。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)自1959年Boucher采用長螺釘經(jīng)椎板、椎弓根達(dá)椎體固定腰骶關(guān)節(jié)取得成功以來，經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛地應(yīng)用。以椎弓根內(nèi)固定術(shù)為基礎(chǔ)的各種內(nèi)固定器也發(fā)展了起來。目前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)”，如Steffee系統(tǒng)、Roy-camille系統(tǒng)以及“桿與螺釘系統(tǒng)”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、Moss Miami等系統(tǒng)。椎弓根螺釘可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎間盤和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等活動部分。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。這種錨固強(qiáng)度足以保證通過短節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒（板）之間的撐開、加壓等作用力，提供三圍矯正和堅強(qiáng)的內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的正常排列，同時最大限度地保留了脊柱的活動節(jié)段，這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術(shù)所不能達(dá)到的。這些內(nèi)固定方法廣泛地應(yīng)用于治療脊柱畸形、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性腰椎病變等各種脊柱疾患，取得了較為理想的療效。目前，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)已是脊柱外科常用的經(jīng)后路固定脊柱的手術(shù)方法。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)的關(guān)鍵是掌握好進(jìn)針點及進(jìn)針角度，準(zhǔn)確地將螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體。由于脊柱的解剖復(fù)雜，錯誤的進(jìn)針可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如椎弓根皮質(zhì)破裂或穿透、脊髓及神經(jīng)損傷、深部感染、大血管損傷、硬膜撕裂及腦脊液漏等。為避免并發(fā)癥，骨科醫(yī)師必須對椎弓根的應(yīng)用解剖學(xué)充分了解。胸椎椎弓根螺釘技術(shù)由于胸椎解剖的特點，在胸椎置入椎弓根螺釘?shù)陌踩匀允且馉幷摵完P(guān)注的問題，其關(guān)鍵在于安全性。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形狀與大小，椎體的旋轉(zhuǎn)，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘?shù)恼`置有可能造成嚴(yán)重的脊髓損傷。（1） 胸椎椎弓根的解剖學(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)椎弓根投影在椎體上部，高度比寬度大。椎弓根的內(nèi)側(cè)壁最厚。椎弓根軸的投影點位于關(guān)節(jié)面外緣內(nèi)側(cè)、橫突中線的上方。一般來說，從T1到T12椎弓根內(nèi)傾程度遞減。胸椎的關(guān)節(jié)面與頸椎和腰椎明顯不同，它的方向更偏于冠狀位，其在胸椎屈曲時起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓根的直徑明顯小于腰椎，且橫突變異較大；所以胸椎椎弓根螺釘置入后，穿透皮質(zhì)或皮質(zhì)破裂的發(fā)生率較高，T10以上更為嚴(yán)重，對脊髓造成損傷的潛在可能性明顯增高。這除與所使用的螺釘直徑有關(guān)，與進(jìn)釘點和方向不當(dāng)也有關(guān)系。T10以上應(yīng)慎用椎弓根固定，如果使用，最好在計算機(jī)導(dǎo)航輔助下進(jìn)行。（2） 胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點的定位胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)募夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，以下幾種方法比較常用。1. Margel和Roy-camille提出以橫突中點水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點為進(jìn)釘點。2. Ebraheim提出T1T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)78mm，橫突中心上34mm；T3T12位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)45mm，橫突中心上58mm。3. 自下關(guān)節(jié)突中點外側(cè)3mm畫一垂線，自橫突基底部上方1/3處畫一水平線，兩線交點即為進(jìn)釘點。盡管橫突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外標(biāo)記，但這種關(guān)系在胸椎變化較大，僅有中等程度的可靠性。因此，切除部分椎板，直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉(zhuǎn)。（3） 胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈1020的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根釘應(yīng)與矢狀面呈010的內(nèi)傾夾角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈3040內(nèi)傾夾角，T3T11呈2025，T12呈10，水平面上應(yīng)與上下終板平行。胸椎椎弓根從起點沿軸線到達(dá)椎體前緣的距離為4042mm，螺釘一般選擇3540mm長度。術(shù)中應(yīng)行側(cè)位X線檢查，以螺釘深度不超過椎體前后徑的80%為宜。（4） 胸椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇一般選用的胸椎椎弓根螺釘直徑：T1T5為3.54.0mm,T6T10為4.05.0mm，T11T12為5.56.5mm。（5） 胸椎椎弓根螺釘技術(shù)注意事項在臨床應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)注意以下內(nèi)容。1. 術(shù)前周密的檢查和計劃，包括術(shù)前行胸椎椎弓根的CT掃描，以獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，從而指導(dǎo)術(shù)中螺釘?shù)倪x擇、置入方向及深度等。2. 選用適當(dāng)大小的螺釘，術(shù)中避免使用動力性器械置入螺釘。對于周圍結(jié)構(gòu)不清者，必要時可行部分椎板切除，于直視下置釘。3. 置入螺釘后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)撐開矯正操作時，要用力均勻，分段施加矯正力，避免椎弓根骨折及螺釘拔出。只要按照上述3點去做，就能較好地保證椎弓根螺釘置入的安全。腰椎椎弓根螺釘技術(shù)（1） 腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確測定椎弓根的寬度可決定螺釘?shù)闹睆?，使之不但具有最大的抗疲勞能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限?nèi)，建議用最大直徑的椎弓根螺釘固定，因為螺釘?shù)膹埩退闹睆狡椒匠烧龋ち椭睆降牧⒎匠烧?。椎弓根的寬度自L1至L5逐漸增加，但高度卻因人而異。自脊柱后方經(jīng)椎弓根到椎體前緣的距離一般為4345mm，因此，沿椎體矢狀軸鉆入螺釘?shù)拈L度在腰椎45mm是適宜的。若向前內(nèi)傾斜1015鉆入，則螺釘?shù)纳疃瓤稍黾?mm。椎弓根的內(nèi)傾角由L1至L5遞增。通常從胸椎向腰椎方向移動椎弓根的傾斜度會逐漸增加，范圍從010，最大的角度約27，位于L5椎體水平。（2） 腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點的定位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體。因此從后路正確地找到椎弓根標(biāo)志，進(jìn)而確定螺釘?shù)娜朦c及進(jìn)針方向極為重要。目前文獻(xiàn)中報道了以下幾種定位方法。1. Roy-camille提出以下述2條線的交點為進(jìn)針點：垂直線為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長線，水平線為橫突中軸線。2. Magerl采用的進(jìn)釘標(biāo)志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線交點。3. Krag對Magerl方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)釘點較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。4. “AO”推薦的腰椎椎弓根定位點為上關(guān)節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點，該點位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。5. Weinstein建議定位點應(yīng)避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以免影響非固定階段的運動，他推薦的進(jìn)釘點為上關(guān)節(jié)突的外下角，并稱其為“上關(guān)節(jié)突的項部”。6. 單云官的“十字定位法”，L1L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點畫垂直線，在橫突的副突上方畫水平線，兩線的交點為進(jìn)釘點；L5的進(jìn)釘點則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的重點。7. 鄭祖根等提出腰椎定位點為橫突中軸線與上下關(guān)節(jié)面縱向連線的交點。8. 陳耀然提出，L1L3椎弓根進(jìn)釘點以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下緣交點之下外1mm處為進(jìn)釘標(biāo)志，并推薦在T9T12使用長4cm的螺釘，腰椎使用4.5cm長的螺釘，對于進(jìn)針角度則強(qiáng)調(diào)矢狀位擰入，與Roy-camille所訴一致。9. 人字嵴頂點法，以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外側(cè)緣的交匯點為進(jìn)釘點，此交匯點類似于“人”字頂部，故稱之為“人字嵴”。以人字嵴頂點為進(jìn)釘點。無論采用何種定位方法，術(shù)中均用“C”形臂X線機(jī)檢查椎弓根螺釘位置是否正確。（3） 腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度椎弓根螺釘進(jìn)針方向及深度對于正確地擰入螺釘至關(guān)重要，由于各家選擇的進(jìn)釘點不同，所以進(jìn)釘角度及深度也不同。Roy-camille建議螺釘與椎體上下終板平行擰入椎弓根，螺釘不向內(nèi)側(cè)成角，與矢狀面平行，即“直線朝前”法（straight-ahead），螺釘進(jìn)入50%60%的椎體前后徑的深度。Magerl提出螺釘與椎體終板平行，螺釘與矢狀面呈15的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進(jìn)釘至椎體前皮質(zhì)下。Krag則提出方向朝內(nèi)上，上界以不穿破上終板為限。“AO”推薦在腰椎聯(lián)合部，螺釘應(yīng)向中線傾斜5，L2L5則傾斜1015。單云官提出進(jìn)釘向內(nèi)側(cè)傾斜25（L1L4）；L5則向內(nèi)傾斜15，進(jìn)釘深度為4050mm。以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，大多數(shù)以橫突中軸線與關(guān)節(jié)突垂線的交點作為定位點。當(dāng)很土變異、畸形、骨折或缺如時會造成定位標(biāo)志喪失。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚或關(guān)節(jié)突骨折和畸形也會使縱線標(biāo)志難以確認(rèn)，這種情況下會造成定位困難，椎弓根螺釘進(jìn)釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發(fā)癥。通常情況下，在L1L3，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈510的內(nèi)傾夾角；在L4L5，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈1015的內(nèi)傾夾角。在L1L4，椎弓根螺釘應(yīng)與水平面平行，即垂直脊柱重心線方向；由于L5椎體本身是傾斜的，進(jìn)入方向應(yīng)向下與水平面呈10夾角。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度一般情況下為4045mm，行X線側(cè)位檢查，以定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜。（4） 腰椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇最常選用的螺釘直徑為6.5mm。如果有條件，應(yīng)根據(jù)測量相應(yīng)椎弓根CT橫斷面的最窄直徑，所選擇的椎弓根螺釘應(yīng)小于此直徑。骶椎椎弓根螺釘技術(shù)(1) 骶椎椎弓根的相關(guān)數(shù)據(jù)骶骨椎弓根和骶骨翼處的骨量相對較少，因為骶骨為片狀骨，骶骨椎弓根螺釘可以從標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)放心擰入骶骨體或骨岬部，或者從前外方進(jìn)入骶骨翼。對于任何外側(cè)骶骨螺釘?shù)姆胖?，最重要的是注意防止發(fā)生醫(yī)源性損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。S1椎弓根高度的平均值：左側(cè)為（2.260.27）cm，應(yīng)用的螺釘直徑達(dá)0.7cm，螺釘不宜穿出椎弓根的上、下緣。骶骨前方的神經(jīng)血管和臟器解剖的特點決定S1螺釘放置時最大的危險可能是損傷腰骶神經(jīng)干、髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié)，S1螺釘放置的區(qū)域以前內(nèi)側(cè)最為安全。除非特殊情況，一般不進(jìn)行S2節(jié)段的固定。（二）骶椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點的定位對于S1由于解剖上的變異，螺釘可以從不同的點、不同的方向進(jìn)入，主要取決于器械和骨骼的質(zhì)量。在骶椎上不同的位置骨密度有著較大的差異，軟骨下骨最硬，而骶骨側(cè)塊相當(dāng)疏松，有時甚至是空的。目前，文獻(xiàn)中有諸多后路確定骶骨螺釘進(jìn)釘點的方法。Edwards以L5-S1關(guān)節(jié)突的下緣作為進(jìn)釘點；Guger將S1上關(guān)節(jié)突的外下緣作為進(jìn)釘點；Louis則以L5、S1關(guān)節(jié)和第1骶后孔的外緣作為進(jìn)釘點；Stefee提出進(jìn)釘點在S1上關(guān)節(jié)突的下緣。國內(nèi)有學(xué)者提出S1的進(jìn)釘點在冠狀位為S1上關(guān)節(jié)突下緣水平線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點，而斜位和矢狀位進(jìn)釘點為關(guān)節(jié)面下緣水平線與關(guān)節(jié)外側(cè)緣外13mm的垂線交點。亦有學(xué)者應(yīng)用“5點”和“7點”法，S1上關(guān)節(jié)突恒定存在，將其關(guān)節(jié)面視為表盤，分為12點，7點作為左側(cè)S1進(jìn)釘點，5點作為右側(cè)S1進(jìn)釘點。（3） 骶椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度由于進(jìn)釘點的選擇不同，造成進(jìn)釘?shù)慕嵌?、深度也不相同。Edwards提出進(jìn)釘要求在水平面上應(yīng)指向L5棘突的方向，而在矢狀面沒有提及角度；Guyer則提出向內(nèi)側(cè)成25；Louis則提出向外側(cè)呈3545，釘端指向骶髂關(guān)節(jié)；Stefee提出在橫斷面和矢狀面的角度均為0。5點和7點進(jìn)釘方法提出釘尾與正中矢狀面呈0或向內(nèi)側(cè)偏斜10時，即內(nèi)偏角度在010時，應(yīng)在矢狀面上與骶骨上面平行。這種進(jìn)釘方法，骶骨螺釘既可以與上位螺釘方向保持一致，又可以使釘尾在適當(dāng)位置，橫斷面及X線片可以看出，此種進(jìn)釘不進(jìn)入骶管，還可以避開髂后上棘的阻擋，也符合生物力學(xué)要求。骶骨螺釘釘尾與上位的L4、L5螺釘?shù)姆较蛳嗖钌踹h(yuǎn)，上下位螺釘順應(yīng)性差，導(dǎo)致鋼板的安放特別困難，甚至失敗。同樣釘端在矢狀面上過于向尾側(cè)傾斜，則出現(xiàn)骶骨釘尾與上位L5螺釘釘尾相距太遠(yuǎn)甚至接觸，同樣導(dǎo)致安放鋼板困難，但如果在矢狀面上螺釘向頭側(cè)傾斜，除螺釘有可能進(jìn)入L5-S1椎間盤外，還不符合生物力學(xué)要求，因為這樣的置釘位置使骶骨釘處于一種剪切應(yīng)力狀態(tài)。所以在選擇進(jìn)釘角度時既要考慮到暴露方便，螺釘置入方便，骶骨進(jìn)釘不進(jìn)入骶管，不損傷骶前結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)要求外，還要兼顧到與上位螺釘釘尾方向保持一致，并盡可能在一條直線上，以便安放鋼板等連續(xù)系統(tǒng)。文獻(xiàn)中骶骨螺釘進(jìn)釘點及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長度不宜超過40mm。由于種族、性別、年齡、個體差異等因素，使這些數(shù)據(jù)均有不同程度的偏差。應(yīng)根據(jù)CT片所測數(shù)據(jù)決定進(jìn)釘深度，此深度是自5點和7點至前側(cè)骶骨骨皮質(zhì)的長度，當(dāng)進(jìn)釘有010內(nèi)偏時，深度為3040mm即可。故建議對擬行骶骨螺釘內(nèi)固定的病理，可加掃相當(dāng)于5點和7點水平與骶骨上面平行的橫斷面圖像，以便選擇適當(dāng)長度的螺釘并模擬進(jìn)釘角度。一般情況下，置入角度為內(nèi)傾25或者在骶骨翼外側(cè)成角35。俯臥位時向頭側(cè)偏斜2530，瞄向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。一般情況下為3035mm深度。（4） 骶椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇最常選用的螺釘直徑為6.57.0mm。椎弓根螺釘置入手術(shù)操作步驟椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)中，椎弓根螺釘直徑由4.57.0mm。椎弓根螺釘長度多變，大部分由30mm開始，以5mm遞增。故術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情及各系統(tǒng)的特點來選擇椎弓根系統(tǒng)。手術(shù)操作步驟如下。1. 確定進(jìn)釘點。2. 預(yù)備螺釘釘?shù)?（1）去除骨皮質(zhì)：使用磨鉆、咬骨鉗或直接用開路椎穿透進(jìn)釘點處皮質(zhì)。 （2）鉆孔：用有刻度椎弓根鉆子按上述標(biāo)準(zhǔn)角度和深度逐漸鉆入椎弓根及椎體的骨松質(zhì)中。在鉆入進(jìn)程中，醫(yī)師應(yīng)有明顯的穿過骨松質(zhì)的手感。如果手感受阻，則應(yīng)考慮進(jìn)釘點和進(jìn)釘角度是否正確；如果在插入過程中連續(xù)感覺受阻或感覺骨密度發(fā)生明顯變化，則應(yīng)使用X線來確定鉆子是否穿破椎弓根外壁。 （3）探查釘?shù)溃衡g頭探針通過椎弓根釘進(jìn)入椎體，探針在探查釘?shù)乐車潜跁r應(yīng)有明顯的骨松質(zhì)感，骨壁應(yīng)保持完整。如果在探查過程中感覺受阻或骨壁連續(xù)性發(fā)生變化，則應(yīng)考慮進(jìn)釘點角度是否合適，應(yīng)使用X線來確定探針是否在椎弓根內(nèi)。 （4）定位：在完成的鉆孔內(nèi)放入金屬定位針，在X線機(jī)下定位，根據(jù)X線圖像做相應(yīng)的調(diào)整，直至滿意為止。3.螺釘?shù)闹萌耄焊鶕?jù)螺釘孔的分布情況和術(shù)中矯形的需要來選擇合適的螺釘。使用螺釘起子將合適的螺釘旋入已經(jīng)準(zhǔn)備好的螺釘釘?shù)馈＜怪诤闲g(shù)早在1911年Hibbs和Albee分別創(chuàng)立了2種脊柱后結(jié)構(gòu)融合術(shù)。Hibbs法更符合臨床實際需要，而Albee法則較少應(yīng)用。1、 Hibbs脊柱融合術(shù)Hibbs法主要融合病變節(jié)段的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。經(jīng)過80多年的演變，Hibbs法植骨法已經(jīng)被作了許多改良，并在植骨融合的同時聯(lián)用各種不同內(nèi)固定方法用于治療各種脊柱疾患。近20年來，腰墜融合術(shù)有了很大發(fā)展，廣泛應(yīng)用于脊柱畸形、損傷和退行性疾患以及腰椎骨腫瘤等，植骨的來源更加豐富，其治療效果也大為提高。手術(shù)病人應(yīng)氣管插管，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。取仰臥位，腹部懸空。具體操作步驟如下。1. 切口 以病變部位棘突為中心，作腰部后正中切口。其長度依手術(shù)需要而定。2. 顯露 做背部正中切口，沿棘突切口皮膚、皮下組織，切開腰背筋膜及棘上韌帶。從棘突尖部切開棘上韌帶。用椎板剝離器從棘突的一側(cè)骨膜下分離骶棘肌，顯露椎板的背面。用紗布壓迫止血。全長切開棘間韌帶，使上下棘突間顯露。向兩側(cè)剝離顯露外側(cè)的小關(guān)節(jié)突及椎板和黃韌帶的凹陷部，用刮匙刮除位于凹陷內(nèi)的脂肪墊，徹底清除棘突上的韌帶組織。3. 植骨 取下棘突，劈開。此后用解剖刀將小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊切除。顯露上、下關(guān)節(jié)突，保留椎板間的黃韌帶以保護(hù)其下的硬膜。找出上、下關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙，用骨鑿鑿除下關(guān)節(jié)突，刮去關(guān)節(jié)軟骨再從所取下的棘突骨松質(zhì)片中，取一塊填于關(guān)節(jié)突間隙。然后用彎鑿從棘突根部、椎板及關(guān)節(jié)突的骨皮質(zhì)部鑿起小骨片，翻向一側(cè)并相互重疊，達(dá)到原位植骨作用。取自體髂骨骨條植于椎板間、棘突間和關(guān)節(jié)突間。植骨必須保證骨量充足，以利脊柱融合的成功?？p合棘上韌帶、皮下組織及皮膚。 2、 改良Hibbs融合術(shù)按Hibbs脊柱融合術(shù)的同樣順秀顯露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。用咬骨鉗咬除一薄層骨皮質(zhì)，顯露骨松質(zhì)。將下關(guān)節(jié)突鑿除再咬除關(guān)節(jié)軟骨。斜行咬除棘突，作成植骨床。將棘突并自體髂骨作成骨條置于椎板和關(guān)節(jié)突間。手術(shù)完畢后，應(yīng)傷口閉時引流2448h。術(shù)后依據(jù)融合部位、病人年齡和有無內(nèi)固定，決定下床活動時間。頸椎骨折【概述】 有頭部外傷痕跡者，應(yīng)注意是否有頸椎損傷的可能?！绢i椎骨折分類】1.按損傷節(jié)段(1)寰樞椎骨折脫位(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)(3)樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)(4)C3C7椎體骨折2.按損傷部位(1)單純椎體壓縮骨折(2)椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位(3)一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致頸椎脫位(4)無骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷)3.按穩(wěn)定程度(1)穩(wěn)定性頸椎損傷1)單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1/3，后縱韌帶無損傷。2)椎體前緣撕脫骨折3)單純椎板骨折4)單純棘突骨折5)無移位的側(cè)塊骨折6)單純橫突骨折(2)不穩(wěn)定性頸椎損傷1)頸椎屈曲壓縮型骨折2)淚滴樣骨折3)頸椎前脫位4)頸椎爆裂骨折5)頸椎后脫位【臨床表現(xiàn)】 頸椎損傷后，頭頸枕部疼痛，活動受限，損傷部位有壓痛。脊髓休克表現(xiàn)：損傷平面以下感覺消失，胸式呼吸消失；四肢遲緩性癱瘓，生理反射消失。肢體感覺運動障礙：上頸髓(C1C4)：累及呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸麻痹，同時因膈肌癱瘓造成呼吸困難。不同程度的四肢痙攣性癱瘓?？砂橛行难馨Y狀。中頸髓(C5C7)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢遲緩性癱瘓。下頸髓(C8T1)：累及軀干部位感覺平面；下肢痙攣性癱瘓；上肢可見爪形手?！驹\斷】 根據(jù)嚴(yán)重外傷史，臨床表現(xiàn)和X線檢查可以明確診斷。X線正側(cè)位片不僅可以顯示骨折，并能判斷骨折的類型和移位情況，必要時應(yīng)行脊髓造影、CT或MRI，以明確骨折、椎間盤突出及脊髓損傷。注意評估患者的生命體征和脊髓損傷情況。【治療】1.現(xiàn)場急救2.支持治療 首先對患者的生命體征進(jìn)行評估，積極搶救患者生命。呼吸困難者，要保持呼吸道的通暢，甚至機(jī)械通氣。待病情穩(wěn)定后再處理脊柱骨折。3.保守治療 穩(wěn)定性頸椎骨折脫位、壓縮或移位較輕者，可行保守治療。常用方法包括：臥床休息、枕頜帶臥位牽引復(fù)位、顱骨牽引、Halo頭胸固定架牽引等。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。4.手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的是通過脊髓和神經(jīng)根減壓、骨折和脫位的復(fù)位以及早期的固定，使頸椎的正常生理序列和穩(wěn)定性得到恢復(fù)。手術(shù)方法較多，應(yīng)根據(jù)外傷的類型和脊髓神經(jīng)根受壓的具體情況加以選擇。內(nèi)固定的指針是：各種不穩(wěn)定的頸椎外傷。按照手術(shù)入路可將內(nèi)固定分為前方內(nèi)固定和后方內(nèi)固定兩類。前者用于脊髓和神經(jīng)根前方受壓，行前方減壓和植骨后。胸椎及腰椎骨折脫位胸椎及腰椎骨折脫位的損傷機(jī)制和分類與C3C7骨折相似。最常見的是屈曲型損傷，其中以胸腰段交界處的楔形壓縮骨折多見。以骨折脫位最為嚴(yán)重，常伴有脊髓的損傷。穩(wěn)定的骨折可保守治療，不穩(wěn)定及有脊髓損傷的患者需要手術(shù)治療?！拘匮倒钦鄯诸悺?. 壓縮骨折(1) 僅前柱被破壞。(2) X線：椎體前方楔形變，后緣皮質(zhì)骨完整，椎體后緣高度正常，相鄰椎體無脫位?？捎泻笸够巍?3) CT顯示骨性椎管結(jié)構(gòu)正常。2. 爆裂骨折(1) 中柱破壞。椎體后緣骨片容易向后方突入椎管壓迫脊髓。(2) X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關(guān)節(jié)突外展。側(cè)位片：椎體后壁骨折，椎體后緣高度降低，一側(cè)或雙側(cè)終板骨折，骨片進(jìn)入椎管。(3) CT顯示椎管的環(huán)形結(jié)構(gòu)破壞，有骨片突入椎管內(nèi)。3. 安全帶骨折(1) 后柱及中柱受到牽張暴力而前柱作為暴力的支撐軸相對完整。(2) X線：橫突和椎弓板水平骨折。椎體后間隙增寬。(3) CT平掃多無陽性發(fā)現(xiàn)，矢狀位重建有意義。4. 骨折脫位(1) 指壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)、剪切等暴力復(fù)合作用導(dǎo)致的三柱骨折。(2) X線：正側(cè)位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發(fā)橫突、肋骨、關(guān)節(jié)突、椎弓板骨折。(3) CT可有助于診斷。【臨床表現(xiàn)】1. 外傷史、局部疼痛、活動受限。2. 合并脊髓損傷時可有損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和自主 神經(jīng)功能受到損害。由于腹膜后血腫對自主神經(jīng)的刺激，腸蠕動減弱，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別?！驹\斷】1. 體格檢查，同時特別注意神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，記錄截癱平面及其變化。2. X線檢查對早期診斷很重要。3. X線檢查無法明確診斷時，可進(jìn)行CT、MRI等檢查。4. 有條件時可進(jìn)行肌電圖檢查(SEP和MEP)?！局委煛?治療原則是：早期治療；復(fù)位、減壓、固定，避免二次損傷；積極治療脊髓損傷、預(yù)防及治療并發(fā)癥；注意功能恢復(fù)。1.不伴有脊髓損傷的穩(wěn)定性骨折 睡硬板床；腰背部墊高以使骨折復(fù)位；根據(jù)病情可佩戴腰部支具。2.不穩(wěn)定性骨折合并不全性脊髓損傷 對合并脊髓損傷的患者，進(jìn)行初步查體后即應(yīng)該開始藥物治療，以減輕脊髓水腫，減少神經(jīng)破壞。藥物治療包括脫水機(jī)和激素(甲潑尼龍沖劑治療)，請參考后文。手術(shù)治療的時間選擇：1. 脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，如果患者一般情況可以耐受手術(shù)，應(yīng)盡早在傷后68小時內(nèi)手術(shù)，超過8小時也可考慮手術(shù)治療，以便早期解除脊髓受壓。2. 3周以上的陳舊骨折，如果存在不全性脊髓損傷或脊柱不穩(wěn)定，也可手術(shù)治療。手術(shù)中應(yīng)注意：徹底的椎管減壓；穩(wěn)定堅強(qiáng)的內(nèi)固定；良好的植骨脊柱融合。內(nèi)固定器械類型較多，目前多使用經(jīng)椎弓板固定器械等，可視損傷情況和醫(yī)療條件加以選擇。術(shù)后可佩戴支具保護(hù)。頸椎病【概述】 頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等)，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎病?！痉诸悺?根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，將頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型、食道壓迫型及混合型?！驹\斷】1.診斷原則 臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見符合，可以確診；具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他疾患后方可診斷頸椎病；僅有影像學(xué)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病。2.各型頸椎病診斷原則 除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據(jù)分別為：(1)神經(jīng)根型：具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合；痛點封閉無顯效(診斷明確者可不做此試驗)；除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。(2)脊髓型：臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)；X線片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄；影像學(xué)證實存在脊髓壓迫；除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。(3)椎動脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈；旋頸試驗陽性；X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；多伴有交感癥狀；除外眼源性、耳源性眩暈；除外頸動脈口段(進(jìn)入頸、橫突孔以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不足；手術(shù)前需行椎動脈造影或數(shù)字減影椎動脈造影(DSA)。(4)交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀，X線片顯示失穩(wěn)或退行性改變，椎動脈造影陰性。(5)食管壓迫型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經(jīng)食管鋇劑檢查證實)等。(6)混合型：可根據(jù)上訴各型診斷要點進(jìn)行。【鑒別診斷】 鑒別診斷需要注意以下問題：急性頸椎間盤突出癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥，應(yīng)與頸椎病區(qū)分而列為獨立的臨床疾病。急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學(xué)檢查證實有椎間盤破裂或突出而無頸椎骨折或脫位，并有相應(yīng)臨床癥狀者。椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累癥狀者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。發(fā)育性頸椎管狹窄癥可能是頸椎病的發(fā)病基礎(chǔ)。在確立診斷時椎管狹窄及椎間關(guān)節(jié)退行性改變這兩個因素都應(yīng)予以注意。當(dāng)影像學(xué)檢查證實有椎間盤退行性改變存在時，應(yīng)同時列出“頸椎病”的診斷。頸椎不穩(wěn)癥是頸椎椎間關(guān)節(jié)減退過程中的一種病理現(xiàn)象，是椎間盤退行性改變的繼發(fā)改變，也是頸椎病的范疇?！局委煛?手術(shù)治療(1)手術(shù)適應(yīng)癥：頸椎病手術(shù)比較復(fù)雜，有一定風(fēng)險，因此手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握；頸椎病手術(shù)治療主要達(dá)到減壓與重建穩(wěn)定的目的，對于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病變無治療意義；在選擇手術(shù)治療時應(yīng)考慮患者的職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對手術(shù)的耐受性，以及患者對手術(shù)的態(tài)度；頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。各型的手術(shù)適應(yīng)癥分別如下：1)神經(jīng)根型：原則上采取非手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)癥：正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療36個月以上無效，或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作，而且癥狀比較嚴(yán)重，影響正常生活或工作者；由于神經(jīng)根病變導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者；有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活者。2)脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經(jīng)確診、又無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)手術(shù)治療。對于椎管較寬而癥狀較輕者，可以采取適宜的非手術(shù)治療，并定期隨診，無效或加重則手術(shù)治療。3)椎動脈型：具有下列情況者可考慮手術(shù)：頸性眩暈有猝倒史，經(jīng)非手術(shù)治療無效者；頸選擇性椎動脈造影或DSA證實者。4)交感神經(jīng)型：癥狀嚴(yán)重影響患者生活，經(jīng)非手術(shù)治療無效且證實為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術(shù)。5)食管壓迫型：如因骨贅壓迫或刺激食管引起吞咽困難，經(jīng)非手術(shù)療法無效者，應(yīng)將骨贅切除。(2)手術(shù)方式：目前頸椎病的手術(shù)治療主要是前路、后路兩大類術(shù)式。前路手術(shù)的目的是：徹底減壓；穩(wěn)定頸椎。其手術(shù)指征為：無椎管狹窄的各型脊髓型頸椎??；其他各型頸椎病經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后療效不鞏固或無效者(含節(jié)段性不穩(wěn)定)。手術(shù)方式主要是椎間盤切除加椎體間植骨，另外還有椎體次全切除加相鄰椎間盤切除加大塊植骨。手術(shù)切除范圍可根據(jù)：神經(jīng)根損害的節(jié)段；CTM、MRI顯示有椎間盤突出的節(jié)段來決定。植骨方式很多，可根據(jù)具體情況選擇。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓后方的壓迫，同時盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。后路手術(shù)的范圍應(yīng)根據(jù)：椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值0.75的節(jié)段；神經(jīng)系統(tǒng)損害節(jié)段；脊髓前后方受壓的節(jié)段；CT、CTM、MRI所示脊髓受壓的節(jié)段來確定。頸椎管狹窄癥【概述】 在發(fā)育性頸椎管狹窄的基礎(chǔ)上，繼發(fā)退行性改變、創(chuàng)傷或其他累及頸椎管周壁結(jié)構(gòu)的傷病產(chǎn)生的骨性或纖維性增生，造成一個或多個頸椎平面管腔的狹窄，導(dǎo)致脊髓壓迫而出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，稱為頸椎管狹窄癥?！驹\斷】1.典型表現(xiàn)(1)多為中老年發(fā)病，起病緩慢，病程較長。(2)無明顯誘因逐漸出現(xiàn)四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。2.查體 表現(xiàn)為四肢生理反射亢進(jìn)，病理反射(+)，肌張力增強(qiáng)，肌無力。3.檢查(1)X線診斷1)側(cè)位X線平片測量法：標(biāo)準(zhǔn)的頸椎側(cè)位片可以清晰的顯示椎管矢狀徑的前后界限。椎體后緣出現(xiàn)雙邊，關(guān)節(jié)突出現(xiàn)雙突，說明投照位置偏左或偏右，影響矢狀徑測量的準(zhǔn)確性。側(cè)位平片用來測量椎管中矢狀徑。一般而言，測量徑線的起始點起自椎體后緣中點至兩側(cè)椎板接合部最近一點的連線