三叉神經(jīng)的解剖.doc

.一、 三叉神經(jīng)的解剖 ：三叉神經(jīng)：含有軀體感覺纖維和軀體運動纖維，由較粗大的感覺根和細(xì)小的運動組成。感覺根上的感覺神經(jīng)節(jié)位于顳骨巖部尖端前面的三叉神經(jīng)壓跡處，叫做三叉神經(jīng)半月節(jié)。自節(jié)發(fā)出三大支，即眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)。運動根緊貼三叉神經(jīng)半月節(jié)的深面，進(jìn)入下頜神經(jīng)。故眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)屬感覺性，而下頜神經(jīng)則為混合性。三支神經(jīng)的感覺纖維分布于面部皮膚，運動纖維則主要支配咀嚼肌。1眼神經(jīng)：ophthalmic nerve自半月節(jié)發(fā)出后經(jīng)眶上裂入眶，分為額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)及鼻睫狀神經(jīng)等三支。（一）額神經(jīng)frontal nerve最粗，在上瞼提肌的上方向前行，在眶中部分為二支，較大的外側(cè)支為眶上神經(jīng)；較小的內(nèi)側(cè)支為滑車上神經(jīng)。滑車上神經(jīng)經(jīng)眶上孔內(nèi)側(cè)的額切跡，眶上神經(jīng)經(jīng)眶上孔（切跡）出眶，布于額部的皮膚。（二）淚腺神經(jīng)Lacrimal nerve較細(xì)小，沿外直肌的上緣向前至淚腺（三）鼻睫狀神經(jīng)nasociliary nerve在上直肌的下面斜越視神經(jīng)上方至眶內(nèi)側(cè)，分出睫狀節(jié)長根和2-3支睫狀長神經(jīng)等。分布于眼球、眼瞼、淚囊、鼻腔前部的粘膜和鼻下部的皮膚。2上頜神經(jīng)：maxillary nerve經(jīng)園孔出顱至翼腭窩，再經(jīng)眶下裂入眶區(qū)，經(jīng)眶下溝、管，出眶下孔稱眶下神經(jīng)。上頜神經(jīng)分布于眼裂和口裂之間的皮膚、上頜牙齒以及鼻腔和口腔的粘膜。上頜神經(jīng)主要分支有：（一）上牙槽神經(jīng)superior alveolar nerve該神經(jīng)分為前、中、后三支。上牙槽后支在翼腭窩內(nèi)自上頜神經(jīng)主干發(fā)出，在上頜骨體后方入骨質(zhì)；上牙槽中支和前支分別在眶下溝和眶下管內(nèi)由眶下神經(jīng)發(fā)出。上述神經(jīng)分布于上頜牙齒及牙齦。（二）蝶腭神經(jīng)為兩根短小的神經(jīng)，在翼腭窩內(nèi)分出，向下連于翼腭神經(jīng)節(jié)，由節(jié)發(fā)出的分支布于鼻腔和腭部粘膜。（三）眶下神經(jīng)infraorbital nerve為上頜神經(jīng)本干的延續(xù)，眶下裂入眶，行經(jīng)眶下溝、眶下管，再經(jīng)眶下孔出眶，分布于眼瞼鼻外側(cè)部，上唇和頰部皮膚，在沿途發(fā)出上牙槽中支和前支。（四）顴神經(jīng)較細(xì)小，在翼腭窩發(fā)出，經(jīng)眶下裂入眶，在眶內(nèi)分為兩小支，分布于顴顳部皮膚，顴神經(jīng)發(fā)出小支加入淚腺神經(jīng)，主管淚腺的感覺和分泌（淚腺分泌為巖大神經(jīng)在翼腭神經(jīng)節(jié)換神經(jīng)元后，其節(jié)后纖維隨顴神經(jīng)分布至淚腺）。3下頜神經(jīng)mandibular nerve是混合性神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱在顳下窩內(nèi)即分出許多分支。感覺纖維分布于下頜牙齒及牙齦、口腔底、頰部的粘膜、舌的粘膜及口裂以下的面部皮膚。運動纖維主要分布于咀嚼肌。下頜神經(jīng)的主要分支有：（1）耳顳神經(jīng)auriculo-temporal nerve以兩個根起始，挾持著硬腦膜中動脈，然后合成一干，在下頜關(guān)節(jié)后方轉(zhuǎn)向上行，自腮腺上緣穿出，與顳淺動、靜脈伴行，分布于顳部皮膚、下頜關(guān)節(jié)、外耳道的皮膚、鼓膜及耳前面的皮膚。在腮腺內(nèi)發(fā)出一小支分布于腮腺，此支含有副交感纖維，來自舌咽神經(jīng)的巖小神經(jīng)，經(jīng)耳神經(jīng)節(jié)換神經(jīng)元后發(fā)出的節(jié)后纖維。（2）頰神經(jīng)buccal自翼外肌兩頭間穿出，沿頰肌外面前行貫穿此肌，分布于頰部的皮膚和頰粘膜。（3）下牙槽神經(jīng)inferior alveolar (dental) nerve為混合性神經(jīng)，在舌神經(jīng)的后方，沿翼內(nèi)肌外側(cè)面下行，經(jīng)下頜孔進(jìn)入下頜管，在管內(nèi)分成許多小支，分布于下頜牙齒、牙齦、終支從頦孔穿出稱頦神經(jīng)，布于頦部及唇的皮膚和粘膜。在未進(jìn)入下頜孔以前，下牙槽神經(jīng)發(fā)出一小支走向前下方支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。（4）舌神經(jīng)lingual nerve在下牙槽神經(jīng)的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外側(cè)越過下頜下腺上方至舌尖。支配口腔底和舌前2/3粘膜的軀體感覺。舌神經(jīng)在行程中有來自面神經(jīng)的鼓索加入，故鼓索內(nèi)的味覺纖維隨著舌神經(jīng)分布到舌前2/3司味覺，故鼓索內(nèi)的副交感纖維隨舌神經(jīng)到下頜下神經(jīng)節(jié)，換神經(jīng)元后發(fā)出的節(jié)后纖維分布于下頜下腺及舌下腺，支想腺體的分泌。（5）咀嚼肌支為數(shù)支，支配咀嚼肌。一側(cè)三叉神經(jīng)完全性損傷后，損傷側(cè)的面部皮膚、角膜、結(jié)合膜、鼻腔、口腔粘膜和舌前2/3一般感覺均消失，由于角膜感受消失故角膜反射不能引出。損傷側(cè)咬合無力，張口時下頜歪向患側(cè)。（6）附于三叉神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié) ：顱部經(jīng)動眼、面和舌咽神經(jīng)走行的副交感節(jié)前纖維，到達(dá)周圍4對副交感節(jié)換神經(jīng)元，再發(fā)出節(jié)后纖維抵達(dá)效應(yīng)器官，這4對副交感節(jié)均位于三叉神經(jīng)干或其分支附近。它們是：（1）睫狀神經(jīng)節(jié)ciliary ganglion（2）翼腭神經(jīng)節(jié)pterygopalatine ganglion（3）耳神經(jīng)節(jié) otic ganglion（4）下頜下神經(jīng)節(jié)submandibular ganglion。二、 三叉神經(jīng)痛的病因、診斷及治療：（一）三叉神經(jīng)痛的病因：中樞性病 異常放電即癲癇學(xué)說周圍性病因 機械性壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根，主要是臨近的血管壓迫三叉神經(jīng)根動脈硬化引起三叉神經(jīng)的供血不足多發(fā)性硬化或自發(fā)性脫髓鞘疾病家族性三叉神經(jīng)痛病灶感染和牙源性病灶感染學(xué)說延髓空洞癥和顱底腫瘤所致目前普遍接受的觀點是異常血管壓迫三叉神經(jīng)后根，而臨床和實驗研究提示三叉神經(jīng)脫髓鞘是三叉神經(jīng)痛的主要病理改變（二）三叉神經(jīng)痛的診斷：疼痛至少與以下5項的1項一致：疼痛由三叉N的1支或1支以上引起 呈突發(fā)性、尖銳、針刺或燒灼樣 疼痛劇烈 扳機點刺激可誘發(fā)疼痛 發(fā)作間歇期完全無痛 卡馬西平治療有效 （三）三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷：叢集性頭痛舌咽神經(jīng)痛蝶腭神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛皰疹病毒感染后神經(jīng)痛顳下頜關(guān)節(jié)痛和牙痛不典型面痛（四）三叉神經(jīng)痛目前的治療技術(shù)：1.無創(chuàng)治療：卡馬西平、加巴噴丁、阿米替林、針灸2.手術(shù)治療：三叉神經(jīng)血管減壓術(shù)3.微創(chuàng)治療（1）射頻治療：外周支（2）射頻熱凝術(shù)： 半月神經(jīng)節(jié)（3）藥物破壞性阻滯： 外周支（基層）（3）微球囊壓迫術(shù)： 半月神經(jīng)節(jié)（可控性？）（4）神經(jīng)根電刺激嗎啡泵 4.放射治療: 伽瑪?shù)叮ㄎ澹┥漕l治療三叉神經(jīng)痛理論依據(jù)：神經(jīng)在70-75發(fā)生變性，停止傳導(dǎo)痛覺沖動粗的有髓鞘纖維 75不被破壞利用射頻可控,逐漸加熱法，選擇性精確破壞感覺神經(jīng)的痛覺纖維,相對保存觸覺纖維-即可除痛，又部分或全部保留觸覺（六）三叉神經(jīng)節(jié)射頻治療適應(yīng)癥：年老體弱的不適合微血管減壓術(shù)治療的三叉神經(jīng)痛 不愿意接受微血管減壓術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者長期服用較大劑量的卡馬西平或和苯妥英鈉的患者，不能耐受藥物的嚴(yán)重副作用的患者口服藥物不能緩解疼痛的患者控制性射頻熱凝術(shù)后復(fù)發(fā)的患者（七）常用射頻部位：眶上神經(jīng)射頻（眶上切跡）眶下神經(jīng)射頻（眶下孔）頦神經(jīng)射頻（頦孔）翼腭窩射頻（以二、三支為主）半月神經(jīng)節(jié)射頻（八）顱底片辨認(rèn)卵圓孔：*位于巖骨尖上方 雙顴弓根部水平連線上三分之一交界處，腭骨向下延長線上*內(nèi)側(cè)-破裂孔,外方-棘孔,*下方-頸動脈孔、頸靜脈窩*內(nèi)下方-枕骨1、 顱骨中的卵圓孔：2、CT中的卵圓孔：3、DSA中的卵圓孔：三、操作要點：1.標(biāo)記體表進(jìn)針點：*患者仰臥位，頸下墊薄枕，頭略向后仰約510度。*方法為：患者雙眼前視，患側(cè)瞳孔下方，眶下為一標(biāo)記的點；*患側(cè)口角旁2.5cm處為一標(biāo)記點；*患側(cè)顳頜關(guān)節(jié)為一標(biāo)記點；連接眶下點口角旁點連線、與卵圓孔點形成一個面。連接口角旁點顳頜關(guān)節(jié)點連線、與卵圓孔點形成一個面。兩個面的交線為穿刺針?biāo)凶叩木€路。 2、DSA投照角度：*頦頂位30度角、側(cè)位21度角顯示卵圓孔位于下頜骨伸支內(nèi)側(cè)、上頜骨外緣外側(cè)、外斜際上方。成最大直徑卵圓孔。頭面部卵圓孔投影點為穿刺進(jìn)針點。3、穿刺要點：*第2 + 3支-口角外2.5cm，對著孔中央；*第1支-口角外3cm，對著孔內(nèi)側(cè)；*第3支-口角外1.5cm，對著孔外側(cè)；針尖與DSA投照光束中心平行進(jìn)針, 對準(zhǔn)卵園孔到靶點，不需猜測和反復(fù)調(diào)節(jié)針尖的位置，減少病人在穿刺中的不適感和創(chuàng)傷。*DSA下卵圓孔與三叉神經(jīng)節(jié)關(guān)系*透視影象學(xué): 孔的最內(nèi)側(cè)面是第一分支(最深)中央部分是第二分支外側(cè)部分是第三分支(最表淺)*側(cè)位透視： 第三支 針尖在斜坡線下1mm第二支 針尖于斜坡線上第一支 針尖于斜坡線上1mm， 3mm4、進(jìn)入卵圓孔：*針尖進(jìn)入卵圓孔，前推進(jìn)非常痛，常心動過緩，清醒病人給靜脈麻醉藥；*老人應(yīng)密切監(jiān)測EKG，HR低于60次應(yīng)靜注Atropine 0.5mg ，提高心率后繼續(xù)穿刺。*同時改為側(cè)位片進(jìn)針 5、側(cè)位片的影像學(xué)特點：*四重疊： 顱底重疊垂體窩重疊耳道顯影重疊斜坡顯影清楚 6、進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)：*從側(cè)位片上能辨認(rèn)巖骨和斜坡影象，針尖在蝶鞍底下方510mm處進(jìn)入神經(jīng)節(jié)。*緩慢進(jìn)針直至接近斜坡線。 2、 四、注意事項： 1、進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)：從側(cè)位片上能辨認(rèn)巖骨和斜坡影象，針尖在蝶鞍底下方510mm處進(jìn)入神經(jīng)節(jié)。緩慢進(jìn)針直至接近斜坡線：2、進(jìn)針深度的把握：*第三支治療：針尖斜坡線下（射頻針尖剛進(jìn)入卵圓孔）*第二支治療：針尖斜坡線上（絕對不能超過斜坡）*第一支治療：針尖斜坡線上 3mm（第一支原則上不在節(jié)內(nèi)完成）*針芯拔出時，腦脊液緩慢滴出，表示已經(jīng)穿過Meckels腔硬脊膜3、電刺激測試：*50Hz頻率， 80%病人達(dá)高水平疼痛緩解，有不舒服酸麻感者,應(yīng)用抗憂郁藥；*伴神經(jīng)癥狀予20甘露醇250ml BID x2天，減輕神經(jīng)水腫反應(yīng)*1支毀損: 角膜干燥者給生理鹽水滴眼，外出戴眼鏡ll6、*總 結(jié)：*經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻優(yōu)缺點：*優(yōu)點：影像顯影清晰定位準(zhǔn)確效果確切*缺點：進(jìn)顱操作風(fēng)險高并發(fā)癥多易累及臨近組織*三叉神經(jīng)痛治療原則的個人體會：1、口服藥物有效者，盡量口服藥物治療；2、口服藥物無效或不能耐受藥物的嚴(yán)重副作用，而疼痛點位于外周支的患者，應(yīng)先行三叉神經(jīng)的外周支的射頻治療；3、對于藥物及外周支的射頻治療均無效的可考慮行半月神經(jīng)節(jié)的射頻治療；4、對于年青患者盡可能晚的采取射頻毀損治療；5、也可考慮行脊髓電刺激和嗎啡泵治療。 四、注意事項： 1、進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)：從側(cè)位片上能辨認(rèn)巖骨和斜坡影象，針尖在蝶鞍底下方510mm處進(jìn)入神經(jīng)節(jié)。緩慢進(jìn)針直至接近斜坡線：2、進(jìn)針深度的把握：*第三支治療：針尖斜坡線下（射頻針尖剛進(jìn)入卵圓孔）*第二支治療：針尖斜坡線上（絕對不能超過斜坡）*第一支治療：針尖斜坡線上 3mm（第一支原則上不在節(jié)內(nèi)完成）*針芯拔出時，腦脊液緩慢滴出，表示已經(jīng)穿過Meckels腔硬脊膜3、電刺激測試：*50Hz頻率， 80%病人達(dá)高水平疼痛緩解，有不舒服酸麻感者,應(yīng)用抗憂郁藥；*伴神經(jīng)癥狀予20甘露醇250ml BID x2天，減輕神經(jīng)水腫反應(yīng)*1支毀損: 角膜干燥者給生理鹽水滴眼，外出戴眼鏡ll6、*總 結(jié)：*經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻優(yōu)缺點：*優(yōu)點：影像顯影清晰定位準(zhǔn)確效果確切*缺點：進(jìn)顱操作風(fēng)險高并發(fā)癥多易累及臨近組織*三叉神經(jīng)痛治療原則的個人體會：1、口服藥物有效者，盡量口服藥物治療；2、口服藥物無效或不能耐受藥物的嚴(yán)重副作用，而疼痛點位于外周支的患者，應(yīng)先行三叉神經(jīng)的外周支的射頻治療；3、對于藥物及外周支的射頻治療均無效的可考慮行半月神經(jīng)節(jié)的射頻治療；4、對于年青患者盡可能晚的采取射頻毀損治療；5、也可考慮行脊髓電刺激和嗎啡泵治療。 四、注意事項： 1、進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)：從側(cè)位片上能辨認(rèn)巖骨和斜坡影象，針尖在蝶鞍底下方510mm處進(jìn)入神經(jīng)節(jié)。緩慢進(jìn)針直至接近斜坡線：2、進(jìn)針深度的把握：*第三支治療：針尖斜坡線下（射頻針尖剛進(jìn)入卵圓孔）*第二支治療：針尖斜坡線上（絕對不能超過斜坡）*第一支治療：針尖斜坡線上 3mm（第一支原則上不在節(jié)內(nèi)完成）*針芯拔出時，腦脊液緩慢滴出，表示已經(jīng)穿過Meckels腔硬脊膜3、電刺激測試：*50Hz頻率， 80%病人達(dá)高水平疼痛緩解，有不舒服酸麻感者,應(yīng)用抗憂郁藥；*伴神經(jīng)癥狀予20甘露醇250ml BID x2天，減輕神經(jīng)水腫反應(yīng)*1支毀損: 角膜干燥者給生理鹽水滴眼，外出戴眼鏡ll6、*總 結(jié)：*經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻優(yōu)缺點：*優(yōu)點：影像顯影清晰定位準(zhǔn)確效果確切*缺點：進(jìn)顱操作風(fēng)險高并發(fā)癥多易累及臨近組織*三叉神經(jīng)痛治療原則的個人體會：1、口服藥物有效者，盡量口服藥物治療；2、口服藥物無效或不能耐受藥物的嚴(yán)重副作用，而疼痛點位于外周支的患者，應(yīng)先行三叉神經(jīng)的外周支的射頻治療；3、對于藥物及外周支的射頻治療均無效的可考慮行半月神經(jīng)節(jié)的射頻治療；4、對于年青患者盡可能晚的采取射頻毀損治療；5、也可考慮行脊髓電刺激和嗎啡泵治療。 四、注意事項： 1、進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)：從側(cè)位片上能辨認(rèn)巖骨和斜坡影象，針尖在蝶鞍底下方510mm處進(jìn)入神經(jīng)節(jié)。緩慢進(jìn)針直至接近斜坡線：2、進(jìn)針深度的把握：*第三支治療：針尖斜坡線下（射頻針尖剛進(jìn)入卵圓孔）*第二支治療：針尖斜坡線上（絕對不能超過斜坡）*第一支治療：針尖斜坡線上 3mm（第一支原則上不在節(jié)內(nèi)完成）*針芯拔出時，腦脊液緩慢滴出，表示已經(jīng)穿過Meckels腔硬脊膜3、電刺激測試：*50Hz頻率， 80%病人達(dá)高水平疼痛緩解，有不舒服酸麻感者,應(yīng)用抗憂郁藥；*伴神經(jīng)癥狀予20