2016壓瘡診療及護理規(guī)范.doc

.壓瘡診療及護理規(guī)范1、 定義：NPUAP2016（美國國家壓瘡咨詢委員會）2016年4月13日公布了一項術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure ulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。壓傷是皮膚和/或皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突部位或相關(guān)醫(yī)療或其它器械壓迫部位。損傷可表現(xiàn)為完整的皮膚或一個開放的潰瘍，可能伴有疼痛。損傷的發(fā)生是由于較強的和/或長時間壓力，或壓力聯(lián)合剪切力作用的結(jié)果。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受微環(huán)境、營養(yǎng)狀況、灌注狀況、合并癥情況以及軟組織狀況的影響。手術(shù)壓瘡的定義：術(shù)后2小時到術(shù)后六天之內(nèi)的壓瘡。2、 壓力性損傷分期級別定義臨床表現(xiàn)期指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。期部分皮層缺失伴真皮層暴露傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述*相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。期全層皮膚缺失常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口?？赡軙霈F(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。期全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。不可分期全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感）不應(yīng)去除。深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或*水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病附加的壓力性損傷定義：醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。三、好發(fā)部位：多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。平臥位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝截石位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窩、足跟四、高?；颊撸?.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。2.老年人 ：70歲。3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 。6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身。五壓瘡的治療和處理：治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。壓瘡處理的原則：明確引起壓瘡的原因。排除或減少引起壓瘡的危險因素。根據(jù)整體病情或預(yù)后評估臨床目標(biāo)，確定治療方案。壓瘡分期局部處理綜合處理可疑的深部組織損傷謹慎處理，不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。早期可用水膠體敷料，使表皮軟化。1、經(jīng)常評估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護理，使其主動參與護理。2、減壓護理： 氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。 定時翻身，間歇解除身體各部位的壓力，是預(yù)防及治療壓瘡最有效的措施。 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等動作。3、加強營養(yǎng)，改善全身狀況。何時需更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大。創(chuàng)面上滲出液變多。傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象。傷口出現(xiàn)感染跡象。治療方案執(zhí)行有困難。 期透明貼、水膠體或泡沫敷料保護。換藥間隔：710天或敷料自然脫落。 期創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、安普貼、薄形多愛膚等；創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽水膠體敷料泡沫敷料外敷。換藥間隔：35天。水泡的處理：小水皰：注意保護，可用水膠體敷料。大水皰：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。期、期黑色期：機械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體）高吸收性敷料外敷。換藥間隔：12天。黃色期：清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔：23天。紅色期：水膠體糊劑高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：35天。竇道（潛行）：滲出液多者用藻酸鹽填充條高吸收性敷料或紗布外敷。滲出液少者用水膠體糊劑吸收性敷料或紗布外敷。不可分期清創(chuàng)是基本的處理原則。足跟部穩(wěn)定的干痂予保留。局部處理注意事項：嚴格遵守?zé)o菌操作原則?？捎蒙睇}水渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面（不主張創(chuàng)面過多使用消毒液），傷口邊緣至周圍125px區(qū)域,干燥后用敷料封閉傷口。如懷疑傷口有感染，不能用密閉性濕性愈合敷料。六、壓瘡的評估和護理規(guī)范：一、評估：患者入院時初次進行壓瘡危險因素評估（Braden評分），Braden評分總分23分，評分在15-18分提示輕度危險；評分在13-14分提示中度危險；評分在10-12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。Braden評分18分應(yīng)建立壓瘡風(fēng)險因素評估表，采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評分18分取消預(yù)警防范。Braden評分12分，于床頭卡處放置“預(yù)防壓瘡”警示標(biāo)識，同時根據(jù)患者實際情況采取適當(dāng)?shù)膲函彿婪洞胧?，觀察記錄皮膚受壓情況。預(yù)防措施：預(yù)防壓瘡主要是通過緩解壓力對局部組織作用的時間來防止壓瘡的發(fā)生。具體措施如下：1、體位變換：解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則。又是治療壓瘡的先決條件，盡管各種床墊、翻身墊和支具已不斷改進,各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用已取得較好的效果，但是最基本的最簡單有效的預(yù)防措施還是護理人員或家屬給患者翻身或是患者自己定時變換體位，變換體位可預(yù)防患者同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。體位變換的間隔時間不應(yīng)超過兩小時，必要時每30分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽；床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、無碎屑；對排泄物污染的褥單，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)駜?nèi)衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉；在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。2、減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、翻身墊、海綿等物品架空骨突部位。3、避免外傷：缺乏神經(jīng)支配或營養(yǎng)不良時即使很輕的皮膚損傷，也會發(fā)生感染，演變成與壓瘡相似的創(chuàng)面因此要特別注意清除床面、座椅上的異物，還應(yīng)及時修剪指（趾）甲和清洗甲縫，以免劃傷感染皮膚。4、加強營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的患者，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止患者出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。5、鼓勵病人活動：鼓勵患者在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，讓患者參與自己力所能及的日?；顒?，采用動靜綜合的休息方式。附：壓瘡傷口的評估和測量一傷口的大小及深度1.表面的測量：測量表面最寬、最長處，以頭為坐標(biāo)，縱向為長，橫向為寬，如下圖所示：2.深度的測量：把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點，測量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識點的長度就是傷口的深度。3.傷口的范圍：測量尺描摹4.傷口潛行的測量：（1）測量方法：同傷口深度測量方法。沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時針方向記錄，如67點間3 cm潛行5.竇道的測量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。6.傷口容量的測量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量。二傷口滲出液1.量的評估干燥：傷口床干；沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有明確的浸漬。濕潤：第一層敷料有微量浸漬；敷料更換頻密程度適合于這種敷料。潮濕：敷料更換可見少量液體；第一層敷料浸漬明顯，但沒有出現(xiàn)殘留物。飽和：第一層敷料敷料濕潤，有殘留物出現(xiàn)；需要更頻密地更換這種敷料；周圍皮膚可能有浸漬。滲漏：全層敷料已濕透，滲液從第一和第二層敷料溢出至衣服和其它地方。2.滲液顏色淡黃的：表淺壓瘡，無感染。黃白色的混濁、黏稠滲液：炎癥或感染。膿性：有白細胞或感染。綠色：綠膿桿菌感染。粉紅或紅色：出血或毛細血管損傷。3.滲液氣味無味、臭味、腐爛氣味傷口有細菌生長或感染、 傷口有壞死組織3 傷口基底顏色的評估常用黃色、黑色或紅/粉紅色等幾種色澤描述。用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表示僅使用百分比 中的25%、50%、75%、100%描述?；蛘哂?/4、2/4、3/4、4/4描述。1.肉芽：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮2.腐肉：松散，呈黃色，失去活力3.壞死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色5.感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛四不同時期壓瘡的處理期壓瘡護理目標(biāo)：保護皮膚 ，促進血運護理措施 加強翻身與檢測皮膚情況， 局部可以不用任何敷料。避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)。 減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用爽身粉或消毒滑石粉外撲，保持局部干燥。 解除受壓，在皮膚發(fā)紅部位使用10當(dāng)歸 、紅花、川芎酒精輕輕按摩，每次10分鐘，每日三次，以促進氣血通暢。期壓瘡護理目標(biāo)：促進上皮爬行 ，保護新生上皮組織護理措施： 小水皰（直徑小于25px） 未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收，局部墊氣圈； 大水皰（直徑大于25px） 局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料37天更換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口。 淺層潰瘍 用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤，去腐生肌。創(chuàng)面滲液多時可用0.5的黃連素局部濕敷，滲液減少后再用紅油膏摻九一丹外敷。期、期 壓瘡護理目標(biāo)： 清除腐肉，減少死腔 ，促進肉芽組織生長或保護暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染期、期壓瘡護理措施協(xié)助臨床醫(yī)生完成 清除壞死組織：期、期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創(chuàng)方法。 控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進行傷口分泌物或組織的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。 傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰當(dāng)?shù)闹委?，也可使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負壓治療，主要目的達到傷口液體平衡，細胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。 對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦?？梢缮畈拷M織損傷期護理目標(biāo)：保護皮膚，觀察發(fā)展趨勢護理措施： 完全減壓 解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。 傷口處理：局部皮膚完整時可給予紅花油外涂,不可按摩，減少摩擦。如出現(xiàn)水皰可按期壓瘡處理； 密切觀察發(fā)展趨勢，惡化者按3-4期治療原則處理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進行傷口清創(chuàng)，按期、期壓瘡處理。不能分期：護理目標(biāo)： 清除焦痂和腐肉護理措施 ：協(xié)助臨床醫(yī)生完成完全減壓 生理鹽水清洗傷口.外科清創(chuàng) 清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液。附：傷口換藥流程評估病人：生理：病情，影響傷口愈合的相關(guān)因素。心理：心理狀態(tài)，合作程度。知識：對傷口愈合的認知。環(huán)境：清潔、安靜、明亮程度傷口評估：評估傷口類型、部位、大小、傷口基底顏色、滲液量，傷口周圍皮膚情況實施：1.再次核對，確認患者。2.檢查用物有無過期。3.清除敷料：取合適體位，充分暴露傷口，鋪治療巾，揭開外層敷料，內(nèi)層敷料用攝子揭開。4.清洗傷口：非感染傷口用生理鹽水由內(nèi)向外清洗；有壞死組織的傷口，根據(jù)傷口情況，可采用外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)等方法清除壞死組織后，用生理鹽水清洗干凈，再用無菌方紗抹干（由內(nèi)向外）。5.評估傷口情況，