大病救助申請(qǐng).doc

山東省紅十字會(huì)重特大疾病救助申請(qǐng)表照片 編號(hào)： No.：姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日通信地址： 省市（縣） 郵編： 聯(lián)系人： 與救助人關(guān)系 電話、手機(jī)： 電子郵件： 申報(bào)類型：病 貧 申報(bào)日期： 年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 重特大疾病救助申請(qǐng)表由山東省紅十字會(huì)印制并負(fù)責(zé)解釋；2. 救助對(duì)象為患有重特大疾病需要幫助的患者；3. 所有申報(bào)資料由患者的法定監(jiān)護(hù)人或近親屬負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4. 本申報(bào)表的遞交并不表明肯定獲得資助；5. 山東省紅十字會(huì)負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和建檔工作；6. 獲得重特大疾病救助的患者，山東省紅十字會(huì)根據(jù)患者實(shí)際情況提供不等的資助款、實(shí)物或其他援助。7. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將不予資助。8. 獲得資助的患者或其監(jiān)護(hù)人、近親屬均有責(zé)任和義務(wù)為山東省紅十字會(huì)提供必要的文字、照片、影像等資料，配合山東省紅十字會(huì)的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用其照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。監(jiān)護(hù)人或近親屬簽字：年 月 日資 助 申 請(qǐng) 表姓 名性 別出生日期年 月 日民 族戶口所在地 ?。ㄊ校?市（縣）申請(qǐng)類型: 重大疾病 貧困家庭戶口類型：農(nóng)戶 非農(nóng)戶家庭及所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動(dòng)力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會(huì)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府意見(jiàn) 年 月 日負(fù)責(zé)人電話申請(qǐng)人家庭所在地縣、市級(jí)紅十字會(huì)意見(jiàn)縣級(jí)紅十字會(huì)救助金額：年 月 日市級(jí)紅十字會(huì)救助金額：年 月 日 省紅十字會(huì)意見(jiàn)省級(jí)紅十字會(huì)救助金額： 年 月 日患者具體情況介紹：(請(qǐng)根據(jù)所申請(qǐng)類型，盡可能詳細(xì)一些)申請(qǐng)人所需提供的相關(guān)材料一、患者及監(jiān)護(hù)人身份證、戶口薄復(fù)印件；二、患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明材料（如有請(qǐng)附貧困戶或低保戶證明復(fù)印件）；三、申請(qǐng)人病情診斷證明原件；四、提供醫(yī)院治療收據(jù)或參加城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合的報(bào)銷補(bǔ)償單；五、提供申請(qǐng)人銀行賬戶（銀行卡、存款折