護(hù)理文件書寫規(guī)范及管理制度.doc

精品文檔病區(qū)醫(yī)療護(hù)理文件管理制度病區(qū)醫(yī)療護(hù)理文件是患者在住院期間各種檢查、診斷、治療與護(hù)理的重要記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研積累的原始資料，它不僅是衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)和檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是法律上的證據(jù)，因此，必須建立嚴(yán)格的管理制度，加強(qiáng)管理。1、由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理：護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由主班護(hù)士負(fù)責(zé)管理，各班護(hù)理人員均須按照要求執(zhí)行。2、住院期間各種醫(yī)療護(hù)理文件，要按規(guī)定固定位置放置、記錄使用后及時(shí)放回原處。3、護(hù)理文件應(yīng)妥善保管，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單，應(yīng)作為病歷的一部分放入病歷中，按病歷管理規(guī)定保管。4、嚴(yán)格病歷管理制度，病歷中的各種表格均需排列整齊，保持清潔，防止污染，不得有破損、涂改、隱匿、拆散、撕毀、搶奪、丟失或竊取。5、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何人，包括患者及家屬均不得擅自查閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只允許攜帶病歷摘要。6、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊后,面交病案室負(fù)責(zé)保管。7、各種護(hù)理文件的保存期限須按要求進(jìn)行，病室交班報(bào)告本用完后須妥善保存二年，以備查閱。醫(yī)囑本及各種醫(yī)囑執(zhí)行單的保存期限一般不少于二年。護(hù)理文件書寫規(guī)范一、基本要求：1、護(hù)理文件是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的綜合，是病歷的組成部分。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、入院患者護(hù)理評(píng)估單、健康教育指導(dǎo)單、出院指導(dǎo)單、病室護(hù)理交班志等。2、記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名，蓋章無(wú)效。3、按規(guī)定分別使用紅墨水、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。一頁(yè)中應(yīng)使用同一種顏色的筆書寫。4、書寫護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上劃雙線，并應(yīng)保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。6、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄（一般護(hù)理記錄、危重護(hù)理記錄）、手術(shù)護(hù)理記錄隨病案長(zhǎng)期保存。7、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，由注冊(cè)護(hù)士簽字；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)由帶教注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽全名。修改時(shí)原則上不能修改內(nèi)容、只能改錯(cuò)字。若書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，請(qǐng)使用本色筆，在錯(cuò)字上劃雙橫線，字改在側(cè)面或上面，簽全名。如修改地方過(guò)窄，可拉至右或左側(cè)空白處，以不跨入裝訂線為準(zhǔn)，且保持原記錄清楚、可辯。8、上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期并簽名，并保持原記錄清楚可辯。9、因搶救急危重癥患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。二、護(hù)理文件書寫規(guī)范（一）體溫單體溫單主要由護(hù)士填寫，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其它情況。住院期間體溫單排列在病歷最前面。1、體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、小便、大便次數(shù)、總出入量、體重、藥物過(guò)敏、其它、頁(yè)碼等。2、體溫單的繪畫要求清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，頁(yè)面清潔。3、楣欄：用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫姓名。科別。床號(hào)：如3病室21床應(yīng)寫成321。住院號(hào)。4、日期欄：用藍(lán)黑墨水、碳素黑水筆填寫，每頁(yè)第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間以橫線隔開（如2004828），其余6天只填寫日，如在6天中遇到新的月份應(yīng)填月、日（如91）遇到新的年度填寫年、月、日（如200511）。5、住院天數(shù)欄：用紅墨水筆填寫，阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，自住院日起依次連續(xù)寫至出院日。6、術(shù)后天數(shù)欄：術(shù)后次日為術(shù)后第一日，用紅墨水筆依次填寫至第14天止，如在14天內(nèi)有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成1（2），括號(hào)內(nèi)的“2”表示第二次手術(shù)，“1”表示術(shù)后第1天，依次填寫至第14天如14（2）。7、體溫、脈搏、呼吸的繪制（1）體溫：每格為0.1，用藍(lán)筆繪畫?？谇粶囟扔盟{(lán)點(diǎn)“ ”表示 ，腋下溫度以藍(lán)“ ”表示，直腸溫度用藍(lán)圈“ ”表示。 繪制叉的中心在體溫單相應(yīng)的橫線上，大小相當(dāng)于一小豎格的高度，兩叉間用藍(lán)筆畫線相連，連線要直。高熱降溫體溫記錄的繪制，體溫超過(guò)39，要做降溫處理，降溫措施實(shí)施后，半小時(shí)再測(cè)體溫，測(cè)溫結(jié)果以紅圈“ ”表示，畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，如降溫處理后體溫沒(méi)有下降或反而上升，則在原體溫符號(hào)外畫紅圈表示，病人體溫突然上升或下降或與疾病不相符時(shí)，應(yīng)重新測(cè)試復(fù)核，復(fù)核體溫與原體溫相符時(shí)在原體溫右上畫“V”（verified,核實(shí)）。并將所測(cè)得體溫記于護(hù)理記錄單上，下一次測(cè)得體溫仍與物理降溫前所測(cè)體溫相連。體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35以下頂格用“”表示?！啊闭?小格。新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)2次（84），連測(cè)3天。體溫在37.538.4之間每日測(cè)4次，手術(shù)病人術(shù)后3日內(nèi)每日測(cè)4次體溫，體溫超過(guò)38.5以上，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，均待體溫正常3天后改為每日測(cè)一次，一般住院患者每日測(cè)量一次。在體溫4240的位置用紅墨水筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂格書寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)間，書寫時(shí)，內(nèi)容和時(shí)間之間劃豎破折號(hào)（占3小格），內(nèi)容每字占兩小格，時(shí)間用大寫，每字占兩小格。轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)出科室不寫，由轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入及時(shí)間?；颊呷缇軠y(cè)、外出或請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫，在4240之間用紅墨水筆豎式注明“拒測(cè)”、“外出”、“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_中間不連線。病人臨時(shí)外出2小時(shí)內(nèi)，一律補(bǔ)測(cè)。（2）脈搏：每小格為2次，脈搏以紅圓點(diǎn)“”繪畫，繪制的點(diǎn)要圓，直徑相當(dāng)于1小豎格，兩點(diǎn)之間用紅筆畫線相連，連線要直，點(diǎn)線密接。體溫與脈搏重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)外畫紅圈表示。脈搏短絀時(shí)，測(cè)得的心率以紅圈“ ”表示，相鄰心率以紅線相連，如需記錄脈搏短絀圖表，在脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”表示。（3）呼吸：呼吸用藍(lán)“”表示，繪制的點(diǎn)要圓，直徑相當(dāng)于1小豎格，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連，連線要直，點(diǎn)線密接。呼吸與脈搏重疊時(shí)，可在紅點(diǎn)“”外，畫一藍(lán)圈。8、下欄（1）下欄內(nèi)容包括小便、大便次數(shù)、體重、血壓、總?cè)肓俊⒖偝隽?、藥物過(guò)敏、其它、頁(yè)碼。（2）下欄內(nèi)容均用紅筆填寫，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位，記錄大、小便 及總出入量應(yīng)24小時(shí)記錄一次，填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。小便欄：小便已解記錄次數(shù)，留置尿管以ml為單位記錄，小便失禁以“*”表示，導(dǎo)尿用符號(hào)“C”表示，（如200/c表示導(dǎo)尿后尿量200ml）；大便欄：大便已解記錄次數(shù)，如未解大便以“0”表示，大便失禁以“”表示，灌腸符號(hào)以“E”表示，0/E表示灌腸后無(wú)大便排出，1/E表示灌腸后大便1次；12/E表示灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。血壓、體重欄：應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄。每周至少記一次，入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。出入量欄：記錄出入量者，在相應(yīng)格內(nèi)只填寫數(shù)量不寫單位，于7am由夜班護(hù)士記錄。藥物過(guò)敏欄：患者如果有藥物過(guò)敏，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)用藍(lán)黑鋼筆填寫過(guò)敏藥物名稱，陽(yáng)性標(biāo)志用紅筆（+）表示。多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫。其它欄：其它欄作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫，如特別用藥、胃腸減壓量、引流量等。（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是醫(yī)生擬定治療、檢查計(jì)劃的書面囑咐，也是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單兩種。1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單書寫要求長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果醫(yī)師未注明停止，則一直有效。長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、病重、病危、護(hù)理（體位、吸氧、記出入量、心電監(jiān)護(hù)、引流管）、治療（口服、皮下注射、肌肉注射、靜脈推注、靜脈滴注、外用藥）等。（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止日期、時(shí)間由醫(yī)師直接書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，并在醫(yī)囑登記本上登記。（2）護(hù)士處理執(zhí)行每項(xiàng)醫(yī)囑后，應(yīng)用紅墨水筆及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間或停止執(zhí)行時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘），并簽全名。簽名要用正楷字。（3）開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、重整等醫(yī)囑，均應(yīng)在醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面用紅鋼筆畫一橫線，紅線上的醫(yī)囑即自行停止，不再執(zhí)行。（4）一次開寫多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士只需在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)書寫開始時(shí)間和簽名，中間用“、”相連，不需要逐項(xiàng)填寫。（5）醫(yī)囑不得涂改，長(zhǎng)期醫(yī)囑開錯(cuò)時(shí)，可即時(shí)停止該醫(yī)囑，護(hù)士亦于同時(shí)間停止該醫(yī)囑。2、臨時(shí)醫(yī)囑單書寫要求：臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，是一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。包括立即執(zhí)行（st或即刻）臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)時(shí)自動(dòng)失效。部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容有：各種檢查、一次性治療、會(huì)診、手術(shù)、出院等。（1）臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容：日期、時(shí)間由醫(yī)師直接書寫到臨時(shí)醫(yī)囑單上，并在醫(yī)囑登記本上登記。（2）臨時(shí)醫(yī)囑的處理應(yīng)由執(zhí)行護(hù)士簽名。護(hù)士處理執(zhí)行每項(xiàng)醫(yī)囑后，用紅墨水筆及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間（時(shí)間具體到分鐘），并簽全名，簽名應(yīng)字跡工整，清晰可辨，上下對(duì)齊不出格。保持頁(yè)面整潔。（3）輸血需經(jīng)兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在執(zhí)行簽名欄內(nèi)簽名。（4）寫錯(cuò)或因故取消該醫(yī)囑時(shí)，不能任意涂改、醫(yī)師在需要取消的該項(xiàng)醫(yī)囑上用紅墨水筆書寫“取消”二字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅筆簽全名，護(hù)士對(duì)此醫(yī)囑不需處理及簽名。（5）今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間，其它輔助檢查的執(zhí)行簽名與此相同。（6）要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。（7）臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。（8）各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該條醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（+）”，陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄為“（）”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫做皮試的時(shí)間（具體到分鐘）。凡出現(xiàn)藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性（+）時(shí)，由執(zhí)行護(hù)士負(fù)責(zé)將過(guò)敏藥物名稱及陽(yáng)性結(jié)果標(biāo)志（+）分別填寫在體溫單、床頭卡的相應(yīng)欄內(nèi)及病歷牌的封面上。對(duì)于24小時(shí)后出現(xiàn)遲緩反應(yīng)者，應(yīng)及時(shí)記錄到護(hù)理記錄單上。（9）因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，每班交接，應(yīng)有失效時(shí)間，當(dāng)班護(hù)士在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽全名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。（10）一次開寫多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士只需在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)書寫開始時(shí)間和簽名，中間用“、”相連，不需要逐項(xiàng)填寫。3、醫(yī)囑的處理原則及處理方法（1）處理原則：先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄：處理長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)先簽名，后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑執(zhí)行單上。先急后緩：處理多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)首先判斷執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理及時(shí)地安排執(zhí)行順序。先臨時(shí)后長(zhǎng)期：臨時(shí)需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名：醫(yī)囑執(zhí)行者，需在醫(yī)囑登記本，醫(yī)囑單上簽全名。（2）處理方法：長(zhǎng)期醫(yī)囑：由醫(yī)生直接開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期、時(shí)間、簽全名，執(zhí)行護(hù)士簽名后先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄在各種醫(yī)囑執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單（吸氧、霧化、沖洗、?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理等）飲食單等，并用紅筆在醫(yī)囑登記本的護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，示已處理。臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士先執(zhí)行后在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間，并簽全名，然后用紅鋼筆在醫(yī)囑登記本的護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名，示已處理。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），可暫不處理，待患者病情需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按以上方法處理。停止醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑停止后，護(hù)士首先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅線劃去，并注明停止日期、時(shí)間、簽全名。再在醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)注明停止時(shí)間，簽全名，示已執(zhí)行。然后在醫(yī)囑登記本上簽全名，示已處理。4、醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)：（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效，除非搶救、手術(shù)過(guò)程中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，并請(qǐng)醫(yī)師查對(duì)藥物、雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。應(yīng)保留藥物空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后再棄去，結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士簽名。（2）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，處理時(shí)應(yīng)先與主管醫(yī)生聯(lián)系，了解清楚后方可執(zhí)行，護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯(cuò)誤，應(yīng)向醫(yī)生提出更改、并有權(quán)拒絕執(zhí)行醫(yī)囑。（3）需交下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士交班報(bào)告本上注明。（4）護(hù)士處理醫(yī)囑要及時(shí)、準(zhǔn)確，簽名字跡工整、清晰可辨，不得涂改，保持頁(yè)面整潔。必須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“作廢”字樣。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（注射治療單、口服治療單、輸液卡等）抄寫時(shí)藥名、劑量、用法準(zhǔn)確，填寫齊全、規(guī)范。轉(zhuǎn)抄后，必須經(jīng)第二人查對(duì)確認(rèn)后，方可執(zhí)行。（5）一般情況下，長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，并要有準(zhǔn)確的開始和停止日期、時(shí)間。護(hù)士要在上午10點(diǎn)以前完成。新入院病人、重危搶救病人、術(shù)后病人及手術(shù)當(dāng)日可隨時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，并在醫(yī)囑登記本上登記，還須向當(dāng)班護(hù)士口頭交待“有長(zhǎng)期醫(yī)囑”，上午10點(diǎn)以后下達(dá)的臨時(shí)醫(yī)囑，也應(yīng)在醫(yī)囑登記本上登記，并向當(dāng)班護(hù)士口頭交待“有臨時(shí)醫(yī)囑”。（6）執(zhí)行醫(yī)囑者要嚴(yán)格查對(duì)制度，做到三查七對(duì)，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（7）堅(jiān)持醫(yī)囑每班查對(duì)，夜班護(hù)士查對(duì)當(dāng)日所有醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周組織總查對(duì)一次所有患者的醫(yī)囑制度。當(dāng)班查對(duì)，夜班總查對(duì)后，均應(yīng)在醫(yī)囑登記本的相應(yīng)欄內(nèi)簽全名（用紅鋼筆），護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)后在“醫(yī)囑查對(duì)登記本”上登記簽名。每次查對(duì)都必須由2人以上進(jìn)行。（8）使用后的“長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單”和“醫(yī)囑登記本”要妥善保存，保存時(shí)間一般不少于2年。（三）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是全面反映病人病情、護(hù)理活動(dòng)內(nèi)容、效果等的記錄。1、護(hù)理記錄書寫要求：每位入院患者均須建立護(hù)理記錄。護(hù)理記錄由護(hù)士如實(shí)填寫，每次記錄結(jié)束均須簽全名。記錄時(shí)間：上午7:00至下午6:59用藍(lán)筆填寫，下午7:00至次日7:00用紅筆填寫。楣欄用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷等。護(hù)理記錄應(yīng)包括：日期（月、日，首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫XX年）、時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）、生命體征、出入液量、病情觀察和護(hù)理措施及效果病情觀察和護(hù)理措施及效果記錄要求按日期、時(shí)間、順序及時(shí)準(zhǔn)確,簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)正確，病情變化要體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性，記錄要體現(xiàn)連續(xù)性和完整性。護(hù)理措施要體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。記錄涵蓋內(nèi)容主要有以下幾點(diǎn)：首次護(hù)理記錄：由接診護(hù)士在本班次內(nèi)完成。主要記錄病人的入科時(shí)間、主訴、主要癥狀及體征、心理狀態(tài)、給予的主要治療（執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況）和護(hù)理措施及效果等。病程記錄：應(yīng)反映護(hù)理工作的連續(xù)性，客觀的記錄病人住院期間的精神、飲食、用藥、處理，觀察到的病人的客觀病情變化，護(hù)理措施和效果。手術(shù)前后護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：術(shù)前護(hù)理記錄：記錄擬定手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱，對(duì)病情的觀察、術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)前健康教育及向病人交待的注意事項(xiàng)，術(shù)前用藥和特殊病情變化。術(shù)后護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者術(shù)后返回病房時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、各種引流情況，術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等的術(shù)后病情變化。孕產(chǎn)婦護(hù)理記錄:產(chǎn)前記錄胎位，胎心、宮縮等；產(chǎn)后記錄分娩時(shí)間、方式及陰道流血、排尿情況以及嬰兒性別，有無(wú)窒息、畸形等情況。凡特殊檢查、治療、需禁食等，應(yīng)交待本班完成情況和下一班要求完成的項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。夜班記錄：除上述各項(xiàng)要求外，還應(yīng)記錄病人在夜間睡眠情況。出院（轉(zhuǎn)出）記錄：記錄出院（轉(zhuǎn)出）時(shí)間，疾病轉(zhuǎn)歸、出院指導(dǎo)等。死亡護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間，并與醫(yī)療記錄一致。（7）出入量記錄：根據(jù)醫(yī)囑詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄出入量。入量：包括飲食含水量及飲水量，靜脈輸液、輸血量。a、飲食量：每餐食物記在入量的“項(xiàng)目”欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。b、輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體輸入量。出量：包括小便、嘔吐量、出血量、大便（單位為g,水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”），各種引流液量等，除記量（ml）外還需觀察其顏色及性質(zhì)，并記錄于病情欄內(nèi)。出入量小結(jié)、總結(jié)：每班在下班前均需作出入液量小結(jié)，夜班（7am）作24小時(shí)出入量總結(jié)，并記錄于體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，小結(jié)和總結(jié)前均需先劃一橫線，畫線用筆相同于小結(jié)、總結(jié)的顏色，線要直，小結(jié)要注明時(shí)間，總結(jié)無(wú)需寫時(shí)間。（8）頁(yè)碼用藍(lán)黑墨水、碳素墨水逐頁(yè)填寫。2、一般患者護(hù)理記錄：（1）一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。（2）一般患者護(hù)理記錄常用于二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理病人。（3）一般患者護(hù)理記錄的內(nèi)容包括記錄日期和時(shí)間、生命體征，病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。（4）病情有變化或醫(yī)囑更改護(hù)理級(jí)別后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)按危重病人護(hù)理記錄要求進(jìn)行書寫，并在記錄單上注明醫(yī)囑改為X級(jí)護(hù)理。3、危重患者護(hù)理記錄：（1）危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。（2）危重患者護(hù)理記錄常用于病危、病重、特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、大手術(shù)及特殊手術(shù)后需要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)實(shí)施治療及護(hù)理措施者。（3）危重患者護(hù)理記錄的內(nèi)容除一般患者護(hù)理記錄的內(nèi)容外，應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄病人的生命體征、出入液量等，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。（4）醫(yī)囑更改后，護(hù)士應(yīng)按一般病人護(hù)理記錄要求進(jìn)行書寫。并在記錄單上寫明醫(yī)囑改為X級(jí)護(hù)理。4、重癥監(jiān)護(hù)患者護(hù)理記錄：可選用“重癥監(jiān)護(hù)記錄”表，常用于病情危重，隨時(shí)可發(fā)生病情變化，隨時(shí)需要搶救的患者，其記錄的書寫要求除與危重患者護(hù)理記錄相似外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）SpO2的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“%”。（2）CVP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH2O”。（3）血糖單位以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol/L”。（4）對(duì)于記錄表中具體護(hù)理措施已實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“”表示。需具體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。（5）呼吸道護(hù)理主要是指氣管插管或氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。記錄時(shí)，以“滴藥”、“換藥”、“消毒內(nèi)管”、“更換內(nèi)管”等表示。（6）皮膚欄內(nèi)記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其他欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理的實(shí)施情況。（7）臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等。（四）手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況以及所用器械、敷料的清點(diǎn)及核對(duì)的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄包括術(shù)中用物清點(diǎn)、術(shù)中護(hù)理記錄。手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求：1、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水填寫，字跡清楚、整齊、無(wú)涂改、項(xiàng)目完整不漏項(xiàng)，凡記錄項(xiàng)目空缺時(shí)要畫斜線充滿。2、手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)包括：（1）基本情況：患者一般情況、手術(shù)名稱及麻醉方式。（2）術(shù)中護(hù)理情況：護(hù)理觀察項(xiàng)目及護(hù)理措施。3、有手術(shù)植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)和無(wú)菌包監(jiān)測(cè)情況標(biāo)識(shí)的粘貼。4、手術(shù)器械、敷料的清點(diǎn)：（1）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。（2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。（3）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所有器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（4）手術(shù)結(jié)束前、后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤后簽名，并告之醫(yī)師。（5）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。5、護(hù)理記錄欄內(nèi)：記錄術(shù)中、術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽名。6、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名，簽名要清晰可辨。7、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。（五）整體護(hù)理文件記錄：1、病人入院評(píng)估：（1）內(nèi)容包括：基本資料和評(píng)估資料基本資料：主要收集新入院病人的一般資料，包括姓名、性別、年齡、入院方式、入院診斷、簡(jiǎn)要病史、過(guò)敏史、家族史等情況，使護(hù)士了解病人的有關(guān)背景資料。評(píng)估資料：包括對(duì)呼吸、循環(huán)、飲食、排泄、活動(dòng)、皮膚、睡眠、適應(yīng)能力、心理狀態(tài)等，全面收集病人生理、心理、社會(huì)方面各種需要的滿足情況。（2）書寫要求：用藍(lán)黑墨水、碳素墨水填寫，各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全，書寫整齊、規(guī)范、無(wú)缺項(xiàng)，簽全名。評(píng)估時(shí)，在相應(yīng)的項(xiàng)目小方格內(nèi)用“”表示，無(wú)內(nèi)容者劃斜線。護(hù)士簽全名。入院基本資料評(píng)估表在病人入院后4小時(shí)內(nèi)完成，夜班急診入院的病人可在24小時(shí)內(nèi)完成。評(píng)估資料表在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。入院評(píng)估與病人當(dāng)時(shí)狀況符合率90%。各項(xiàng)內(nèi)容由護(hù)士通過(guò)合適的護(hù)患溝通交流技巧取得信息資料，可與醫(yī)師共同詢問(wèn)病史。入院時(shí)間，通知醫(yī)生時(shí)間，評(píng)估時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘。2、住院病人健康教育實(shí)施記錄：（1）內(nèi)容包括入院教育、疾病知識(shí)、檢查項(xiàng)目、藥物知識(shí)、醫(yī)療護(hù)理知識(shí)、飲食、手術(shù)前后教育、專科知識(shí)等。（2）書寫要求：用藍(lán)黑墨水、碳素墨水填寫、眉欄項(xiàng)目齊全。根據(jù)病人情況，合理安排教育內(nèi)容及時(shí)間，一天（一次）教育項(xiàng)目不能太多。教育方式、效果評(píng)價(jià)，可在相應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)打“”。護(hù)士及指導(dǎo)對(duì)象簽名時(shí)，在同一欄內(nèi)一個(gè)時(shí)間段完成的多個(gè)教育項(xiàng)目可簽一次名。3、出院指導(dǎo)：（1）內(nèi)容包括：服藥指導(dǎo)、飲食要求、休息原則、康復(fù)、活動(dòng)及生活中應(yīng)注意事項(xiàng)等內(nèi)容。（2）書寫要求：用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫、眉欄項(xiàng)目齊全。責(zé)任護(hù)士在病人出院前