吸入麻醉方法的應用和管理.ppt

張家口市第一醫(yī)院 麻醉科尹健 吸入麻醉的優(yōu)點 與局部麻醉和阻滯麻醉相比 吸入麻醉具有病人舒適 能滿足全身各部位手術需要等優(yōu)點 吸入麻醉的優(yōu)點 吸入麻醉藥在體內代謝 分解少 大部分以原形從肺排出體外 因此吸入麻醉容易控制 比較安全 有效 是現代麻醉中常用的一種方法 吸入麻醉方法的分類 開放法半開放法半緊閉法緊閉法 按重復吸入程度及有無CO2吸收裝置 開放法 無重復吸入系統(tǒng) 方法 直接滴醚進入呼吸回路的新鮮氣流大于病人的每分通氣量優(yōu)點 設備簡單 操作簡便缺點 不易有效控制麻醉藥量及麻醉深度 且造成環(huán)境的污染 目前已廢棄不用 半開放法 方法 在沒有無重復吸入活瓣及CO2吸收裝置的通氣系統(tǒng)中 呼出氣的大部分排除至大氣中 一部分被重復吸入進入回路的新鮮氣流小于病人的每分通氣量 但大于病人的總攝取量 半開放法 優(yōu)點 此法優(yōu)于開放式者是可進行輔助呼吸和控制通氣 缺點 高流量可造成浪費和手術室污染 長時間使用可引起氣道干燥 半密閉法 方法 循環(huán)式呼吸環(huán)路 呼出氣體的一部分排入大氣中 另一部分通過CO2吸收裝置吸收CO2后 再重新流入到吸入氣流中 優(yōu)點 允許呼出氣重復呼吸 這樣能減少呼吸道水和熱丟失 同時能減輕手術室污染 減少麻醉氣體燃燒 爆炸的危險性 吸入全麻藥的濃度相對較穩(wěn)定 半密閉法 缺點麻醉藥和O2耗量大 另外為減少污染需安裝殘氣排放裝置 這種回路可增加呼吸阻力 不便于清洗 消毒 密閉法 方法循環(huán)式呼吸環(huán)路 呼出的氣體全部重復吸入 CO2經吸收裝置全部被吸收 新鮮氣流量必須能夠維持麻醉藥的有效肺泡濃度和由麻醉藥攝取和代謝所需的氧供 密閉法 密閉法 缺點緊閉麻醉增加了低氧血癥 高碳酸血癥和麻醉藥過量的危險性要求加強監(jiān)測和充分的掌握藥效動力學 密閉法 流量是決定揮發(fā)性麻醉藥消耗的最主要因素 藥效 血液和組織中的溶解度 吸入麻醉方法的分類 高流量吸入麻醉 新鮮氣流量大于4L min低流量吸入麻醉 新鮮氣流量小于1L min 低流量麻醉 低流量法 氧流量在500 1000ml min 呼氣期仍有少量的氣體從回路排出 微流量法 氧流量在250 500ml min 最低流量法 又稱代謝流量法 其氧流量等于機體耗氧量 通常為250ml min 低流量麻醉的優(yōu)點 減少麻醉氣體的消耗 降低費用減少環(huán)境污染保持吸入氣體的溫度和濕度有利于指導肌松藥用藥有利于了解麻醉藥的藥代動力學容易了解環(huán)路故障 何時不適宜用低流量和最低流量麻醉 麻醉誘導期以面罩實施的短時間麻醉有氣道不密閉的情況存在 例如纖支鏡檢查 低流量和最低流量麻醉的禁忌證 CO中毒敗血癥惡性高熱存在漏氣 面罩 纖支鏡 開放性氣胸 酒精中毒糖尿病 酮癥 監(jiān)測不全 例如氧濃度失靈 低流量和最低流量麻醉的禁忌證 糖尿病人的新鮮氣體流量不應 1000ml min 長時間緊閉麻醉有可能發(fā)生丙酮蓄積 嗜酒的病人新鮮氣流量也不就應 1000ml min 以免發(fā)生乙烯醇蓄積 吸煙病人 長時間緊閉麻醉 可使COHb上升過高 應予注意 低流量和最低流量麻醉的禁忌證 CO生理值 0 4 0 8 抽煙者可達10 正常時 內源性CO生成很少 0 42 0 07cc h 緊閉麻醉2h 呼吸系統(tǒng)CO 20 210ppm 平均80ppm 緊閉麻醉6h CoHb 0 5 1 5 吸煙者3 3 5 CO毒性 CO濃度 ppm 接觸時間 h Itox 300時 無反應 600時 有中毒現象 900 嘔吐 頭痛 1500時 危險及生命 低流量麻醉實施 一 術前用藥同往常起始階段 維持時間10to20分鐘 1 4L minO2and3 0L minN2O 揮發(fā)罐設置 Isoflurane1 0 1 5vol Enflurane2 0 2 5vol Halothane1 0 1 3vol 低流量麻醉實施 二 監(jiān)測 FIO2報警低限28 30vol 管道脫落報警限氣道壓峰置 5mba 分鐘通氣量MV報警限設定置 0 5L 麻醉氣體濃度的報警上限2 0vol 低流量麻醉實施 三 降低流量 e g lowflow 0 5L minO2and0 5L minN2O 大約誘導后20分鐘 揮發(fā)罐設置Isoflurane1 5 2 0vol Enflurane2 5 3 0vol Halothane1 5 2 0vol 低流量麻醉實施 四 恢復階段Recoveryphase 手術結束前20 30分鐘關閉揮發(fā)罐 采用SIMV模式誘導患者進入自主呼吸 拔管前5 10分鐘關閉笑氣 增大氧流量至5L min 緊閉麻醉是否需特殊裝置 氧分析儀是呼吸回路中不可缺少的裝置因病人的氧消耗故呼氣段的氧濃度明顯低于吸氣段監(jiān)測呼出氣氧濃度現代麻醉回路中有超過20個潛在的漏氣部位 包括吸收器 管道連接處 單向閥門 橡皮墊和呼吸囊 緊閉麻醉是否需特殊裝置 在麻醉回路中 氣體的泄露將干擾二氧化碳和氧耗的判斷 泄露可導致平均氣道壓和吸氣時間等比改變 如何預測緊閉麻醉的氧需 麻醉期間的基礎代謝率取決于病人的體重和體溫基礎耗氧量 VO2 為 VO2 10kg3 4某患者70kg 其VO2 10 24 2 242mlO2 min 如何預測緊閉麻醉的氧需 在體溫低于37 6 時 每下降1 需氧量下降10 VO2at36 6 242 24 218mlO2 minVO2at35 6 218 22 196mlO2 min必須個體化考慮 如何預測緊閉麻醉的氧需 氧耗量減少低血容量休克 甲減和主動脈夾閉增加需氧量惡性高熱 甲亢 燒傷 敗血癥 耗氧量與CO2生成的關系如何 二氧化碳的生成量近似于80 的耗氧量 例如 呼吸商 0 8 VCO2 8kg3 4 194mlCO2 min 維持正常二氧化碳需多少通氣量 分鐘通氣量是肺泡通氣量和解剖死腔及機器死腔通氣量的總和正常二氧化碳約為肺泡二氧化碳濃度的5 6 40mmHg 760mmHg 47mmHg 5 6 維持正常二氧化碳需多少通氣量 肺泡通氣量必須達到 194mlCO2 5 6 VA VCO2 5 6 194ml min 5 6 3393ml min解剖死腔約為1ml kg 次解剖死腔 體重 1ml kg 70ml 次 維持正常二氧化碳需多少通氣量 機器死腔由正壓通氣時呼吸機回路中丟失的通氣量組成 如果回路的順應性和氣道峰壓已知 則此死腔可由計算得知機器死腔 順應性 壓力 10ml cmH2O 20cmH2O 200ml 次 維持正常二氧化碳需多少通氣量 所以 在呼吸頻率為10次 分時 由計量計測量的總通氣量應該為VT 3393 700 2000 6093ml min總潮氣量為609ml 吸入麻醉的管理 麻醉前準備麻醉準備誘導期維持期蘇醒期 麻醉前準備 在病人入手術室前麻醉者就應將麻醉機 吸引裝置 氣管內插管用具 藥品以及監(jiān)測用具等準備好 麻醉準備 核對姓名 所屬科室 年齡 性別 手術名稱和部位 對病人的全身情況 病房準備 麻醉前用藥的效果進行檢查 監(jiān)測血壓 脈搏 呼吸 麻醉準備 開放靜脈 必要時進行深靜脈穿刺 測定中心靜脈壓或置入漂浮導管 根據需要選擇進行橈動脈或足背動脈穿刺置管作動脈壓監(jiān)測 吸入麻醉的誘導 特點 誘導需要一定時間 在此期間病人經歷興奮期再進入抑制狀態(tài)適用于小兒 成人通常不用吸入麻醉誘導方法 單次吸入誘導法濃度遞增誘導法高濃度給藥法 吸入麻醉的維持 特點 單獨用于麻醉維持時 其濃度通常要達到1 3 1 4MAC 方可滿足抑制手術應激的需要 缺點 藥物消耗量大 體內脂肪組織內蓄積多 蘇醒時間長 而且由吸入麻醉藥代謝產物引起的不良反應的發(fā)生率也明顯增加 吸入麻醉的維持 聯合用藥 如靜吸復合麻醉 加入少量靜脈麻醉藥即可適當減低吸入麻醉藥的用量 吸入麻醉濃度的調節(jié) 血壓 心率的變化綜合參考吸入麻醉藥的濃度 EEG BIS和SEF的變化手術刺激的強弱及病人的情況 蘇醒期 適時停止吸入麻醉 正確估計手術的結束時間 通常在距手術結束前10 15min關閉揮發(fā)罐 開始將麻醉減淺 三明治技術 誘導和結束時用異丙酚 麻醉維持用吸入麻醉 蘇醒期 優(yōu)點 蘇醒迅速 蘇醒期平穩(wěn) 病人無躁動 惡心嘔吐的發(fā)生率大為減少 適時開始鎮(zhèn)痛治療 可有效降低蘇醒期躁動的發(fā)生率 適時拮抗肌松藥作用肌松藥的拮抗時機為 距前次給藥時間30min以上 胸腹腔肌層縫合完畢 肌松作用已部分恢復 TOF比值大于0 25 方法 阿托品0 5 1mg和新斯的明1 1 5mg靜脈注射 如肌松恢復不完全 可在肌松監(jiān)測下重復給藥 蘇醒期 深麻醉下拔管的主要標準 自主呼吸的恢復 當病人自主呼吸恢復 節(jié)律規(guī)則 呼吸次數小于20次 min 呼吸空氣條件下 SpO2始終大于