免疫檢驗質(zhì)控.ppt

臨床免疫檢驗的質(zhì)量保證 概述 質(zhì)量保證是臨床實驗室為證明提供給患者臨床診療或臨床實驗研究數(shù)據(jù)的有效性而采取的一系列措施 涵蓋了實驗室內(nèi)進行檢測前后的所有活動 臨床免疫學(xué)檢驗既有手工操作 定性或半定量的試驗 也有以各種新技術(shù) 新方法為基礎(chǔ)的自動化儀器定量試驗 由于它們流程復(fù)雜 影響結(jié)果的因素很多 包括從樣本采集前患者準備到檢驗報告的審核 發(fā)送以及與臨床進行溝通等流程的各個方面 通常 將這個完整的檢驗流程分為分析前 分析中 分析后三個過程 對這三個過程實行質(zhì)量控制的側(cè)重點各不相同 2 第一節(jié)分析前質(zhì)量控制 分析前是指從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑起 按時間順序的步驟 包括提出檢驗要求 患者準備 原始標本采集 運送到實驗室并在實驗室內(nèi)傳送 至分析檢驗程序啟動前的過程 分析前質(zhì)量管理是決定檢驗結(jié)果正確 可靠的前提 涉及包括檢驗人員 臨床醫(yī)師 護士 護工以及受檢者本人等各部門 任何環(huán)節(jié)的疏漏或不規(guī)范均可導(dǎo)致檢驗結(jié)果的誤差 一 檢驗項目的申請檢驗申請是檢驗流程的重要環(huán)節(jié) 其信息規(guī)范性與完整性對后續(xù)檢驗流程十分重要 申請有紙質(zhì)和電子形式或兩者同時使用等方式 3 一 申請單格式和填寫按照國家相關(guān)規(guī)定 檢驗申請單基本信息應(yīng)至少包括 受檢者唯一性標識 如姓名 性別 年齡 科別 病房 門診號 住院號等 臨床診斷或疑似診斷 標本類型 檢驗項目 送檢日期 年 月 日 及標本采集時間與標本接受時間 申請者唯一標識 醫(yī)師簽字 收費 記賬以及檢驗號等 檢驗申請單的填寫內(nèi)容要規(guī)范 完整 以保證為后續(xù)檢驗流程提供必需的信息 二 檢驗項目的申請原則臨床醫(yī)生可根據(jù)就診者的疾病診療需要而選擇合適的檢驗項目 檢驗人員也應(yīng)根據(jù)檢驗項目的檢測性能 與臨床醫(yī)生定期溝通 以保證檢驗項目的有效性 及時性 經(jīng)濟性 4 二 患者準備醫(yī)護人員 樣本采集人員 檢驗技術(shù)人員應(yīng)了解采集前患者的狀態(tài)要求和影響結(jié)果的非疾病性因素 并將相關(guān)的要求和注意事項通過合適的途徑告知患者 以獲得患者的配合 保證所采集標本能客觀真實反映當前的疾病狀態(tài) 三 標本的采集 傳送與保存 一 標本的采集對用于激素和治療藥物測定的血清標本的收集 要注意收集時間及體位對測定結(jié)果產(chǎn)生的影響 如可的松在早晨4 00 6 00之間 會有一峰值出現(xiàn) 生長激素 促黃體激素 LH 和促卵泡激素 FSH 均以陣發(fā)性方式釋放 當從臥位變?yōu)檎玖⑽粫r 血清中腎素活性將出現(xiàn)明顯增高 治療藥物的監(jiān)測 應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)選擇服藥后的最適時間抽血檢測 5 用于傳染性病原體的抗原和抗體 腫瘤標志物和特種蛋白等檢測的血清標本的收集則無時間和體位等的影響 采樣量應(yīng)根據(jù)檢測的需要而定 首先必須滿足檢測需要 但不過分采集 標本應(yīng)采集在密閉的容器中 以方便后續(xù)的傳送 每個標本應(yīng)有唯一性的標志 保證標本與檢驗申請單相對應(yīng) 很多臨床免疫檢測項目不能當天完成 實驗室經(jīng)常通過 分單 的方式將標本和尚未完成的檢測項目從現(xiàn)有申請單中分出 在這種情況下 一定要保證分單標本有唯一性的標志 并保證能溯源到原始標本 6 二 標本的傳送及保存標本自采集后到送達檢驗部門的過程即標本的傳送 標本傳送過程中應(yīng)保證標本的密閉 防震 防漏 防污染 運送過程盡可能快捷 特殊標本如胰島素 C肽等測定時 應(yīng)盡量置冰盒中送檢 隨著輔助技術(shù)的發(fā)展 為保證標本傳送的可靠 及時 有些實驗室選擇安裝了氣動 真空 或履帶式標本智能化傳送系統(tǒng) 可方便地實現(xiàn)標本在病區(qū) 門診 急診和實驗室間的傳送 7 四 影響分析前質(zhì)量的因素 由于免疫檢測的被測量對象通常在體內(nèi)的含量很低 因此 影響這些對象檢測結(jié)果的因素也很多 此外 由于分析前質(zhì)量管理的特點 如很多因素是實驗室不可控制的 需要臨床醫(yī)生護士的參與和配合 有些質(zhì)量缺陷不能被及時發(fā)現(xiàn) 即便發(fā)現(xiàn)問題 有些責(zé)任也無法落實到人 因此 建立完整的分析前質(zhì)量管理體系是確保分析前質(zhì)量的有力保證 8 第二節(jié)分析中的質(zhì)量控制 分析中階段是指從標本前處理到標本檢測完成 形成報告結(jié)果的過程 包括標本前處理 標本的檢測 還包括檢測體系的建立 人員培訓(xùn) 檢測系統(tǒng)的選擇和性能確認 室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制 實驗室間比對等內(nèi)容 是決定檢驗結(jié)果正確 可靠的關(guān)鍵 也是臨床免疫檢測質(zhì)量保證的核心 9 一 工作人員培訓(xùn) 臨床免疫檢驗的項目廣泛 檢測技術(shù)眾多 既包括手工操作 又包括自動化儀器操作 要求工作人員具有一定的技術(shù)知識和經(jīng)驗 特別是采用手工操作的檢測項目 不同的工作人員的操作及結(jié)果判斷的主觀性往往導(dǎo)致檢測結(jié)果的差異 因此 為了使工作人員具備進行臨床免疫檢驗的相關(guān)技能 根據(jù)實際工作的需要 建立定期培訓(xùn)計劃 保證工作人員的技能滿足臨床免疫檢驗的需要 10 二 檢測系統(tǒng)性能的確認 檢測系統(tǒng)定義 是指完成一個檢驗項目的測定所涉及的儀器 試劑 校準品 耗材等的組合 11 臨床免疫檢驗中使用的檢測系統(tǒng)的好壞 將直接影響檢測結(jié)果的質(zhì)量 在將確定的檢測系統(tǒng)應(yīng)用到臨床前 需要通過評估來判斷該檢測系統(tǒng)的性能是否符合廠家申明 是否符合臨床要求 臨床免疫檢測系統(tǒng)性能的評估內(nèi)容至少包括精密度 批內(nèi) 批間 準確度 分析測量范圍 臨床可報告范圍 參考區(qū)間驗證等內(nèi)容 必要時 針對某些特殊項目 如促甲狀腺激素 TSH 肌鈣蛋白I Tnl 等 還需要確定檢測系統(tǒng)的分析靈敏度 12 三 標準操作規(guī)程 standardoperationprocedure SOP 的建立 在免疫測定中 試劑準備 加樣 溫育 洗板 顯色 或測定信號激發(fā) 和測定等每一步驟均可能對測定結(jié)果產(chǎn)生較大影響 確保檢測結(jié)果可靠性首先考慮的是改善測定精密度 因此必須著重在最不精密的步驟上 為此 需要將每個操作步驟標準化并形成SOP 所有的實驗技術(shù)人員在進行相關(guān)測定時 必須嚴格按相應(yīng)的SOP進行操作 根據(jù)衛(wèi)生部行業(yè)標準 SOP內(nèi)容應(yīng)包括實驗原理或檢驗?zāi)康?標本種類及收集要求 操作步驟 試劑準備 加樣 孵育時間 孵育方式 顯色時間等 計算方法 參考范圍 臨床意義 操作注意事項 參考資料等內(nèi)容 對于儀器的標準化操作程序也有相應(yīng)的要求 13 四 標準曲線的校準與標準品值的溯源 一 標準曲線的校準所謂標準曲線的校準 是指將標定了分析物濃度的定標品在檢測系統(tǒng)上檢測并獲得分析物濃度高低與檢測設(shè)備信號強弱之間關(guān)系的步驟 進行校準的目的是為了實現(xiàn)待檢物質(zhì)的定量檢測 因此 校準是針對定量檢測設(shè)備而言的 定性和半定量檢測不存在校準的概念 在下列情況時 需要對標準曲線進行校正 標準曲線過期 在新批號試劑使用前 儀器相關(guān)部位經(jīng)過較大維修 配件更換或緩沖液等試劑的升級 值得一提的是 室內(nèi)質(zhì)量控制結(jié)果超出范圍時 并不需要在第一時間進行校準 只有在排除其他可能 并確認可能是由于標準曲線漂移而導(dǎo)致的失控的情況下才需要重新校準 14 二 標準品值的溯源 標準品的特性應(yīng)該清楚明確 理想的標準品應(yīng)該是純品 但如特定分析物質(zhì)具有同種型不均一性 則相應(yīng)的標準品也應(yīng)具備這種特點 這種要求通常難以滿足 因為在純化過程中 使用生化方法去除雜質(zhì)會引起特定物質(zhì)同種型的少量丟失 而使用免疫親和層析純化 則由于洗滌過程常需在低pH變性條件下進行 有可能會引起某些蛋白的不可逆修飾 基因重組蛋白 一是表達產(chǎn)物仍需純化和糖基化 二是糖基化可能與天然蛋白有所不同 目前 真正具有國際參考物質(zhì)的免疫測定項目并不多 國家臨床實驗室標準化委員會 NationalCommitteeofClinicalLaboratoryStandardisation NCCLS 以及美國和加拿大臨床化學(xué)協(xié)會 AmericanSocietiesforClinicalChemistryandCanadianSocietiesforClinicalChemistryandCanadian AACC和CSCC 等正致力于免疫測定的標準化工作 這些組織也制備一些標準品 15 理想的標準品應(yīng)具備的特征 1 標準品的基質(zhì)通常為含蛋白的緩沖溶液 對測定結(jié)果無明顯影響 2 對標準品的濃度一般無特殊要求 在方法的測定范圍內(nèi)即可 3 保持穩(wěn)定性 在一定時間內(nèi) 在規(guī)定的保存條件下應(yīng)有良好的穩(wěn)定性 4 無己知的傳染危險性 對已知的經(jīng)血液傳播的病原體如HIV HCV和HBV等必須作滅活處理 5 靶值或預(yù)期結(jié)果已定 16 17 18 應(yīng)選用制造商提供了溯源性的產(chǎn)品 為保證臨床免疫檢測結(jié)果的可比性 針對已建立國際標準的檢測項目 應(yīng)要求所選用檢測系統(tǒng)的制造商提供溯源性文件 即證明通過該檢測系統(tǒng)的檢測結(jié)果 通過校準品可逐級溯源到國際參考物質(zhì) internationalreferencematerial 通常國際參考物質(zhì)為一級標準品 國家標準品則為二級標準 可溯源至一級標準 二級標準可用來維持校準 三級標準品則通過與二級標準的比對而來 為通常使用的商品校準品 從一級標準的值傳遞到最終試驗所使用的校準物的過程通常由幾個校準步驟組成 包括標準品和測定方法 緩沖液及其基質(zhì) 稀釋的控制 最終結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)評價和質(zhì)量控制等 不同的分析物如血清蛋白 多肽激素或與載體蛋白結(jié)合的低分子量激素等其校準過程有所不同 標準品值的溯源模式圖見圖19 1 19 校準品值溯源模式圖 20 室內(nèi)質(zhì)量控制 InternalQualityControl IQC 由實驗室人員采取一定的方法和步驟 連續(xù)評價本實驗室工作的可靠性程度 旨在監(jiān)測和控制本室常規(guī)工作的精密度 提高本室常規(guī)工作中批內(nèi) 批間樣本檢驗的一致性 并確定當批的測定結(jié)果是否可靠 可否發(fā)出檢驗報告 免疫定量測定IQC的方法 包括 一 二 三 四 五 六 內(nèi)容略 五 定量免疫測定的室內(nèi)質(zhì)量控制 21 六 半定量及定性免疫測定的IQC 半定量及定性免疫檢驗方法較多 主要有沉淀試驗 凝集試驗 熒光免疫試驗 化學(xué)發(fā)光免疫試驗和酶免疫試驗等 測定結(jié)果的判斷為反應(yīng)性或非反應(yīng)性 陰性或陽性 此類測定的質(zhì)量控制要點是測定下限 因此應(yīng)選擇靶抗原或抗體濃度接近試劑盒或方法的測定下限的質(zhì)量控制品進行室內(nèi)質(zhì)量控制 并與臨床標本的測定同時進行 以判斷檢測方法的有效性 如自身抗體檢測的熒光免疫試驗 每次測定都應(yīng)至少帶一個已知的弱陽性對照 從而有助于判斷臨床標本的檢測結(jié)果是否有效 此外 根據(jù)所用方法的特點 如酶免疫試驗中雙抗夾心模式中的一步法 還須用高濃度質(zhì)量控制品進行質(zhì)量控制 以防止前帶現(xiàn)象的發(fā)生 至于陰性質(zhì)量控制 對于定性免疫檢驗來說 也是必需的 半定量及定性的免疫測定室內(nèi)質(zhì)量控制結(jié)果 由于結(jié)果判讀 記錄容易 一般不需要像定量免疫測定項目一樣使用質(zhì)量控制圖進行判斷 22 七 室間質(zhì)量評價 ExternalQualityAssessment EQA 為客觀地比較某一實驗室的測定結(jié)果與靶值的差異 由外單位機構(gòu) 采取一定的方法 連續(xù) 客觀地評價實驗室的結(jié)果 發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果 使各實驗室之間的結(jié)果具有可比性 是對實驗室操作和實驗方法的回顧性評價 能力比對 proficiencytesting PT 將多個樣品定期送往實驗室組的成員進行分析和 或鑒定 將每一實驗室的結(jié)果與同組內(nèi)其他實驗室的結(jié)果或目標值比較 并將比較結(jié)果報告給參與的實驗室 室間質(zhì)量評價內(nèi)容 包括 一 二 三 略 23 八 實驗室間比對和人員比對 實驗室間比對是按照預(yù)先規(guī)定的條件 由兩個或多個實驗室對相同或類似檢測物品 通常是新鮮患者標本 進行檢測 相對于室間質(zhì)量評價 實驗室間比對可彌補實驗室因室間質(zhì)量評價項目涵蓋因素 或因成本問題不能參加的缺陷 也可消除或減少室間質(zhì)量控制品的基質(zhì)效應(yīng) 還可評估實驗室分析前的誤差 特別適用于室間質(zhì)量評價不包括的項目 通常用于與上級或同級醫(yī)院實驗室間的比對 以評估該檢測項目結(jié)果的可靠性 判斷依據(jù)同室間質(zhì)量評價結(jié)果的評價依據(jù) 24 人員比對是指實驗室為發(fā)現(xiàn)及糾正不同工作人員從事相同檢測項目而導(dǎo)致結(jié)果存在不可接受的偏倚而采取的措施 由于不同的實驗室人員可能從事同一項目的檢測 特別是對于手工檢測項目 實驗室必須定期對人員間進行比對 以評估該檢測項目結(jié)果的可靠性 判斷依據(jù)同室間質(zhì)量評價結(jié)果的評價依據(jù) 25 九 實驗室環(huán)境 設(shè)施及設(shè)備的控制 處于良好運行狀態(tài)的臨床實驗室 應(yīng)有充分的空間 良好的照明和空調(diào)設(shè)備 實驗室儀器設(shè)備應(yīng)保養(yǎng)良好 臨床免疫檢測項目檢測過程中涉及的關(guān)鍵設(shè)備 包括但不限于離心機 加樣器 溫度計 孵育箱 酶標讀數(shù)儀 各種全自動檢測設(shè)備等 均應(yīng)由有資質(zhì)的單位或授權(quán)者進行定期校準 以保證使用中的有效性 26 第三節(jié)分析后質(zhì)量控制 分析后的質(zhì)量控制是指對獲得檢驗結(jié)果后的主要過程進行質(zhì)量控制 主要包括檢驗結(jié)果的審核和發(fā)放 檢驗后標本的保存與處理及為患者和醫(yī)護提供咨詢服務(wù)等 一 檢驗結(jié)果的審核和發(fā)放檢驗結(jié)果的審核是分析后質(zhì)量控制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 只有審核合格后的檢驗報告才能發(fā)送給臨床 檢驗報告的報告方式應(yīng)符合規(guī)定 并被臨床接受 檢測項目名稱及結(jié)果描述的應(yīng)規(guī)范 27 一 報告審核和發(fā)放制度實驗室應(yīng)當制定報告審核和發(fā)放制度 報告審核者由具有中級職稱以上的工作人員承擔(dān) 審核的內(nèi)容應(yīng)包括 檢驗申請的檢測項目完成是否完整 檢驗結(jié)果的格式是否正確 報告單內(nèi)容是否正確 檢驗過程中的室內(nèi)質(zhì)量控制是否在控等 有經(jīng)驗的復(fù)核工作人員還應(yīng)根據(jù)患者提供的臨床診斷等信息 評估檢測結(jié)果與患者病情的符合性 如遇到懷疑或明顯不符合的情況 應(yīng)對本次檢測結(jié)果進行認真復(fù)核 避免可能存在的問題 可通過及時與臨床醫(yī)護 患者的溝通來獲得更多的信息 這就要求審核人員具有一定的臨床基礎(chǔ)知識 審核完成的檢驗報告應(yīng)按與臨床約定的時間和有效的方式送達臨床 危急值的發(fā)送應(yīng)根據(jù)相關(guān)法規(guī) 規(guī)定及時報告 28 二 自動審核系統(tǒng)隨著實驗室信息系統(tǒng) laboratoryinformationsystem 功能的不斷發(fā)展 有條件的實驗室可根據(jù)實際情況發(fā)展報告自動審核系統(tǒng) resultsauto verificationsystem 通過設(shè)定一定的規(guī)則 如與歷史結(jié)果的比對 與參考范圍比對等方式實現(xiàn)部分檢測結(jié)果的自動發(fā)送 降低審核者的勞動強度 保證審核者將精力放在真正需要復(fù)核的報告中 需要注意的是 設(shè)置的自動審核規(guī)則在應(yīng)用前 應(yīng)使用既往數(shù)據(jù)進行審核 要求與人工審核的符合率為95 以上 29 二 檢驗后標本的保存與處理 一 檢驗后標本的保存檢驗后標本保存的目的是為了必要的復(fù)查 對于臨床免疫學(xué)檢驗后的標本保存時間和保存方法 室溫 4 冰箱 200C低溫冷藏等 應(yīng)根據(jù)工作需要 相關(guān)法規(guī)的規(guī)定 如HIV抗體檢測后標本 及分析物的穩(wěn)定性而定 檢驗后標本的保存必須盡可能的保證分析物的穩(wěn)定性 以保證復(fù)檢中獲得的結(jié)果與新鮮標本的結(jié)果一致 因此 在選擇保存條件時 實驗室應(yīng)對各種保存條件對主要分析物穩(wěn)定性的影響進行確認 必要時應(yīng)分離血清 血漿 細胞成分等進行分別保存 30 二 檢驗后標本的檢索各實驗室保存的條件不盡相同 有些保存在冰箱中 有些保存在冷藏庫中 對于標本量特別大的實驗室 檢索一個保存標本往往需要很長時間 為便于保存標本在需要時方便的獲得 通常要求按照標本的唯一標志作為檢索條件 目前 有些實驗室已借助于實驗室自動化系統(tǒng)或自動樣本前處理系統(tǒng)對所有檢測后標本進行重新排列 并由信息系統(tǒng)自動記錄標本和保存位置的對應(yīng)關(guān)系 需要時即可查詢獲得相關(guān)信息 三 檢驗后標本的處理檢驗后標本的處理應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對二級生物實驗室的要求 按照潛在生物危害的物品處理方式進行處理 31 三 咨詢 一 咨詢服務(wù)的提供實驗室應(yīng)主動為患者和臨床醫(yī)護提供檢驗結(jié)果的解釋和咨詢服務(wù) 以使檢驗結(jié)果在診斷 治療中發(fā)揮更大的作用 為臨床提供咨詢服務(wù)的工作人員不僅限于檢驗醫(yī)師 也包括具有豐富工作經(jīng)驗的技術(shù)人員 在提供咨詢服務(wù)時 實驗室工作人員應(yīng)對由于檢測系統(tǒng) 疾病的自然發(fā)展過程 標本的質(zhì)量等因素造成檢測結(jié)果的影響做出解釋 并對由于參考范圍 臨界值 醫(yī)學(xué)決定水平不同而對檢測結(jié)果的影響做出解釋 由于免疫測定對象相對比較微量 且可隨生理活動而出現(xiàn)較大范圍的變動 因此向臨床提供咨詢服務(wù)的優(yōu)劣將直接影響到臨床醫(yī)護人員對免疫測定結(jié)果的認同 32 二 與臨床的溝通實驗室應(yīng)建立與臨床定期溝通的機制 了解臨床對于實驗室的需求 投訴及意見反饋等 并對工作方式和流程及提供服務(wù)的質(zhì)量進行評估 通過持續(xù)性改進措施 提高檢測和服務(wù)質(zhì)量 通過與臨床的溝通 實驗室還可推廣檢驗新項目和新方法 并向臨床說明實驗室免疫檢測項目檢測結(jié)果的不確定性及檢測方法的局限性 因此 加強臨床溝通 是做好實驗室工作 更好地為臨床服務(wù)的基礎(chǔ) 也是實施全面質(zhì)量管理的目的 33 本章小結(jié) 臨床免疫檢驗的質(zhì)量保證是臨床實驗室為證明提供給患者臨床診療或臨床實驗研究的數(shù)據(jù)的有效性而采取的一系列的措施 免疫檢驗的步驟很多 根據(jù)樣本流程 可分為分析前 分析中 分析后流程 各流程實行質(zhì)量保證的內(nèi)容不同 34 分析前質(zhì)量管理由于分析前質(zhì)量管理的特點 很多因素是實驗室不可控