根本原因分析表.doc

*醫(yī)院不良事件根本原因分析記錄表（RCA）時(shí)間： 年 月 科室： 科事件：階段步驟內(nèi)容第一階段：調(diào)查事件與確認(rèn)問(wèn)題1、RCA小組RCA組長(zhǎng)：RCA指導(dǎo)：組員：2、事件調(diào)查（4W1H1E）出現(xiàn)何種問(wèn)題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時(shí)發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)、達(dá)到何種程度(Ex一tent)。What：Where：When：How：Ex一tent：3、事件還原使用記事法、時(shí)間序列表、或時(shí)間-人員表敘述事件發(fā)生經(jīng)過(guò)。事件相關(guān)資料的收集包括：目擊者的說(shuō)明和觀察資料、物證和書(shū)面文出件等。4、確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題如果發(fā)生的事件與操作流程相關(guān)，評(píng)估事件發(fā)生時(shí)的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致。有沒(méi)有“抄近路”？為什么會(huì)這么做？別人是不是這樣做的？操作程序本身有無(wú)問(wèn)題（任務(wù)的復(fù)雜性、工作流程、時(shí)間的可獲得性、緊急性、過(guò)程的設(shè)計(jì)、經(jīng)驗(yàn)、訓(xùn)練、疲勞、壓力）？其他的環(huán)境情況，系統(tǒng)有無(wú)缺點(diǎn)？5、針對(duì)近端原因，及時(shí)介入處理第二階段：找出直接原因（一）頭腦風(fēng)暴法：A、設(shè)想的收集（自由發(fā)言，暢所欲言，認(rèn)真將與會(huì)者每一設(shè)想不論好壞都完整地記錄下來(lái)，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好，對(duì)別人提出的任何想法都不能批判、不得阻攔）：1.2.3.4.B、設(shè)想的評(píng)論（會(huì)議結(jié)束后進(jìn)行。對(duì)每一個(gè)提出的設(shè)想都要提出質(zhì)疑，并進(jìn)行全面評(píng)論，討論其是否可行，以及）：1.設(shè)想1是否可行？不可行原因是*，轉(zhuǎn)為可行的條件是*。2.設(shè)想2是否可行？不可行原因是*，轉(zhuǎn)為可行的條件是*。3.設(shè)想3是否可行？不可行原因是*，轉(zhuǎn)為可行的條件是*。（二）原因樹(shù)：（5Why）（三）魚(yú)骨圖：（根據(jù)頭腦風(fēng)暴獲得的原因進(jìn)行分類）第三階段：確認(rèn)根本原因6、確認(rèn)根本原因從眾多直接原因中發(fā)掘出根本原因，要問(wèn)3個(gè)問(wèn)題：（1）當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？（2）如果這個(gè)原因被糾正或排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。第四階段：制定并