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*醫(yī)院不良事件根本原因分析記錄表(RCA)時(shí)間: 年 月 科室: 科事件:階段步驟內(nèi)容第一階段:調(diào)查事件與確認(rèn)問(wèn)題1、RCA小組RCA組長(zhǎng):RCA指導(dǎo):組員:2、事件調(diào)查(4W1H1E)出現(xiàn)何種問(wèn)題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時(shí)發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)、達(dá)到何種程度(Ex一tent)。What:Where:When:How:Ex一tent:3、事件還原使用記事法、時(shí)間序列表、或時(shí)間-人員表敘述事件發(fā)生經(jīng)過(guò)。事件相關(guān)資料的收集包括:目擊者的說(shuō)明和觀察資料、物證和書(shū)面文出件等。4、確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題如果發(fā)生的事件與操作流程相關(guān),評(píng)估事件發(fā)生時(shí)的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致。有沒(méi)有“抄近路”?為什么會(huì)這么做?別人是不是這樣做的?操作程序本身有無(wú)問(wèn)題(任務(wù)的復(fù)雜性、工作流程、時(shí)間的可獲得性、緊急性、過(guò)程的設(shè)計(jì)、經(jīng)驗(yàn)、訓(xùn)練、疲勞、壓力)?其他的環(huán)境情況,系統(tǒng)有無(wú)缺點(diǎn)?5、針對(duì)近端原因,及時(shí)介入處理第二階段:找出直接原因(一)頭腦風(fēng)暴法:A、設(shè)想的收集(自由發(fā)言,暢所欲言,認(rèn)真將與會(huì)者每一設(shè)想不論好壞都完整地記錄下來(lái),追求設(shè)想數(shù)量,越多越好,對(duì)別人提出的任何想法都不能批判、不得阻攔):1.2.3.4.B、設(shè)想的評(píng)論(會(huì)議結(jié)束后進(jìn)行。對(duì)每一個(gè)提出的設(shè)想都要提出質(zhì)疑,并進(jìn)行全面評(píng)論,討論其是否可行,以及):1.設(shè)想1是否可行?不可行原因是*,轉(zhuǎn)為可行的條件是*。2.設(shè)想2是否可行?不可行原因是*,轉(zhuǎn)為可行的條件是*。3.設(shè)想3是否可行?不可行原因是*,轉(zhuǎn)為可行的條件是*。(二)原因樹(shù):(5Why)(三)魚(yú)骨圖:(根據(jù)頭腦風(fēng)暴獲得的原因進(jìn)行分類)第三階段:確認(rèn)根本原因6、確認(rèn)根本原因從眾多直接原因中發(fā)掘出根本原因,要問(wèn)3個(gè)問(wèn)題:(1)當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí),問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎?(2)如果這個(gè)原因被糾正或排除,問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎?(3)原因糾正或排除以后,還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎?如果答案為“是”,為直接原因;如果答案為“否”,則為根本原因。第四階段:制定并
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