第二篇-第三章-肺部感染性疾病.ppt

第三章肺部感染性疾病 第二篇呼吸系統(tǒng)疾病 熊維寧 學(xué)時數(shù) 3學(xué)時 掌握肺炎的分類和診斷程序重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷 講授目的和要求 肺炎 pneumonia 是指終末氣道 肺泡和肺間質(zhì)的炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因 在我國則居第5位 第一節(jié)肺炎概述 病因和發(fā)病機制 是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素 病原體宿主因素 分類 一 解剖分類 1 大葉性肺炎 lobarpneumonia 即肺泡性肺炎 炎癥經(jīng)肺泡 肺泡間孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影 大葉性肺炎大體病理標(biāo)本 右中葉肺炎正側(cè)位片 右中葉肺炎CT片肺窗 右中葉肺炎CT片縱隔窗 2 小葉性肺炎 lobularpneumonia 即支氣管肺炎 bronchopneumonia 炎癥經(jīng)支氣管 細支氣管 終末細支氣管 肺泡多繼發(fā)于其他疾病 支氣管炎 支氣管擴張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影 支氣管肺炎大體病理標(biāo)本 3 間質(zhì)性肺炎 interstitialpneumonia 以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細菌 支原體 衣原體 病毒 卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍 有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影 間質(zhì)性肺炎病理切片 間質(zhì)性肺炎X片 間質(zhì)性肺炎CT片肺窗 二 病因分類 1 細菌性肺炎2 非典型病原體所致肺炎 軍團菌 支原體和衣原體等 3 病毒性肺炎 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒等 4 真菌性肺炎 白色念珠菌 曲菌等 5 其他病原體所致肺炎 立克次體 弓形體等 6 物理 化學(xué)及過敏性肺炎 1 細菌性肺炎 最常見 占肺炎的80 1 常見致病菌需氧革蘭染色陽性球菌 肺炎球菌 金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌 肺炎克雷伯桿菌 流感嗜血桿菌 銅綠假單胞菌等厭氧桿菌 2 病原菌分布規(guī)律的變化 近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加 軍團菌等非致病菌成為機會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因 環(huán)境發(fā)生改變 三 患病環(huán)境分類 按發(fā)生環(huán)境可分為 1 社區(qū)獲得性肺炎 communityaccquiredpneumonia CAP 2 醫(yī)院獲得性肺炎 hospitalaccquiredpneumonia HAP 1 社區(qū)獲得性肺炎 CAP CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎球菌 40 革蘭陰性桿菌 20 其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌 2 醫(yī)院獲得性肺炎 HAP HAP是指患者入院時不存在 也不處于潛伏期 而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌 50 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯桿菌 流感嗜血桿菌 腸桿菌屬等肺炎球菌 30 金黃色葡萄球菌 10 免疫受損宿主 ICH 發(fā)熱 咳嗽 咳痰 原呼吸癥狀加重 膿血痰 胸痛 呼吸困難 窘迫 發(fā)紺肺實變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?壞死 形成多發(fā)性膿腫 常累及雙肺下葉 臨床表現(xiàn) 一 確定肺炎診斷 首先 把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來其次 把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來 1 肺結(jié)核2 肺癌3 急性肺膿腫4 肺血栓栓塞癥5 非感染性肺部浸潤 診斷與鑒別診斷 二 評估嚴(yán)重程度 1 病史2 體征3 實驗室和影像學(xué)異常4 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 三 確定病原體 1 痰2 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3 防污染樣本毛刷4 支氣管肺泡灌洗5 經(jīng)皮細針抽吸6 血和胸腔積液培養(yǎng) 治療 抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥物48 72小時后應(yīng)對病情進行評價并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素 預(yù)防 加強體育鍛煉 增強體質(zhì)減少危險因素注射流感或肺炎疫苗 肺炎鏈球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 第二節(jié)細菌性肺炎 病因和發(fā)病機制 肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損 慢性心肺疾患 免疫缺陷者 細菌進入下呼吸道 在肺泡內(nèi)繁殖該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣 血流比例失調(diào) 導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎 肺炎鏈球菌電鏡圖片 肺炎鏈球菌顯微鏡圖片 病理 分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后 肺組織結(jié)構(gòu)無破壞 不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機體反應(yīng)性差 纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎 大葉性肺炎病理切片 灰色肝樣變期 正常肺組織病理切片 一 癥狀 常有受涼 勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀 寒戰(zhàn) 高熱 咳嗽 咳鐵銹色痰 胸痛 五聯(lián)征 臨床表現(xiàn) 二 體征 肺部體征早期 患側(cè)胸廓呼吸動度減小 呼吸音減低中期 肺實變體征 語顫增強 叩診濁音 病理性支氣管呼吸音后期 濕啰音累及胸膜時有胸膜摩擦音其它體征 并發(fā)癥 1 感染性休克2 胸膜炎 胸腔積液 膿胸3 肺膿腫 實驗室檢查 血常規(guī) WBC升高 N 80 并有核左移或中毒顆粒痰涂片 革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng) 可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測 右中葉肺炎正位片 X線檢查 右中葉肺炎右側(cè)位片 診斷 癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué) 鑒別診斷 1 金黃色葡萄球菌肺炎2 肺炎支原體肺炎3 侵襲性肺曲霉病4 肺結(jié)核5 肺癌 1 金黃色葡萄球菌肺炎 2 肺炎支原體肺炎 mycoplasmalpneumonia 臨床表現(xiàn) 起病緩慢 全身癥狀明顯胸片 多種形態(tài)的浸潤影 呈節(jié)段性分布 以肺下野為多見 有的從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢查 冷凝集實驗 支原體IgM抗體測定 核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng) 3 侵襲性肺曲霉病 invasivepulmonaryaspergillosis 宿主及高危因素肺部癥狀和體征胸部CT 結(jié)節(jié)影 暈輪征 新月征痰或支氣管肺泡灌洗液 BALF 找曲霉菌或培養(yǎng)陽性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖 GM 測定 圖1d0 圖3d10 圖2d3 侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變 肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲 4 肺結(jié)核 結(jié)核中毒癥狀 低熱 乏力等痰找抗酸桿菌陽性胸片 干酪性肺炎X線正位片 右側(cè)包裹性積液 5 肺癌 多無急性感染中毒癥狀血白細胞計數(shù)通常不高胸片 右下肺癌X線正位片 治療 1 抗菌藥物治療2 支持治療3 并發(fā)癥的處理4 感染性休克的治療 弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素 AlexanderFleming 1881 1955 1928年 于倫敦圣瑪麗醫(yī)院 1 抗菌藥物治療 首選 青霉素G對青霉素過敏 耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類 頭孢噻肟三代頭孢 萬古霉素等療程 通常14天 或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服 維持數(shù)日 2 支持療法 臥床休息補充熱量 水分 蛋白質(zhì)及維生素等 3 并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者 可能有細菌耐藥 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者 應(yīng)積極排膿引流 4 感染性休克的治療 補充血容量 低分子右旋糖酐 平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用 多巴胺 阿拉明等 維持收縮壓 90mmHg 以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染 對病因不明的重癥感染患者 宜選用強而廣譜的抗菌素 待病原菌明確之后 再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 病情危重 全身毒血癥重者糾正水 電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰 預(yù)防 避免誘發(fā)因素注射純化的莢膜抗原疫苗 保護期1 5年 附 傳染性非典型肺炎 病原體 SARS冠狀病毒 SARS associatedcoronavirus 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性56 以上90分鐘即可殺死病毒 發(fā)病機制和病理 SARS病毒通過短距離飛沫 氣溶膠或接觸污染的物品傳播發(fā)病機制未明病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤 臨床表現(xiàn) 潛伏期2 10天起病急驟 多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 體溫常大于38 嚴(yán)重時可有氣促 呼吸窘迫肺部體征不明顯 可聞及少許濕啰音 嚴(yán)重時有肺實變體征 實驗室和其他檢查 1 實驗室檢查 WBC計數(shù)正常或下降常有淋巴細胞計數(shù)減少血小板可下降 2 胸部影像學(xué)檢查 X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇岸喟l(fā)性 雙側(cè)性雙下肺多見胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影 碎石路樣改變 SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程 SARS胸部CT表現(xiàn) 3 病原學(xué)檢查 病毒分離聚合酶鏈反應(yīng) PCR 檢測特異性IgM IgG抗體 診斷 對于有SARS流行病學(xué)依據(jù) 有癥狀 有肺部X線影像改變 并能排除其他疾病診斷者 可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上 若分泌物中SARS冠狀