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心血管系統(tǒng)病例討論 討論問題 1 請(qǐng)對(duì)本例的大體標(biāo)本及切片做出病理診斷 2 本例的主要病理診斷是什么 診斷依據(jù)有哪些 3 病變的發(fā)生發(fā)展過程及主要病變間的相互關(guān)系如何 4 試用本病的病理改變解釋其臨床表現(xiàn) 患者 李 男性 26歲主述 反復(fù)心悸 氣促4年 再發(fā)伴發(fā)熱 咳嗽10天現(xiàn)病史 患者近三 四年來勞累后偶覺心悸氣促 休息后好轉(zhuǎn) 一個(gè)多月前因齲齒到診所拔牙 術(shù)后當(dāng)晚自覺不適 并有發(fā)熱 服藥 退熱藥和四環(huán)素 之后退熱 近十天來心悸氣促加重 伴發(fā)熱咳嗽 有時(shí)覺左上腹疼痛 下肢皮膚可見小出血點(diǎn) 到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療兩天 服藥后未見好轉(zhuǎn) 于今日轉(zhuǎn)入本院治療 既往史 年幼時(shí)經(jīng)常咽痛 發(fā)熱 曾有關(guān)節(jié)痛史 病例 體格檢查 體溫38 心率140次 分 呼吸28次 分 血壓100 60mmHg 神志清楚 煩躁 四肢冷 唇 指紫紺 不能平臥 心界向左 右側(cè)明顯擴(kuò)大 心律齊 主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期及舒張期雜音 雙側(cè)肺底部聽診可聞濕性羅音 肝于右肋下二橫指 脾于左肋下剛觸及 脾區(qū)有觸痛 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血常規(guī) RBC2 5 10 12 L WBC13 10 9 L 中性分葉核76 桿狀核6 淋巴細(xì)胞18 2 血細(xì)菌培養(yǎng) 革蘭氏染色陽性球菌 3 尿常規(guī) 蛋白 紅細(xì)胞 死亡經(jīng)過 入院后經(jīng)采用青霉素等藥物抗感染治療 但未見好轉(zhuǎn) 于死亡前咳紅色痰 并感重度呼吸困難 明顯紫紺 經(jīng)搶救無效 心跳 呼吸停止而死亡 尸解所見 死者發(fā)育中等 營(yíng)養(yǎng)一般 口唇及指 趾端明顯紫紺 背部皮膚可見散在小出血點(diǎn) 其他各臟器淤血 胃腸道 腎上腺 腦等 血常規(guī) 拔齲齒感染 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 全心衰 各器官衰竭 死亡 死亡原因 肺淤血 左心衰竭 年幼得風(fēng)濕病 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕性心臟病 2020 3 13 9 可編輯 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 rheumatoidarthritis 是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥 可反復(fù)發(fā)作并累及心臟 臨床一以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚 重著 疼痛為特征 屬變態(tài)反應(yīng)性疾病 是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一 多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病 風(fēng)濕熱起病急 且多見于青少年 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可侵犯心臟 引起風(fēng)濕性心臟病 并有發(fā)熱 皮下結(jié)節(jié)和皮疹等表現(xiàn) 血化驗(yàn)血沉加快 抗 0 滴度升高 白細(xì)胞增多 類風(fēng)濕因子陰性 治愈后很少?gòu)?fù)發(fā) 關(guān)節(jié)不留畸形 有的病人可遺留心臟病變 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱 游走性多關(guān)節(jié)炎 受累關(guān)節(jié)多為膝踝 肩 肘腕等大關(guān)節(jié) 常見由一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個(gè)關(guān)節(jié) 病變局部呈現(xiàn)紅腫 灼熱 劇痛部分病人也有幾個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病 不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn) 急性炎癥一般于2 4周消退不留后遺癥 主述 反復(fù)心悸 氣促4年 再發(fā)伴發(fā)熱 咳嗽10天現(xiàn)病史 患者近三 四年來勞累后偶覺心悸氣促 休息后好轉(zhuǎn) 既往史 年幼時(shí)經(jīng)常咽痛 發(fā)熱 曾有關(guān)節(jié)痛史 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱 游走性多關(guān)節(jié)炎 受累關(guān)節(jié)多為膝踝 肩 肘腕等大關(guān)節(jié) 常見由一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個(gè)關(guān)節(jié) 病變局部呈現(xiàn)紅腫 灼熱 劇痛部分病人也有幾個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病 不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn) 急性炎癥一般于2 4周消退不留后遺癥 風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病 是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng) 累及心臟瓣膜而造成的心臟病變 表現(xiàn)為二尖瓣 三尖瓣 主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和 或 關(guān)閉不全 患病初期常常無明顯癥狀 后期則表現(xiàn)為心慌氣短 乏力 咳嗽 肢體水腫 咳粉紅色泡沫痰 直至心力衰竭而死亡 有的則表現(xiàn)為動(dòng)脈栓塞以及腦梗塞而死亡 本病多發(fā)于冬春季節(jié) 寒冷 潮濕和擁擠環(huán)境下 初發(fā)年齡多在5 15歲 復(fù)發(fā)多在初發(fā)后3 5年內(nèi) 臨床上常見的心臟瓣膜病變有 1 二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 2 主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全 3 三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 4 聯(lián)合瓣膜病變 多個(gè)瓣膜受損 等 由于心臟瓣膜的病變 使得心臟在運(yùn)送血液的過程中出現(xiàn)問題 如瓣膜狹窄 使得血流阻力加大 為了吸入和射出足夠多血液 心臟則更加費(fèi)力地舒張和壓縮 這樣使心臟工作強(qiáng)度加大 效率降低 心臟易疲勞 久而久之造成心臟肥大 如二尖瓣狹窄到一定程度時(shí)由于左心房壓力的增高 導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高 形成肺淤血 肺淤血后容易引起以下癥狀 1 呼吸困難 2 咳嗽 3 咳血 有的還會(huì)出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難 當(dāng)心臟瓣膜關(guān)閉不全時(shí) 它帶來的問題首先是部分血液返流 這種返流帶來的直接后果是使心臟壓力增大 泵血量減少 在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失 所以風(fēng)心病病人常感到呼吸困難 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 體格檢查 四肢冷 唇 指紫紺 不能平臥 因左心衰竭出現(xiàn)肺淤血故表現(xiàn)為呼吸困難 端坐呼吸 心界向左 右側(cè)明顯擴(kuò)大 心律齊 主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期及舒張期雜音 雙側(cè)肺底部聽診可聞濕性羅音 肺淤血 肝于右肋下二橫指 肝腫大 脾于左肋下剛觸及 脾區(qū)有觸痛 脾梗死 實(shí)驗(yàn)室檢查 血細(xì)菌培養(yǎng) 革蘭氏染色陽性球菌 包括葡萄球菌 鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 肺炎雙球菌 尿常規(guī) 蛋白 蛋白尿 紅細(xì)胞 血尿 死亡經(jīng)過 于死亡前咳紅色痰 并感重度呼吸困難 肺淤血 明顯紫紺尸解所見 口唇及指 趾端明顯紫紺 背部皮膚可見散在小出血點(diǎn) 其他各臟器淤血 胃腸道 腎上腺 腦等 各種臟器梗死 病史 主述 反復(fù)心悸 氣促4年 再發(fā)伴發(fā)熱 咳嗽10天現(xiàn)病史 患者近三 四年來勞累后偶覺心悸氣促 休息后好轉(zhuǎn) 一個(gè)多月前因齲齒到診所拔牙 術(shù)后當(dāng)晚自覺不適 并有發(fā)熱 毒力較弱的草綠色鏈球菌 腸球菌等由此入血 形成菌血癥 再隨血流侵入瓣膜 服藥 退熱藥和四環(huán)素 之后退熱 近十天來心悸氣促加重 伴發(fā)熱咳嗽 有時(shí)覺左上腹疼痛 下肢皮膚可見小出血點(diǎn) 到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療兩天 服藥后未見好轉(zhuǎn) 于今日轉(zhuǎn)入本院治療 既往史 年幼時(shí)經(jīng)常咽痛 發(fā)熱 曾有關(guān)節(jié)痛史 大體 二尖瓣及主動(dòng)脈瓣上可見大小不等 灰白或灰褐色的贅生物 呈