病案工作制度和人員崗位職責.doc

黃岡市中心醫(yī)院 2016年修訂目 錄一、 病案科勞動制度二、 病案管理工作制度三、 病案服務管理制度、規(guī)范及程序四、 病案科回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施五、 病案保護及信息安全制度六、 病案庫房防護管理制度七、 建立住院新病案制度八、 病案收集制度九、 病案整理規(guī)定十、 病歷缺欠登記制度十一、 住院病案歸檔制度十二、 病案保存制度十三、 病案登記制度十四、 病案借閱歸還管理制度十五、 復印病歷制度十六、 復印病歷登記制度十七、 病歷質量管理制度十八、 病歷書寫培訓制度十九、 病歷質量全程監(jiān)控、評價、反饋制度二十、 病歷質量等級評定及獎罰辦法二十一、 病案科工作人員職責二十二、 總檢醫(yī)師職責二十三、 病案管理人員職責二十四、 病案編目人員職責二十五、 病案科應急預案及處置流程二十六、 病案建立過程流程圖二十七、 病案管理流程二十八、 復印病歷流程病案科勞動制度 一、病案科人員作息時間為上午8:00-11:30下午2:30-5:30凡出現(xiàn)下列情況者給予處罰:1. 不允許遲到早退；2. 病、事假必須在上班前請假，否則按曠工對待，病假必須有假條;年休假、倒休假必須提前請示，事后請假一律按事假處埋。其他假，如婚、喪、產、探親假等按院內規(guī)定執(zhí)行。 3. 上班以后不準外出買早點、吃早點、吃零食、干私活 (包括化裝、睡覺、修車、扎堆聊天)。在上班時會客盡量在走廊入口處，不要讓客人進入病案庫。 4. 每班杜絕出差錯事故。 二、因公事離崗不要超半小時(指在本院) 三、不準在崗期間大聲喧嘩、打架、打逗影響他人工作。病案管理工作制度 1. 住院病案由病案科負責管理，必須嚴格按照病歷管理要求，有序地歸檔保存，保證病案的安全比以備醫(yī)務人員及患者使用。 2. 病案科于辦公時間內辦理借閱手續(xù)，其他時間除為急診再住院病人書寫病歷使用外，不辦埋借閱手續(xù)。未經病案科許可不得從病案科拿走病案。 3. 嚴格院內病歷借閱制度，除科研教學、病歷討論外，非直接為病人進行診療的人員不得借閱病歷。 4. 填寫未完成的病案記錄，均需在病案科進行，病案不得借出病案科。 5. 因工作需要必須借出病案科的病歷，要由科主任出具注明借閱原因及歸還時間并簽字的借條，在病案科登記后方可借出。如有特殊需要須經醫(yī)務科批準方可調閱。 6. 患者因醫(yī)保、醫(yī)療、病退等需要要求復印病案的，需按醫(yī)院復印病歷制度執(zhí)行。 7. 病案原件必須由醫(yī)務人員攜帶并陪同家屬復印，醫(yī)務人員有責任妥善保管病案原件，不能交由病人或家屬自行復印。 8. 復印人員要認真填寫復印登記，交納復印費用后，由病案科人員負責病案復印。 9. 病案科人員要嚴格按照復印病歷制度，及時準確為病人提供符合規(guī)范要求的服務。病案復印后，要在復印的病案資料上加蓋醫(yī)療機構病案復印專用章，同時做好復印登記。 10. 使用病案應小心愛護，保持整潔。病案內的各種記錄、文件資料等不得私自涂改、拆散、偽造隱匿、銷毀或遺失，不得轉借他人。病人出院后醫(yī)護人員整理好病案，最后由護士交予病案收集人員，并做好交接雙簽字。 11. 新出院或死亡病人的病案需經病案科整理裝訂后，方可借用。病案科內各種卡片、索引、登記本及各種統(tǒng)計資料，需經病案管理人員同意方可參閱，但不得借出病案室。 12. 病案作為醫(yī)療信息的寶貴資料，必須由院內工作人員傳送，在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。 13. 病案保存必須防火、防潮、防霉、防蟲咬，保持整潔、完整，保證安全。病案科應每天通風，室內不得吸煙、晾洗衣物。病案服務管理制度、規(guī)范及程序為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務，根據醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構病管理規(guī)定等法規(guī)，特制定病案服務管理制度，明確相關服務規(guī)范與服務程序。一、服務對象病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫(yī)療保險機構相關人員。二、病案服務管理制度1.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關和醫(yī)療保險機構相關人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。具體細則參照我院病案借閱復印制度。2.制定回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。具體細則參照我院病案及信息安全管理制度。3.病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。4.嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。三、病案服務規(guī)范與程序（一）復印或復印病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人2、死亡患者的代理人或其近親屬3、保險機構4、公安、司法機關（二）為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：申請人提出申請?zhí)峁┯嘘P證明材料病案科復印申請人繳費病案科蓋章 (三）由病案科負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（四）受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。由病案科工作人員在病案科，將需要復印或者復制的病歷資料在申請人在場的情況下復印或者復制。（五）復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，由病案科加蓋證明印記。（六）因教學需要查閱病歷的，需經病案科同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得泄露患者隱私。（七）病案科復印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。病案科回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施一、加強病案保護1、嚴格執(zhí)行借閱、復制規(guī)定 ,復制病歷出示相關證明（身份證、戶口本）證明方可辦理。2、本院醫(yī)務人員進行科研教學一律在病案科閱讀不外借。3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。4、未經患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。二、加強病案監(jiān)督1、加強病案管理,嚴格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案丟失 ,造成患者隱私的泄露。同時對病案要進行分類管理。2、維護病案安全、真實、原始性，不允許任何組織、人篡改病案內容和外形特征,也不允許任何個人隨意“鑒別”病案。3、加強監(jiān)督管理,由專人負責,明確監(jiān)督職責 ,規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法 ,要定期進行檢查,對于違規(guī)行為,要采取及時糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理者因工作關系對每份病案都要進行收集、整理、檢查、裝訂對病人的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權和保密權就成為對管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對病人的隱私要嚴格保密、不得外泄、不得張揚,任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。病案保護及信息安全制度信息安全保障：一、病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。二、涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應由病案科妥善保管，任何個人未經病案科批準，不得轉借、轉抄或復印。三、住院病歷因醫(yī)療活動或復印等需帶離病區(qū)時，應當有病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。四、醫(yī)務人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應妥善保管，不得涂改、轉借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進行扣罰。五、住院病案一般不準外借。如公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時，必須由醫(yī)務科批準，并出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效證件后予以協(xié)助。六、病案科應當受理下列人員和機構復印病歷資料復印時參照病案管理規(guī)定，出具相應證明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近親屬（3）保險機構（4）公安司法機關七、復印病歷資料經申請人核對無誤后，復印件需經病案科蓋章生效。八、病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15年，遵守病案資料保密制度。病案安全保護：一、防火：病案科不準明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。二、防水、防潮：病案科密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。三、防塵：定期進行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。四、防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。五、防光：配備遮陽設施。六、防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。病案庫房防護管理制度 維護病案的完整與安全，最大限度地延長病案的壽命，是整個病案工作中必須遵循的基本原則。病案庫房應嚴格管埋。 1. 防火 (1)病案庫房建筑防火，建筑構件符合耐火要求。 (2)病案庫房內外防火，病案庫房內嚴禁存放易燃易爆物品:嚴禁吸煙、明火;電源、線路經常檢查維修，離開庫房切斷電源;庫房內外配備消防器材，處于良好狀態(tài);庫房內安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。 2. 防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）3. 防塵 庫房安裝密閉門窗，經常清掃，保持衛(wèi)生清潔。 4. 防蟲 (1)改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。 (2)控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長 (濕度60%)。 (3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。 (4)保持庫房內外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長繁殖。 (5)庫房內放置防蟲劑。 (6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求 (環(huán)氧乙烷)。5. 防光 窗戶上加遮陽設施，庫房內采用白熾燈，不宜使用日光燈。建立住院新病案制度 1. 病人第一次住院時開始建立病案。 2. 病人在門、急診就診，經醫(yī)師確定需住院治療者，向患者及家屬講明住院須知并簽字，持醫(yī)師所開具的住院證及身份證辦理住院手續(xù)。 3. 建立新病案必須收集病人的基本的和準確的身份證明資料。 4. 住院處為病人建立住院病案并分派一個病案號碼。 5. 病房醫(yī)師要不斷地詳細記載病人的發(fā)病、治療、及最后結果的整個過程，及時完成完整醫(yī)療記錄。 6. 病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案室。 7. 病案人員按規(guī)定對病案資料進行整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病案收集制度 1. 每日出院病人病歷由每科主班護士或護士長整理后，按出院登記保證病歷完整自行送到病案科，并簽字交接。 2. 病案科病歷收集人員，每天接收好臨床科室送交的出院病歷，并做好簽收記錄，避免病歷丟失。 3. 出院病案的收集要依據病房出院病人報表的登記情況進行收集。應在病人出院2日之內將所有出院病案全部收回，如有特殊情況不得超過3日。 4. 由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應有記錄，并注意在3日內再次收回。 5. 主管醫(yī)師注意收取出院后滯后的檢驗報告單，如病理報告等在出院7日內取回報告，記錄病程中并粘貼報告，保證病歷資料的完整性。病案整理規(guī)定 1.出院當日主診醫(yī)師必須逐頁檢查完善出院病歷，包括病人姓名、病案號，病案書寫的字跡是否工整易認，各種必要的檢驗回報是否齊全，各項記錄是否完整等，保證終末病案資料的準確與完整。 2. 出院病歷的排列順序（1）住院病案首頁（2）住院證 （3）住院志 （4）病程記錄(首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄、交接班記錄、轉科記錄、疑難病例討論記錄、會診病程記錄、階段小結、搶救記錄、輸血記錄) （5）醫(yī)患溝通記錄（6）術前討論記錄 （7）授權委托書（8）手術知情同意書 （9）麻醉知情同意書（10）麻醉術前訪視單 （11）手術安全核查表（12）手術清點記錄 （13）麻醉記錄（紅色）（14）手術記錄 (15) 麻醉術后訪視記錄（白色）(16) 術后病程記錄 (17) 出院記錄（死亡記錄） (18) 死亡病例討論記錄(19) 輸血同意書(20) 治療方案同意書(21) 特殊檢查（治療）知情同意書(22) 會診記錄單(23) 病危（病重）通知書(24) 病檢報告書(25) 常規(guī)檢查報告單(26) 特檢報告單(27) 體溫單(28) 長期醫(yī)囑(按日期先后順序排列) (29) 臨時醫(yī)囑(按日期先后順序排列) (30) 病危（病重）護理記錄、一般護理記錄(31) 住院須知(32) 首次護理評估單 3. 現(xiàn)崗病歷排列順序 (1) 體溫單 (按日期先后順序倒排) (2) 長期醫(yī)囑(按日期先后順序倒排) (3) 臨時醫(yī)囑(按日期先后順序倒排) (4) 入院(再入院)記錄 (5) 首次病程記錄 (6) 病程記錄(包括轉出/接受記錄，排序接病程記錄) (7) 手術病歷:術前小結、術前討論、手術志愿協(xié)議書、麻醉計劃、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、手術護理記錄、麻醉后恢復室記錄、術后病程記錄。(8) 疑難病例討論(9) 會診記錄 (10) 授權委托書 (11) 住院后72小時病情告知 (12) 輸血協(xié)議 (13) 特殊檢查 (治療)知情同意書 (14) 病危通知單 (15) 輔助報告記錄 (影像、心電圖、超聲心動圖等大報告單) (16) 病理報告或骨髓報告 (17) 檢驗黏貼記錄:包括血單、非血單 (18) 重癥護理記錄 (19) 一般護理記錄 (20) 住院證 (21) 其他 (住院協(xié)議、拒收紅包責任書) (22) 首頁病歷缺欠登記制度 1. 認真貫徹執(zhí)行各級醫(yī)院病案管理標準和病案書寫的基本規(guī)則和要求，負責檢查評定病案書寫質量。執(zhí)行統(tǒng)一的病案書寫標準。 2. 總檢醫(yī)師負責全院的終末病案質檢工作，每份病案情況落實到人，并有記錄。 3. 對病案資料形成過程的有關的各科室、各環(huán)節(jié)的質量進行評定，質量監(jiān)督。 4. 登記內容包括每份終末病歷住院號、患者姓名、病歷缺欠內容、出現(xiàn)缺欠人員。 5. 總檢醫(yī)師定期將缺欠情況反饋到科室。住院病案歸檔制度 1. 歸檔是一項重要工作，歸檔時要認真細致，思想集中，看準號碼。 2. 防止歸檔錯誤，如將號碼看顛倒，字形看錯，或將雙份病案放入一個位置。 3. 歸檔工作要堅持核對制，采取歸檔留尾制，不要一次把病案全部插入，要留一小部分于架外，經核對無誤后萬可將病案全部推入架內。 4. 保持病案排放整齊，歸檔時應隨手將架上的病案排齊。病案排放過緊，應及時移動、調整，保持松緊適度，可防止病案袋破損，提高工作效率。 5. 對破損的病案袋或病案應在歸檔前修補好。6. 歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復印等病案。7. 出院病歷歸檔在出院7日內完成，借閱歸還、復印等病歷歸檔在24小時內完成。病案保存制度 病案是醫(yī)院管理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、檢、法、醫(yī)療保險的重要依據，是醫(yī)、教、研的重要信息，所以病案保存至關重要。 1. 住院病案以原始形態(tài)保存。 2. 病案完整性保留。 3. 病案保留30年。 4. 活動性病歷為3年內病歷，在病案科上架保存。病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存。 5. 不活動病案為3年前病歷，儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，易于查閱原始資料。 6. 注意病案保存的安全性，不得丟失。7. 注意病案保護，不得毀壞。病案登記制度病案登記是掌握病案發(fā)展的明細表，能夠保證病案管埋系統(tǒng)的完整性，是進行系統(tǒng)編號的關鍵，可以作為分析整埋病案的基本資料，作為統(tǒng)計的原始數據和查找供應病案的依據。1. 住院病案登記 醫(yī)院在病人入院時，建立該登記，作為長久保存的資料。 (1)登記形式:書本式登記。 (2)按病人住院先后編號登記，即按病人住院日期進行登記。 (3)項目:病案號、病人姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷、科別。2. 出院病案登記 是永久性的記錄。 (1)登記形式:書本式登記。 (2)按病人出院日期登記。 (3)項目:病案號、病人姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、出院診斷、科別、手術名稱、切口愈合情況、治療結果、醫(yī)師姓名等。3. 診斷符合情況登記 (1)登記形式:表格形式。 (2)項目：入院日期、出院日期、病案號、病人姓名、性別、年齡、出院診斷、醫(yī)師姓名等。4. 登記工作應嚴謹、不得出現(xiàn)漏登、錯登。病案借閱歸還管理制度 1. 借閱病案人員，必須是本院專業(yè)技術人員，根據臨床、科研、論文、討論病歷需要方可借閱病歷，必須并經醫(yī)務科同意，按規(guī)定辦理借閱手續(xù)。 2. 非本院人員、患者及家屬不得借閱病歷，必要時必須持有單位介紹信、工作證及有關證件經醫(yī)務科批準方可摘錄客觀病歷，復印病歷必須按復印病歷制度執(zhí)行，進修醫(yī)師查閱病案需經科主任同意，但不得借出病案科。3. 借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后兩天內歸還。 4. 對借閱病案應妥善保管，不得涂改、轉借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。 5. 下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖、核對標本、醫(yī)療糾紛(經院長批準后，可提供復印材料)。 6. 歸還病歷時病案科人員應按上述要求認真檢查病歷，確保無誤后歸檔。 7. 借閱病歷歸還率必須達100%。8. 對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據情節(jié)研究處理措施，提交院長審核處理。復印病歷制度 根據國務院頒布 醫(yī)療事故處理條例的有關規(guī)定，凡來我院復印病歷須按以下規(guī)定執(zhí)行: 一、病歷復印申請人:患者本人或代理人、死亡患者近親屬或代理人、保險機構、公安、司法機關。 二、復印病案資料需提供的證明材料 1. 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。 2. 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、患者書寫的委托書。 3. 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 4. 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者及其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。 5. 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件及承辦人員有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員有效身份證明，死亡患者近親屬代理或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6. 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料的，應當出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明，即應持相關介紹信、本人工作證及身份證，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務科備案并辦理相關手續(xù)，由醫(yī)務科開具證明到病案科進行查閱或復印。 三、復印病案資料包括: 門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。 四、復印病歷按有關規(guī)定收取或交付工本費（復印費用1.00元/雙面）。復印時應有醫(yī)患雙方在場。 五、按照病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）的要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。 六、復制的病歷資料經申請人和醫(yī)院雙方確認無誤后，加蓋“病案復印”印記，方可有效。復印病歷登記制度 為嚴格化、規(guī)范化、制度化管理醫(yī)院病歷復印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全，現(xiàn)結合我院實際特制定此制度。 1. 嚴格遵守我院復印病歷須知中的各項規(guī)定，履行其權利與義務。 2. 按照醫(yī)院復印病歷流程進行復印，醫(yī)院病案科建立專用復印病歷登記本，并設立 1名工作人員兼職登記，責任到人，登記做到準確、無誤、無遺漏。 3. 復印病歷登記內容規(guī)范、統(tǒng)一。 4. 在進行復印病歷登記記錄時，留存復印病歷人員的全部資料、證件等復印件。5. 對于未嚴格履行復印病歷登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴重給予警告、通報批評、行政處罰等處理措施。病歷質量管理制度 病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，反映著疾病的全過程，是醫(yī)護人員進行正確診斷，抉擇治療和護理的科學依據，它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質量，管埋水平和各級醫(yī)務人員的思維、業(yè)務素質和技術能力，病歷還在醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)院管理、醫(yī)療保健和法律等方面發(fā)揮更有力的作用，隨著社會醫(yī)保和商業(yè)保險的全面推廣實施，病歷還作為社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險審核的憑證及法律依據，因此，全體醫(yī)護人員必須高度重視病歷的書寫質量，從而保證醫(yī)療質量的提高。 一、病歷質量管理組織、管埋結構建設及作用 1. 由業(yè)務院長、醫(yī)務科科長、各臨床科主任、總護士長，門診負責人，組成院級病歷質量管理委員會。(有關規(guī)定詳見病歷質量管埋委員會工作制度) 2. 我院的病歷管理實行病歷自控、科控、院控的三級質量管理網絡。 3. 以科為單位成立病歷質控小組，定期檢查現(xiàn)崗病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正(有關規(guī)定詳見各科病歷質控小組制度)。 二、臨床各級醫(yī)師病歷書寫職責 1. 對住院醫(yī)師病歷書寫質量的要求:住院醫(yī)師要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的 病歷書寫暫行規(guī)定及湖北省病案書寫和質量管埋標準規(guī)范化書寫病歷，認真如實地記錄每一項內容 (?？撇v、表格化病歷也要注意不要丟項)。及時完成病歷記錄，不得有遺漏或隨意涂改，不得遺失住院病歷內的任何資料，要對病歷的完整性、及時性、可靠性、準確性負責。 2. 對主治醫(yī)師病歷書寫質量的要求:主治醫(yī)師要堅持查房制度，查房要有內容，避免只有指示，沒有分析及病程如流水帳現(xiàn)象。主治醫(yī)師應了解住院醫(yī)師書寫病歷的水平，隨時檢查住院醫(yī)師書寫的病歷，包括病史的真實性，資料的完整性，各項檢查、治療的及時性。指導住院醫(yī)師修正病歷，并及時簽字，切忌只簽字不審閱。主治醫(yī)師要對中間環(huán)節(jié)質量 (病房現(xiàn)崗病歷)負責，對病歷書寫的內涵質量承擔責任。 3. 對科主任病歷書寫質量的要求:科主任重點抓病歷形成過程申的內涵質量，堅持查房制度，指導臨床的診斷與治療。在查房時應注意隨時檢查病歷的內涵質量，對住院醫(yī)師書寫的病歷進行簡要的分析和講評，指出優(yōu)缺點，達到講評一個，教育一片的目的。幫助臨床醫(yī)師提高診斷、分析的思維能力?？浦魅螌Ρ究撇v水平要心中有數。每個病人診斷、治療過程中出現(xiàn)的問題應由科主任負責。 三、病歷質量的培訓和教育 1. 醫(yī)務科配合辦公室對新分配臨床醫(yī)師進行崗前教育培訓不少于5學時。 2. 安排聘請外院病歷書寫有關專家或病案主任對醫(yī)院臨床醫(yī)師進行講課。 四、環(huán)節(jié)質量和終末質量監(jiān)控 1. 病歷書寫要嚴格按照病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行。對于缺陷病歷按病歷質量等級評定及獎懲制度辦法處理。 2. 每月至少兩次診療組安排本組醫(yī)師完善病案科總檢后的缺陷病歷，超時病歷限期整改。 3. 病案科在每季度抽查各科現(xiàn)崗病歷10份，終末病歷10份，并將檢查結果反饋醫(yī)務科及各質控小組。醫(yī)院質量管理委員會每年舉辦一次全院各科病歷評比展覽活動，并進行獎優(yōu)罰劣。 4. 總檢醫(yī)師對終末病歷的質檢工作要及時、認真、負責。 5 總檢醫(yī)師要對病歷中存在的問題進行記錄，每月匯總上報醫(yī)務科。 五、獎罰措施 1. 根據衛(wèi)計委病歷等級標準 (1)甲級病歷90分以上，乙級病歷76-90分以上，丙級病歷75分以下。(2)重要資料不全、診斷錯誤、治療重大缺陷均為丙級病歷。最后將質檢后的病歷等級填寫在病歷首頁。對首次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的診療組，發(fā)放整改通知書，責令其限期改正。對二次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的診療組除責令其限期整改外，扣發(fā)獎金，每份50元。三次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的診療組，給予全院通報批評，扣除當月考核獎金的處罰。對于本年度查出5份以上乙級病歷的診療組為當年考核不合格，扣除年終獎，取消下一年度的晉升資格并參加病案科組織的病歷書寫學習班，直至院病歷管理委員會認定合格方可恢復原有待遇。病歷書寫培訓制度為了進一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療護理文書，增強醫(yī)護人員對病歷書寫重要性的認識，提高書寫病歷的能力，使病歷真正成為醫(yī)護人員對患者實施診斷、治療、觀察與護理過程的客觀反映，也為更好的保護醫(yī)務人員的切身利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，現(xiàn)根據我院實際情況，特制定此培訓制度。1.臨床科室及護理部每季度至少進行2次科內培訓，病案科每年至少組織進行1次培訓。由主治醫(yī)師以上人員主講和主持，各級醫(yī)師、護士必須參加， 科主任、總護士長根據科室情況合理安排培訓時間及內容。2.科內病歷書寫定期培訓，要以湖北省病歷書寫及質量管理標準和醫(yī)院下發(fā)的各項病歷書寫規(guī)章制度為主要內容，要求每個醫(yī)師、護士必須掌握。3.科內每次培訓內容要以討論、抽查或試卷形式進行考核，科主任、總護士長負責命題并對考核結果進行評判，各級醫(yī)師、護士考核成績科室記錄在案。4.科內要指定人員做好培訓及考核資料記錄及整理工作，所有資料留檔保存。5.醫(yī)務科每年分別對各級醫(yī)師、護士的病歷書寫進行考核，考核結果記入個人檔案。6.在科內或醫(yī)院考核不達標者，要強化培訓，必要時脫產學習?？苾然蜥t(yī)院考核結果余人和科室的考核掛鉤。病歷質量全程監(jiān)控、評價，反饋制度 1、病案作為醫(yī)療信息的原始資料，是醫(yī)療質量管理申的核心環(huán)節(jié)，在整個醫(yī)療過程申發(fā)揮重要的作用。 2、病歷質量在主管院長的領導下，由醫(yī)務科負責全程監(jiān)控、評價、反饋。 3、認真貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范 (試行)，醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定和 醫(yī)療事故處理條例。 4、臨床科室安排專門人員監(jiān)督檢查本科醫(yī)療文書的書寫。 5、醫(yī)務科相關人員負責全部在院病人病歷的抽查，按照上述規(guī)范、規(guī)定與條例內容檢查。 6、出院病人病歷由醫(yī)務科組織人員按相關規(guī)范、規(guī)定與條例內容檢查，并進行評價。 7、發(fā)現(xiàn)病歷質量問題及時與科主任聯(lián)系，及時反饋，提出整理和修改意見，并做好記錄。 8、通過病案管理委員會對問題病歷進行處罰，落實整改措施。病歷質量等級評定及獎罰辦法 為了更好執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定和 病歷書寫基本規(guī)范湖北省病歷格式及書寫規(guī)范加強病歷質量管理，適應當前醫(yī)療市場，特制訂病歷缺陷管理規(guī)定。（一）病歷缺陷界定 1. 一般缺陷(現(xiàn)崗病歷) A. 病歷一般項目(姓名、性別、年齡、住院號)填寫不全或錯誤; B. 各種化驗、檢驗報告單醫(yī)生應填寫的項目不全或錯誤; C. 住院志末按要求時間完成; D. 新入院及手術后病人連續(xù)三天無病程記錄; E. 主任醫(yī)師查房病程記錄無簽字; F. 手術記錄未按規(guī)定時間完成，第一助手書寫手術記錄無手術者復核及簽字; G. 麻醉記錄單復寫頁不清晰和項目不全; H. 病歷未按規(guī)定格式要求書寫、文字不工整字跡不清楚難以辨認;處理辦法: 抽查現(xiàn)崗病歷發(fā)現(xiàn)以上情況立即通知相關人員整改。 2. 嚴重缺陷(現(xiàn)崗病歷) A. 三級查房無病程記錄; B. 院外會診在病程中無記錄; C. 住院常規(guī)檢查項目缺項，病程記錄中末說明原因者; D. 無手術、麻醉、輸血知情同意書及病人或家屬簽字; E. 無手術前討論，死亡病例無討論; F. 特殊檢查、自費藥物無向病人交代記錄及簽字。 G. 無手術記錄、刮宮記錄。 H. 無新生兒查體記錄。處理辦法：抽查現(xiàn)崗病歷發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組相關人員立即整改。 3. 一般缺陷(終末病歷) A. 病歷一般項目(姓名、性別、年齡、住院號)填寫不全或錯誤; B. 各種化驗、檢驗報告單醫(yī)生應填寫的項目不全或錯誤; C. 住院志未按要求時間完成; D. 新入院及手術后病人連續(xù)三天無病程記錄; E. 科主任查房病程記錄無簽字; F. 手術記錄末按規(guī)定時間完成，第一助手書寫手術記錄無手術者復核及簽字; G. 麻醉記錄單復寫頁不清晰及項目不全; H. 病歷未按規(guī)定格式要求書寫、文字不工整、字跡不清楚難以辨認; 1. 百頁空項; J. 無出院當日病程記錄; K. 出院記錄治療經過不具體; L. 出院醫(yī)囑、帶藥記錄不詳; 處理辦法: 終末病歷總檢中發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組相關人員立即補充。4. 嚴重缺陷(終末病歷) A. 首頁空白; B. 入院記錄24小時未完成，首次病程記錄8小時未完成; C. 入院后48小時無主治醫(yī)師查房記錄; D. 無麻醉記錄; E. 無手術記錄; F. 搶救記錄6小時內未完成; G. 無出院或死亡記錄; H. 無新生兒記錄或新生兒的住院號、性別、腳印不相符; I. 篡改或偽造病歷; J. 無手術同意書; K. 無麻醉前談話記錄。 處理辦法:終末病歷總檢中發(fā)現(xiàn)以上情況，通知診療組相關人員立即整改。 (二)其他處理辦法對醫(yī)技和輔助科室的檢查報告單，要做到文字清晰可辨，描述客觀科學，不缺項目，出現(xiàn)差錯者，參照上條進行處罰。病案科工作人員職責 1. 認真執(zhí)行醫(yī)院病案管埋的各項規(guī)章制度。 2. 負責全院病科資料的回收工作，并按規(guī)定及時完成整理排序、登記、裝訂、編碼、質檢、審核及上架等工作。 3. 準確做好出院病歷疾病診斷ICD一l0編碼及手術操作編碼工作。 4. 負責檢查出院病例的系統(tǒng)性、完整性、病案書寫質量，包括核查病案首頁各項目有無缺漏。對病案內容缺陷者及時通知責任醫(yī)師進行修正。 5. 負責提供各科室出院或死亡病案討論使用的病案，以及臨床醫(yī)療、教學、科研等萬面需要的病案，并保證按時收回。 6. 與醫(yī)院統(tǒng)計人員密切協(xié)作，做好有關醫(yī)療業(yè)務各項統(tǒng)計資料的收集、整理、分析，供院領導制定計劃、檢查工作參考。 7. 認真做好病案的保管工作，保持病案排架整齊及存放安全?？倷z醫(yī)師職責 1. 在主管院長的領導下，總檢醫(yī)師負責全院的病案質檢工作，負責檢查評定病案書寫質量，并開展病種醫(yī)療質量監(jiān)控。 2. 質量管理和質控要求:認真貫徹執(zhí)行各級醫(yī)院病案管理標準和 病案書寫的基本規(guī)則和要求，按衛(wèi)計委醫(yī)務科要求統(tǒng)一使用表格，使用全國統(tǒng)一標準病案首頁。執(zhí)行統(tǒng)一的病案書寫標準。 3. 有明確的病案資料形成過程的質量保證，督促上級醫(yī)師查房時對病案書寫質量的檢查，與病案形成和管理有關的各科室、各環(huán)節(jié)聯(lián)系密切，與各級人員經常開會研究發(fā)生各種問題及時解決，以保證任務的完成和職責明確。 4. 總檢醫(yī)師負責終末病歷的病案質檢工作，每份病案情況落實到人，并有記錄。 5. 經常性開展質量教育，如講課座談、培訓等，以加強病案書寫質量，合理的獎懲制度，以保證病案質量監(jiān)督，定期進行質量反饋。病歷書寫符合住院甲級病案率，無丙級病歷，符合病案首頁填寫要求。病案管理人員職責 1. 在院長和醫(yī)務科科長的領導下負責病案科的行政管理及技術性指導工作。2. 負責病案的收集、整埋、回收、裝訂、檢查和保管工作，督辦病案及時歸檔。 3. 負責病案資料的索引、登記、目錄、國際疾病分類編碼的填寫工作。 4. 查找再次入院及復診病人的病案編號，保證病案的供應辦理借閱病案的手續(xù)。 5. 提供科研、教學、臨床經驗總結等使用的病案。 6. 經常檢查各種病案書寫情況，做好質量監(jiān)控，提出改進意見。 7. 組織本室人員進行醫(yī)療質量和成本效益分忻及慢性非傳染性疾病的登記、檢測工作。 8. 做好病案的管埋工作，保持清潔整潔、通風、防潮、防止病案霉爛、蟲蛀和火災。負責安全防火防盜及監(jiān)督工作。 9. 做好醫(yī)院要求各項統(tǒng)計報表工作。 10. 滿足院內外社會需求提供信息服務。 11. 負責病案管理人員的專業(yè)培訓，不斷提高人員素質和業(yè)務水平。 12. 負責醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理、審定，嚴格掌握新表格制定的審核，保障醫(yī)療工作順利進行，避免表格的重復印刷和資源浪費。 13. 發(fā)生醫(yī)療糾紛時，主管科室負責人要立即上報醫(yī)務科，并立即封存病歷。病案編目人員職責 1. 在院長的領導下負責對出院收回病案科的所有病歷進行疾病及手術操作的編碼工作。 2. 要有高度的事業(yè)心和強烈的工作責任感，對工作極端負責，工作認真、詳細周到、一絲不茍。 3. 嚴格按照國際疾病分類ICD-l0對疾病分類。 4. 手術操作按照ICD-9-CM-3的編碼進行編碼工作，在手術分類編碼同時并注重其他學科如內科疾病分類，使病歷疾病編碼全面準確。 5. 對病案進行分類，為臨床科研、教學提供準確快捷的檢索服務。 6. 努力學習鉆研業(yè)務，不斷提高能力水平。 7. 每年參加業(yè)務培訓，學習達標。病案科應急預案