入院評估填寫說明.doc

護理評估表填寫說明 一、入院護理評估表: 1、評估對象：所有新入院病人。 2、項目填寫說明： 1）既往史：無既往史填寫“無”。 2）生命體征：準(zhǔn)確填寫入院時所測數(shù)值 。 3）神志：按照病人入院當(dāng)時情況準(zhǔn)確填寫，有意識障礙者，須檢查瞳孔變化，并填寫相應(yīng)欄目。 4）自理能力：按照Barthel指數(shù)評分表進行評估，填寫評估結(jié)果 。 5）皮膚情況：壓瘡選項填報“高?！闭?，必須與“Waterlow壓瘡危險因素評估表”評分結(jié)果相符；對帶入的壓瘡患者，不再填寫入院評估中的“Waterlow壓瘡危險因素評估表”，并按“壓瘡管理考核標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)項目執(zhí)行。 6）飲食：按入院醫(yī)囑填寫。 7）睡眠情況：服鎮(zhèn)靜劑者，必須進行跌倒危險因素評估。 8）心理情況：通過詢問、觀察，綜合評價后填寫結(jié)果。 3、特殊說明：新病人入院評估一般在當(dāng)班完成，最長不超過24小時；危重病人必須在當(dāng)班完成。 二、Waterlow壓瘡危險因素評估表： 1、評估對象：符合下列任意一條者必須評估： 1）年齡70歲； 2）神志評價為意識模糊及以上程度者； 3）肢體活動評價為無力或障礙者； 4）營養(yǎng)狀況差； 5）低蛋白水腫； 6）危重病人； 7）惡液質(zhì)； 8）高度衰弱； 9）大小便失禁； 10）皮膚狀況差 2、項目填寫說明： 1）營養(yǎng)狀況欄：“不確定”指病人不了解消瘦前體重，但感覺體重明顯下降； 2）運動能力欄： “限制的”：指術(shù)后病人短期內(nèi)未蘇醒、行肢體手術(shù)或肢體活動受限的病人； “臥床”：指絕對臥床休息的病人； “輪椅”:此項可忽略不計； 3、特殊說明： 1)再次評估時間為：手術(shù)時間2小時、發(fā)生病情變化、高危壓瘡/壓瘡病人轉(zhuǎn)科、使用鎮(zhèn)靜劑以及強迫體位嚴(yán)格限制翻身的病人及時進行評估； 2)評分為“0”的項目填寫“0”； 3）“壓瘡管理考核標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)內(nèi)容：評分10分15分在“科室危重及高風(fēng)險患者護理質(zhì)量日常監(jiān)測指標(biāo)表”上登記并重點交接；評分20分（內(nèi)科系統(tǒng)科室15分），除在“壓瘡統(tǒng)計本”上登記，通過“班情交接記錄表”進行交接外，還應(yīng)填寫“Waterlow壓瘡危險因素及壓瘡評估登記表”（簡稱“登記表”） 一式兩份，一份留科室，一份上報護理部；雖評分20分，但壓瘡風(fēng)險較大者按分值20分要求執(zhí)行。 4）壓瘡危險因素評估表中的高危人群：年齡70歲、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、肥胖、身體衰弱、營養(yǎng)不良、發(fā)熱、水腫、疼痛、石膏固定、大小便失禁、手術(shù)時間大于2小時、使用鎮(zhèn)靜劑以及強迫體位嚴(yán)格限制翻身的病人等。 三、Morse跌倒危險因素評估量表： 1、評估對象：入院時符合下列七條中任意一條必須做評估。 1）年齡70歲； 2）意識障礙者； 3）視力障礙者； 4）活動障礙者； 5）睡眠障礙者； 6）服用影響意識或活動的藥物者； 7）體質(zhì)虛弱者。 2、項目填寫說明：1）近三個月有無跌倒：指不明原因跌倒，不包括外界因素導(dǎo)致的偶然跌倒；近三個月有眩暈史者評分等同于三個月有跌倒史者。 2）多于一個疾病診斷：大于、等于兩個及以上疾病診斷均為15分。 3）院前接受藥物治療：指接受血管活性藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降糖藥、降壓藥、抗精神病藥、抗抑郁癥藥、抗癲癇藥、利尿藥、止痛藥、散瞳藥、氨基糖甙類抗菌藥如阿米卡星等藥物治療。 4）精神狀態(tài)：抽搐、躁動不安、意識障礙等屬于無控制能力。 3、特殊說明： 1）零風(fēng)險（0-24分）：采取一般措施； 2）低度風(fēng)險（25-45分）：采取標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施； 3）高度風(fēng)險（45分）：采取高危險防止跌倒措施； 4）評分45分，填寫“科室危重及高風(fēng)險患者護理質(zhì)量日常監(jiān)測指標(biāo)單”。 5）孕婦、既往有癲癇病、眩暈、跌倒史者、雙盲、年齡3歲者屬高度風(fēng)險（45分），直接進入高風(fēng)險監(jiān)測及防護。 6）以上所指變化或病情變化者，須再次評估。 四、管路評分表： 1、評估對象：入院時或入院后的置管病人、置管病人發(fā)生病情變化時 以及使用特殊藥物（如：