新版肛腸科診療規(guī)范.doc

. 肛腸科 內(nèi)痔【定義】內(nèi)痔位于齒線以上，由直腸上靜脈叢淤血、擴(kuò)張、屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)。 【診斷】 1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1 癥狀 1.1.1 便血 內(nèi)痔的主要癥狀，血色鮮紅，便秘、糞便干燥、飲酒及食刺激性食物是出血的主要誘因。 1.1.2 脫出 是內(nèi)痔發(fā)展到中晚期的主要癥狀。 1.1.3 肛門墜脹 初、中、晚期內(nèi)痔均可不同程度出現(xiàn)。 1.1.4 疼痛 單純內(nèi)痔無疼痛，如內(nèi)痔嵌頓或感染、血栓形成、潰瘍時(shí)可引起比較劇烈的疼痛。 1.1.5 粘液流出、肛門潮濕或瘙癢。 1.2 體征及檢查1.2.1 視診 脫出內(nèi)痔可見脫出于肛門外的內(nèi)痔核。1.2.2 指診 二期內(nèi)痔晚期或三期內(nèi)痔指診時(shí)痔區(qū)有黏膜增厚感。 1.2.3 肛門鏡 齒線上方痔區(qū)有黏膜隆起，大小不等，黏膜色鮮紅或紫紅，表面纖維化者色略灰白，或有黏膜增厚，有上皮樣改變，有時(shí)可見黏膜表面糜爛、出血。 1.3 診斷依據(jù) 1.3.1 分期 1.3.1.1 一期：排便時(shí)帶血，無脫出，齒線上黏膜呈結(jié)節(jié)樣隆起。 1.3.1.2 二期：排便時(shí)帶血，滴血或射血，內(nèi)痔脫出，可自行回納。 1.3.1.3 三期：排便時(shí)或咳嗽、勞累、負(fù)重引起腹壓增加時(shí)，均可發(fā)生內(nèi)痔脫出，并需用手托方能回納肛內(nèi)。 1.3.1.4 四期：內(nèi)痔脫出嵌頓，甚至水腫伴血栓形成。2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)2.1 濕熱下注型：便血色鮮紅，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 2.2 氣滯血淤型：肛內(nèi)腫物脫出，甚至嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚至肛緣有血栓，水腫、觸痛明顯，舌質(zhì)暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。 2.3 脾虛氣陷型：肛門墜脹，肛內(nèi)腫物外脫，需手法復(fù)位。便血色鮮或淡，可出現(xiàn)貧血，面色少華，頭昏神廢，納少便塘，舌淡胖，邊有齒痕，舌苔薄白，脈弱。 【治療】 1 非手術(shù)治療1.1 辨證論治濕熱下注治法：清熱除濕，活血化瘀。方劑：五神湯加減。氣滯血淤治法：活血化淤。方劑：活血散瘀湯加減。脾虛氣陷治法：健脾溫中，固脫止血。方劑：黃芪建中湯加減。1.2 外治法1.2.1 塞藥法：消腫、止痛、止血。1.2.1 .1 栓劑 肛泰痔瘡栓、熊膽痔瘡栓、太寧等。1.2.1 .2 膏劑 肛泰軟膏、膚痔清軟膏、馬應(yīng)龍痔瘡膏等。1.2.2 熏洗法清熱解毒、消腫止痛。主要藥物：痔瘺洗劑（院內(nèi)制劑） 1.2.3 敷藥法：消腫止痛、收斂止血、祛腐生肌，消痔散、化痔膏、芙蓉膏（院內(nèi)制劑）等。 2 手術(shù)治療 2.1 手術(shù)指征 各期內(nèi)痔，尤以二、三、四期、纖維型內(nèi)痔及內(nèi)痔嵌頓為適宜。 2.2 術(shù)式 保留齒線分段縫扎術(shù)（內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)懸吊、外痔整形縫合）、外剝內(nèi)扎術(shù)。 2 .3 術(shù)中注意事項(xiàng) 嚴(yán)格止血，防止術(shù)后出血；處理有癥狀的痔核（出血、脫出等），無癥狀的可緩處理；防止肛門狹窄。 3 其他療法 3.1 注射療法、套扎法。 3.2 PPH（吻合器痔環(huán)切術(shù)） 3.3 高頻電刀、激光、電離子療法。 【療效判定】 治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮 好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全。 未愈：癥狀和體征均無變化。肛裂【定義】肛裂是指齒線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍。絕大多數(shù)發(fā)生在后正中，少數(shù)在前正中，其病因與局部損傷、大便干燥、暴力排便、炎癥因素、機(jī)械性損傷、括約肌痙攣、先天性肛門狹窄等因素有著密切關(guān)系。 【診斷】 1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1 癥狀 1.1.1 便秘 多為直腸型便秘。 1.1.2 疼痛 具有典型周期性改變。其特點(diǎn)為排便時(shí)裂傷受刺激，立刻感到疼痛，排便完畢，有短暫的疼痛緩解期，隨后因肛門括約肌痙攣，可持續(xù)疼痛數(shù)小時(shí)至十余小時(shí)。 1.1.3出血 肛管撕裂傷引起，血色鮮紅。 1.1.4 瘙癢 感染或形成皮下隱瘺時(shí)，分泌物增多，刺激肛門皮膚引起瘙癢。 1.2 西醫(yī)診斷依據(jù) 1.2.1 新鮮肛裂 肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊，基底新鮮、色紅、觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性； 1.2.2 陳舊肛裂 創(chuàng)緣不規(guī)則、增厚，潰瘍基底部紫紅色或有膿性分泌物，上端臨近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。 2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)2.1 風(fēng)熱腸燥型：大使秘結(jié)，二三日一行，便時(shí)滴血或手紙染血，肛門疼痛，裂口色紅。舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。2.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)型：大便秘結(jié)或不爽，便后肛門呈周期性疼痛，時(shí)帶鮮血,肛門墜脹，裂口潰瘍呈梭形，伴有潛行瘺道。舌苔黃膩，脈數(shù)。2.3 血虛腸燥型：大便燥結(jié)，便后肛門綿綿作痛，出血量少色淡，面色萎黃，裂口灰白，邊緣不整齊，肛門前后有哨兵痔及肥大肛乳頭。舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。2.4 氣滯血瘀型：肛門刺痛，便時(shí)尤甚，裂口紫暗，舌紫暗有瘀斑，脈弦澀。 【治療】1 非手術(shù)治療1.1 辨證論治風(fēng)熱腸燥治法：涼血潤燥，止血止痛。方劑：涼血地黃湯加減。濕熱蘊(yùn)結(jié)治法：清熱化濕通便。方劑：內(nèi)疏黃連湯加減。血虛腸燥治法：養(yǎng)血生津，潤腸通便。方劑：潤腸丸。氣滯血瘀治法：理氣活血，潤腸通便。方藥：六磨湯加減。1.2 外治法1.2.1 坐浴。1.2.2 敷藥法：生肌玉紅膏，陳舊性肛裂可用九一丹去腐生新。 1.2.3 熏洗法。1.3 西醫(yī)治療以潤腸通便為總則，定時(shí)排便，局部封閉止痛。2 手術(shù)治療2.1 適應(yīng)證 各期肛裂臨床癥狀明顯者2.2 手術(shù)方式2.2.1 側(cè)切法 適用于單純性肛裂。2.2.2 正切法 適用于陳舊性肛裂伴裂痔、肛乳頭肥大、肛隱窩炎、粘膜下瘺、肛門括約肌痙攣等。2.2.3 縱切橫縫法 適用于肛裂伴有肛門狹窄 【療效判定】 治愈：癥狀消失，裂口愈合。 好轉(zhuǎn)：癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮小。未愈：癥狀無改善，裂口無變化。 肛竇炎【定義】肛竇炎是指發(fā)生在肛竇肛門瓣的急慢性炎癥，又稱肛隱窩炎。由于炎癥的慢性刺激常伴有肛乳頭炎及肛乳頭增生肥大?！驹\斷】1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1 主要癥狀1.1.1 疼痛 為撕裂樣疼痛或燒灼樣疼痛與排便關(guān)系密切。1.1.2 排便不盡感。1.1.3 瘙癢 瘙癢伴肛門脹痛，無法抓撓感。1.1.4 會(huì)陰部不適 常出現(xiàn)放射性疼痛，向尿生殖區(qū)、骶尾、下肢等放射。 1.2 檢查 1.2.1 視診 肛門外觀正常，嚴(yán)重者可見局部腫脹，肛周皮膚潮濕，粘液滲出。 1.2.2 指診 肛內(nèi)溫度輕度升高，近齒線處可觸及硬結(jié)、隆起或凹陷。并有壓痛或觸痛，有時(shí)肛門內(nèi)括約肌緊張，肛管有緊縮感。 1.2.3 肛門鏡檢查及探針檢查 肛鏡下見肛竇部充血水腫，顏色暗紅，有壓痛或膿性分泌物從發(fā)炎肛竇流出。探針能順利地探入肛竇內(nèi)較深的部位（0. 5cm)。 1.3 西醫(yī)診斷依據(jù) 1.3.1 臨床表現(xiàn) 肛門不適有排便不盡感和下墜感，伴疼痛，瘙癢，肛門潮濕。 1.3.2 指診 肛括約肌較緊張。肛內(nèi)有灼熱感，齒線處可觸及硬的隆起或凹陷，觸痛明顯。 1.3.3 鏡檢 鏡下可見到發(fā)炎的肛竇及肛門瓣充血水腫，輕壓肛竇可見有分泌物流出，旁側(cè)肛乳頭腫大，探針可探人肛竇較深的部位（0.5cm）。 2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 2.1 濕熱下注型：肛門潮濕瘙癢，有粘液及膿性分泌物流出，肛內(nèi)墜脹腫痛，排便時(shí)疼痛加重，伴里急后重，心煩，口渴口苦，小便短赤，舌紅苔黃膩。脈濡滑。 2.2 熱毒熾盛型：肛門灼熱，肛周皮膚紅腫糜爛疼痛，便時(shí)加重，或腹瀉，或大便燥結(jié)。舌紅，苔黃，脈數(shù)。 2.3 陰虛內(nèi)熱型：肛門不適，隱隱作痛，便時(shí)加重，肛門粘液溢出，混有血絲，手足心潮熱、盜汗，口干，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，或少苔，脈細(xì)數(shù)。 2.4 氣虛下陷型：肛門墜脹不適，粘液外溢，伴脫肛，面色日光白，少氣懶言，納少便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。 【治療】1 中醫(yī)治療1.1 辨證論治濕熱下注治法：清熱利濕，活血止痛。方劑：化毒除濕湯。熱毒熾盛治法：清熱解毒，消腫止痛。方劑：五味消毒飲。陰虛內(nèi)熱治法：滋陰清熱，涼血止痛。方劑：涼血地黃湯。氣虛下陷治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷。方劑：補(bǔ)中益氣湯。 1.2 西醫(yī)治療 1.2.1 抗感染治療 選取針對大腸桿菌敏感的氨基甙類、喹諾酮類抗生素。 1.2.2 外用藥治療 消炎止痛的栓劑或膏劑：如馬應(yīng)龍痔瘡栓、痔瘡膏等。 1.3 其他治法 1.3.1 熏洗法 痔瘺洗劑或（1：5000）PP粉液坐浴，每晚1次。 1.3.2 塞藥法 消炎痛栓塞肛，每晚1粒。1.3.3 灌腸法 中藥三