急性失血患者輸血.ppt

急性失血患者的輸血 黃山市人民醫(yī)院鮑麗清 急性失血多見于嚴重外傷出血 術中及術后大出血 產(chǎn)后大出血 消化道大出血 宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血和外傷性肝 脾破裂出血等 共同的特征 短時間內(nèi)失血多 導致 紅細胞快速丟失 紅細胞計數(shù)迅速降低血紅蛋白濃度迅速降低 在急性失血中 快速擴容首選晶體液或膠體液 而不是輸血 為了保證血液的合理使用 需盡量優(yōu)化血制品和代用品的使用比例以減少紅細胞的用量 在確定輸血方案時 須考慮下列相關情況 首先考慮患者的失血量測定血紅蛋白濃度并結合其他因素如失血速度決定輸血策略凝血功能異常導致進一步出血的危險性 一 首先考慮患者的失血量 一 病理生理 一 失血量和休克分度1 臨床癥狀取決于失血的量和速度 2 失血量 15 自身血容量 心率增快 無休克癥狀 3 失血量 20 早期休克 4 失血量 30 明顯休克 5 失血量 40 重度休克 6 大量出血 數(shù)小時內(nèi)失血量 40 血容量 7 治療的關鍵在于珍惜黃金時刻 入院后1小時內(nèi) 補液擴容 8 病程早期Hb和血細胞比容 Hct 不能反映失血量 盡管評估患者的失血量可能比較困難 但這對指導輸血是非常有用的 當失血量 15 約 750ml 成人 時 常常不需要輸血 除非患者已存在貧血或有嚴重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾患等不能代償當失血量為15 30 750 1500ml 成人 時 需要輸注晶體或者膠體液擴容 而當患者已存在貧血且心肺儲備功能降低或有繼續(xù)失血 還應輸注紅細胞當失血量為30 40 1500 2000ml 成人 時 立即輸注晶體液或膠體液快速擴容的同時 輸注紅細胞 當失血量 40 2000ml 成人 時 在積極應用晶體液或膠體液擴容 輸注紅細胞的同時 應注意到患者不但丟失紅細胞 還可能丟失或損耗大量的凝血因子 血小板 因此應根據(jù)具體臨床情況和有關實驗室指標 適量輸注新鮮全血并合理搭配 適量補充冷沉淀 新鮮冰凍血漿 血小板制劑等血液成分或凝血因子制品 擴容治療 1 首批晶體液擴容 1 早期有效擴容是改善預后的關鍵 2 失血性休克補充血容量和組織間液都很重要 3 經(jīng)驗證明首批擴容液應 先晶后膠 4 晶體液用量至少為失血量的3 4倍 5 首批2000mL林格乳酸鈉液已作為常規(guī)復蘇措施 6 全血和血漿雖能擴容 但擴容時未必需要 二 測定血紅蛋白濃度并結合其他因素決定輸血策略 當預計和實際的血紅蛋白濃度均 100g L 常不需要輸血當血紅蛋白濃度為 70 100 g L時 是否輸注紅細胞是不明確的 目前的研究提示這種情況下輸注紅細胞常常是沒有依據(jù)的當血紅蛋白濃度 70g L時 應考慮輸注紅細胞 輸注量可參照進行性失血的速度而定 如果是病情穩(wěn)定的成年患者 輸注一定量的紅細胞后重新評估病情 并復查血紅蛋白濃度對于貧血耐受能力差的患者 如年齡 65歲 有心血管或呼吸系統(tǒng)疾患的患者 應提高紅細胞輸注的血紅蛋白閾值水平 如血紅蛋白濃度為80g L 三 凝血功能異常導致進一步出血的危險性 大量輸血時病理性出血的常見原因 一 低體溫 最常見 最易被忽視 低體溫 35 血小板功能和凝血因子活性 出血 二 持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min 1h組織缺氧和酸中毒 凝血系統(tǒng)激活 DIC 三 肝病大量輸保存血或紅細胞使出血更加嚴重 稀釋性血小板減少 1 大量失血并輸入大量保存血導致稀釋性血小板減少 2 輸血量達1 2 3個自身血容量時 自身血剩余量分別為37 15 和5 3 輸血量 1 5個自身血容量時 可使血小板稀釋性減少 4 血小板 50 109 L伴微血管出血應輸血小板 稀釋性凝血因子減少 1 輸血量 2個自身血容量會造成明顯的凝血因子稀釋 導致出血 2 PT或APTT 正常對照1 5倍應輸FFP 3 凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30 4 FFP劑量要足 10 15mL kg 5 文獻報道 稀釋性血小板減少比稀釋性凝血因子減少更為多見 在急性失血中 凝血異常常由血小板減少或功能異常所致 應輸注濃縮血小板另外 需要注意的是 在應用晶體液進行復蘇之前 應盡早送血樣進行以下實驗室檢