急性失血患者輸血.ppt

急性失血患者的輸血 黃山市人民醫(yī)院鮑麗清 急性失血多見于嚴(yán)重外傷出血 術(shù)中及術(shù)后大出血 產(chǎn)后大出血 消化道大出血 宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血和外傷性肝 脾破裂出血等 共同的特征 短時(shí)間內(nèi)失血多 導(dǎo)致 紅細(xì)胞快速丟失 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)迅速降低血紅蛋白濃度迅速降低 在急性失血中 快速擴(kuò)容首選晶體液或膠體液 而不是輸血 為了保證血液的合理使用 需盡量優(yōu)化血制品和代用品的使用比例以減少紅細(xì)胞的用量 在確定輸血方案時(shí) 須考慮下列相關(guān)情況 首先考慮患者的失血量測定血紅蛋白濃度并結(jié)合其他因素如失血速度決定輸血策略凝血功能異常導(dǎo)致進(jìn)一步出血的危險(xiǎn)性 一 首先考慮患者的失血量 一 病理生理 一 失血量和休克分度1 臨床癥狀取決于失血的量和速度 2 失血量 15 自身血容量 心率增快 無休克癥狀 3 失血量 20 早期休克 4 失血量 30 明顯休克 5 失血量 40 重度休克 6 大量出血 數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量 40 血容量 7 治療的關(guān)鍵在于珍惜黃金時(shí)刻 入院后1小時(shí)內(nèi) 補(bǔ)液擴(kuò)容 8 病程早期Hb和血細(xì)胞比容 Hct 不能反映失血量 盡管評(píng)估患者的失血量可能比較困難 但這對(duì)指導(dǎo)輸血是非常有用的 當(dāng)失血量 15 約 750ml 成人 時(shí) 常常不需要輸血 除非患者已存在貧血或有嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾患等不能代償當(dāng)失血量為15 30 750 1500ml 成人 時(shí) 需要輸注晶體或者膠體液擴(kuò)容 而當(dāng)患者已存在貧血且心肺儲(chǔ)備功能降低或有繼續(xù)失血 還應(yīng)輸注紅細(xì)胞當(dāng)失血量為30 40 1500 2000ml 成人 時(shí) 立即輸注晶體液或膠體液快速擴(kuò)容的同時(shí) 輸注紅細(xì)胞 當(dāng)失血量 40 2000ml 成人 時(shí) 在積極應(yīng)用晶體液或膠體液擴(kuò)容 輸注紅細(xì)胞的同時(shí) 應(yīng)注意到患者不但丟失紅細(xì)胞 還可能丟失或損耗大量的凝血因子 血小板 因此應(yīng)根據(jù)具體臨床情況和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 適量輸注新鮮全血并合理搭配 適量補(bǔ)充冷沉淀 新鮮冰凍血漿 血小板制劑等血液成分或凝血因子制品 擴(kuò)容治療 1 首批晶體液擴(kuò)容 1 早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵 2 失血性休克補(bǔ)充血容量和組織間液都很重要 3 經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液應(yīng) 先晶后膠 4 晶體液用量至少為失血量的3 4倍 5 首批2000mL林格乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施 6 全血和血漿雖能擴(kuò)容 但擴(kuò)容時(shí)未必需要 二 測定血紅蛋白濃度并結(jié)合其他因素決定輸血策略 當(dāng)預(yù)計(jì)和實(shí)際的血紅蛋白濃度均 100g L 常不需要輸血當(dāng)血紅蛋白濃度為 70 100 g L時(shí) 是否輸注紅細(xì)胞是不明確的 目前的研究提示這種情況下輸注紅細(xì)胞常常是沒有依據(jù)的當(dāng)血紅蛋白濃度 70g L時(shí) 應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞 輸注量可參照進(jìn)行性失血的速度而定 如果是病情穩(wěn)定的成年患者 輸注一定量的紅細(xì)胞后重新評(píng)估病情 并復(fù)查血紅蛋白濃度對(duì)于貧血耐受能力差的患者 如年齡 65歲 有心血管或呼吸系統(tǒng)疾患的患者 應(yīng)提高紅細(xì)胞輸注的血紅蛋白閾值水平 如血紅蛋白濃度為80g L 三 凝血功能異常導(dǎo)致進(jìn)一步出血的危險(xiǎn)性 大量輸血時(shí)病理性出血的常見原因 一 低體溫 最常見 最易被忽視 低體溫 35 血小板功能和凝血因子活性 出血 二 持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min 1h組織缺氧和酸中毒 凝血系統(tǒng)激活 DIC 三 肝病大量輸保存血或紅細(xì)胞使出血更加嚴(yán)重 稀釋性血小板減少 1 大量失血并輸入大量保存血導(dǎo)致稀釋性血小板減少 2 輸血量達(dá)1 2 3個(gè)自身血容量時(shí) 自身血剩余量分別為37 15 和5 3 輸血量 1 5個(gè)自身血容量時(shí) 可使血小板稀釋性減少 4 血小板 50 109 L伴微血管出血應(yīng)輸血小板 稀釋性凝血因子減少 1 輸血量 2個(gè)自身血容量會(huì)造成明顯的凝血因子稀釋 導(dǎo)致出血 2 PT或APTT 正常對(duì)照1 5倍應(yīng)輸FFP 3 凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30 4 FFP劑量要足 10 15mL kg 5 文獻(xiàn)報(bào)道 稀釋性血小板減少比稀釋性凝血因子減少更為多見 在急性失血中 凝血異常常由血小板減少或功能異常所致 應(yīng)輸注濃縮血小板另外 需要注意的是 在應(yīng)用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇之前 應(yīng)盡早送血樣進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢