慢性心力衰竭的藥物治療.ppt

慢性心力衰竭的藥物治療 2014中國(guó)心力衰竭指南解讀 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 心衰患者群日益龐大 四大原因 高血壓人群龐大心衰的重要危險(xiǎn)因素冠心病人群龐大心衰患者的重要來(lái)源人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重心臟病患者存活時(shí)間延長(zhǎng) 心力衰竭的定義 心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征 其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力 活動(dòng)耐量受限 以及液體潴留 肺淤血和外周水腫 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014 心力衰竭的臨床特點(diǎn) 典型癥狀 運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)呼吸困難 乏力 典型體征 心臟擴(kuò)大 心動(dòng)過(guò)速 呼吸急促 肺部羅音 胸腔積液 頸靜脈壓力增高 外周水腫 肝臟腫大 心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù) 心腔擴(kuò)大 第三心音 心臟雜音 超聲心動(dòng)圖異常 腦鈉肽水平升高 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主線 心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu) 功能和組成的變化 包括心肌細(xì)胞肥大 凋亡 胚胎基因和蛋白的再表達(dá) 心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化 臨床表現(xiàn)為心肌重量 心室容量的增加和心室形態(tài)的改變 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制 心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病 代償階段 失代償階段 心室重構(gòu) 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的過(guò)度激活 SAS RAS 罪魁禍?zhǔn)?斬?cái)噙@條通路才是硬道理 心衰治療策略的轉(zhuǎn)變 隨著人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制的深入探索 心衰的治療策略發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變 強(qiáng)心利尿擴(kuò)管 強(qiáng)心利尿擴(kuò)管 抑制過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014 心力衰竭的分類 LVEF降低的心衰 HF REF 和LVEF保留的心衰 HF PEF 慢性心衰 穩(wěn)定性心衰 失代償性心衰 急性心衰左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心力衰竭的分級(jí) 美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì) NYHA 分級(jí)I級(jí) 活動(dòng)不受限 日常活動(dòng)不引起心衰癥狀 II級(jí) 活動(dòng)輕度受限 日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 III級(jí) 活動(dòng)明顯受限 輕于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 IV級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng) 靜息狀態(tài)下有心衰癥狀 心力衰竭的分期 階段 階段A 有心衰的高危因素 無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常 無(wú)心衰癥狀和體征 階段B 有結(jié)構(gòu)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀和體征 階段C 有結(jié)構(gòu)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀和體征 階段D 終末期心衰 需要特殊的治療措施的難治性心衰 心衰的分期更加強(qiáng)調(diào)了從 防 到 治 的全面概念 以及不同階段的治療對(duì)策 這四個(gè)階段 完全不同于NYHAI II III IV級(jí)的心功能分級(jí) 是二種截然不同的概念 慢性心力衰竭患者的臨床評(píng)估 病史 癥狀 體征心衰病人就診的主要原因運(yùn)動(dòng)耐量降低液體潴留因其他心臟疾病或非心臟疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能不全或心室擴(kuò)大 慢性心力衰竭患者的臨床評(píng)估 心衰的常規(guī)檢查心臟超聲胸部X線心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查生物學(xué)標(biāo)志物血漿利鈉肽心肌損傷標(biāo)志物其它生物學(xué)標(biāo)志物 心衰的特殊檢查心臟磁共振冠狀動(dòng)脈造影核素心室造影及核素心肌灌注顯像負(fù)荷超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖心肌活檢 慢性心力衰竭患者的臨床評(píng)估 慢性心力衰竭患者的臨床評(píng)估 心衰程度的判斷NYHA心功能分級(jí)6min步行試驗(yàn) 150m重度心衰150 450m中度心衰 450m輕度心衰 慢性心力衰竭患者的臨床評(píng)估 判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度液體潴留征頸靜脈充盈或怒張肝頸靜脈返流征陽(yáng)性肺部啰音肝臟腫大胸腔積液腹水下肢水腫短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指征 心力衰竭治療效果的評(píng)估 NYHA分級(jí)6min步行試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖BNP測(cè)定生活質(zhì)量評(píng)定 慢性HF REF的治療 一般治療 去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體重調(diào)整生活方式限鈉限水營(yíng)養(yǎng)和飲食休息和適度運(yùn)動(dòng)心理和精神治療氧氣治療 藥物治療 利尿劑ACEI 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB地高辛伊伐布雷定 利尿劑 抑制腎小管特定部位鈉 氯重吸收 遏制心衰時(shí)鈉潴留 減少靜脈回流和降低前負(fù)荷 從而減輕肺淤血 提高運(yùn)動(dòng)耐量 對(duì)有液體潴留的心衰患者 利尿劑是唯一能充分控制液體潴留的藥物 是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分 有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑 類 C級(jí) 利尿劑的選擇 襻利尿劑 呋噻米 是多數(shù)心衰患者首選藥物 適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損患者 呋噻米劑量 效應(yīng)呈線性關(guān)系 劑量不受限制 噻嗪類用于有輕度液體潴留 伴高血壓且腎功能正常的心衰患者 在腎功能中度損害 肌酐清除率 30ml min 時(shí)失效 氫氯噻嗪100mg d已達(dá)最大效應(yīng) 再增量亦無(wú)效 新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑 僅排水不利鈉 伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著 利尿劑的應(yīng)用 小劑量開(kāi)始 如呋噻米20 40mg d 氫氯噻嗪25 50mg d 或托拉塞米10mg d 并逐漸增量直至尿量增加 體重每日減輕0 5 1 0Kg 一旦病情控制 如肺部羅音消失 水腫消退 體重穩(wěn)定 以最小有效劑量長(zhǎng)期維持 維持期間 據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量 每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo) 在利尿劑治療的同時(shí)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量 利尿劑應(yīng)用 應(yīng)用過(guò)程中 如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無(wú)液體潴留 可能是利尿劑過(guò)量 血容量減少所致 應(yīng)減少利尿劑劑量 如患者持續(xù)液體潴留 則低血壓和液體潴留可能是心衰惡化 終末器官灌注不足表現(xiàn) 應(yīng)繼續(xù)利尿 并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺 類 C級(jí) 非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用 特別是襻利尿劑 促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向 應(yīng)避免使用 利尿劑抵抗 心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量 最終再大劑量亦無(wú)反應(yīng)時(shí) 即出現(xiàn)利尿劑抵抗 解決方案 靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米靜脈注射40mg 繼以持續(xù)靜脈滴注 10 40mg h 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用 應(yīng)用增加腎血流的藥物 如短期應(yīng)用小劑量多巴胺100 250 g min 利尿劑的不良反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 低鉀 低鎂 低鈉血癥 神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活 激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 特別是RAAS 因而 利尿劑應(yīng)與ACEI以及 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 低血壓和氮質(zhì)血癥 過(guò)量應(yīng)用利尿劑可降低血壓 損傷腎功能 皮疹 聽(tīng)力障礙 正確合理應(yīng)用利尿劑是心衰治療成功的關(guān)鍵 劑量不足 液體儲(chǔ)留降低ACEI的有效性 增加 blocker的危險(xiǎn)性劑量過(guò)大 血容量減少 增加ACEI 及其它血管擴(kuò)張劑 的危險(xiǎn) 導(dǎo)致低血壓 腎臟灌注不足 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI證實(shí)是能降低心衰患者死亡率的第一類藥物 也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的藥物 是治療心衰的基石和首選藥物 顯著降低死亡率 因心衰住院和再梗死率 此作用獨(dú)立于年齡 性別 左室功能及基線狀態(tài)藥物應(yīng)用狀況 ACEI的作用機(jī)制 抑制RAAS 競(jìng)爭(zhēng)性阻斷Ang 轉(zhuǎn)化為Ang 降低循環(huán)和組織的Ang 水平 作用于激肽酶 抑制緩激肽的降解 提高緩激肽水平 緩激肽降解減少可產(chǎn)生擴(kuò)血管的前列腺素生成增多和抗增生的作用 ACEI的應(yīng)用方法 小劑量開(kāi)始 逐漸遞增 每隔 周劑量加倍 直至目標(biāo)劑量 調(diào)整到合適劑量后終身維持應(yīng)用 起始治療后1 2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓 血鉀和腎功能 以后定期復(fù)查 如果肌酐增高 30 為預(yù)期反應(yīng) 不需特殊處理 但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 如果肌酐增高超過(guò)30 應(yīng)減量 如仍繼續(xù)升高則停用 ACEI的制劑和劑量 ACEI應(yīng)用要點(diǎn) 全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受 ACEI需終身應(yīng)用 突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化 應(yīng)予避免 ACEI癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月 即使癥狀改善不顯著 ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性 ACEI與 受體阻滯劑合用有協(xié)同作用 ACEI與阿司匹林合用無(wú)相互不良作用 對(duì)冠心病患者利大于弊 ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng) 但一般不影響長(zhǎng)期應(yīng)用 ACEI一般與利尿劑合用 如無(wú)液體潴留可單獨(dú)應(yīng)用 一般不需補(bǔ)充鉀鹽 ACEI禁忌證 禁忌證 嚴(yán)重血管性水腫 無(wú)尿性腎衰及妊娠婦女以下情況須慎用 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 血肌酐水平顯著升高 265 2 mol L 3mg dl 高鉀血癥 5 5mmol L 伴癥狀的低血壓 收縮壓 90mmHg 需經(jīng)其他處理 待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI 左室流出道梗阻 ACEI的不良反應(yīng) 低血壓 常見(jiàn) 在治療開(kāi)始幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生 腎功能惡化 重度心衰NYHA 級(jí) 低鈉血癥者 易發(fā)生腎功能惡化 起始治療后1 2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀 以后需定期復(fù)查 高血鉀 ACEI阻止RAAS而減少鉀的丟失 可發(fā)生高鉀血癥 腎功能惡化 補(bǔ)鉀 使用保鉀利尿劑 尤其并發(fā)糖尿病時(shí)尤易發(fā)生高鉀血癥 嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯 ACEI的不良反應(yīng) 咳嗽 干咳 見(jiàn)于治療開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi) 需排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽 是其作用機(jī)制之一 能忍則忍 盡量不停藥 如持續(xù)咳嗽 影響正常生活 可考慮停用并改用ARB 血管性水腫 較為罕見(jiàn) 1 可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)重狀況 危險(xiǎn)性較大 多見(jiàn)于首次用藥或治療最初24h內(nèi) 受體阻滯劑 負(fù)性肌力藥 治療初期對(duì)心功能有抑制作用 LVEF 長(zhǎng)期治療 3個(gè)月時(shí) 則改善心功能 LVEF 治療4 12個(gè)月 能降低心室肌重和容量 改善心室形狀 提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn) 長(zhǎng)期治療改善臨床狀況和左室功能 降低死亡率 35 住院率 28 36 顯著降低猝死率 41 44 ACEI 受體阻滯劑兩種藥物同時(shí)應(yīng)用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 可產(chǎn)生相加的有益效應(yīng) 受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn) 慢性收縮性心衰 NYHA 級(jí)病情穩(wěn)定患者 以及階段B 無(wú)癥狀性心衰或NYHA 級(jí)的患者 LVEF 40 除非有禁忌證或不能耐受外均需無(wú)限期終身使用 受體阻滯劑 NYHA 級(jí)心衰患者 需待病情穩(wěn)定 4天內(nèi)未靜脈用藥 已無(wú)液體潴留并體重恒定 后 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用 應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用 受體阻滯劑 起始治療前患者應(yīng)無(wú)明顯液體潴留 體重恒定 利尿劑維持在最適劑量 受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn) 清晨靜息心率55 60次 分 即為 受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征 不宜低于55次 分 也不按照患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量 受體阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測(cè)低血壓 液體潴留和心衰惡化 心動(dòng)過(guò)緩 房室阻滯及無(wú)力等不良反應(yīng) 酌情采取相應(yīng)措施 推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾 比索洛爾和卡維地洛 從極小劑量開(kāi)始 每2 4周劑量加倍 結(jié)合中國(guó)國(guó)情 也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片 癥狀改善常在治療2 3個(gè)月后才出現(xiàn) 即使癥狀不改善 亦能防止疾病的進(jìn)展 不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期 一般不妨礙長(zhǎng)期用藥 受體阻滯劑制劑及劑量 受體阻滯劑與ACEI合用 應(yīng)用 受體阻滯劑前 ACEI不需用至高劑量 應(yīng)用低或中等劑量ACEI加 受體阻滯劑的患者較增加ACEI劑量者 對(duì)改善癥狀和降低死亡的危險(xiǎn)性更為有益 兩種藥物的合用孰先孰后并不重要 關(guān)鍵是二藥合用才能發(fā)揮最大益處 因而在應(yīng)用低或中等劑量ACEI的基礎(chǔ)上 及早加用 受體阻滯劑 既易于使臨床狀況穩(wěn)定 又能早期發(fā)揮 受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用 受體阻滯劑的禁忌證 支氣管痙攣性疾病 心動(dòng)過(guò)緩 心率 60次 分 度及以上房室阻滯 心衰患者有明顯液體潴留 需大量利尿者 暫時(shí)不能應(yīng)用 應(yīng)先利尿 達(dá)到干體重后再開(kāi)始應(yīng)用 受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 低血壓 一般于首劑或加量的24 48小時(shí)內(nèi)發(fā)生 常無(wú)癥狀 重復(fù)用藥后可自動(dòng)消失 首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑 減少利尿劑劑量 也可考慮暫時(shí)將ACEI減量 液體潴留和心衰惡化 起始治療前 應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干重狀態(tài) 如用藥期間心衰有輕或中度加重 首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量 以達(dá)到臨床穩(wěn)定 如病情惡化 受體阻滯劑宜暫時(shí)減量或停用 避免突然撤藥 減量過(guò)程應(yīng)緩慢 病情穩(wěn)定后再加量或繼用 受體阻滯劑 必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥 受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯 與 受體阻滯劑劑量大小相關(guān) 在增量過(guò)程中危險(xiǎn)性逐漸增加 若心率 55次 分 或伴眩暈等癥狀 或出現(xiàn) 度AVB應(yīng)減量甚至停藥 注意藥物相互作用的可能性 停用其他可引起心動(dòng)過(guò)緩藥物 無(wú)力 多在數(shù)周內(nèi)緩解 某些可很嚴(yán)重需減量 如無(wú)力伴外周低灌注 則需停用 稍后再重新應(yīng)用或換用其它型 受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 獨(dú)立于Ang 和相加于Ang 的對(duì)心肌重構(gòu)的不良作用 特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì) 衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加 且與心衰嚴(yán)重程度成正比 短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平 但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定 持續(xù)的降低 即 醛固酮逃逸 在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑 進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用 可望有更大的益處 降低全因死亡率 心源性猝死 心血管死亡和因心衰住院率 醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn) 適用于中 重度心衰 NYHA 級(jí)患者 AMI后并發(fā)心衰且LVEF 40 患者亦可應(yīng)用 螺內(nèi)酯起始量10 20mg d 目標(biāo)劑量20mg d 不推薦用大劑量 依普利酮 初始劑量12 5mg d 目標(biāo)劑量25 50mg d 開(kāi)始治療后停止使用補(bǔ)鉀制劑 避免高鉀食物 曾有過(guò)低鉀性心律失常需大量補(bǔ)鉀者 可繼續(xù)補(bǔ)鉀 但應(yīng)減低劑量 醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn) 同時(shí)使用大劑量的ACEI 可增加高鉀血癥的危險(xiǎn) 避免使用非甾體類抗炎藥物和COX 2抑制劑 尤其是老年人 可以引起腎功能惡化和高血鉀 監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能 血鉀 5 5mmol L即應(yīng)停用或減量 及時(shí)處理腹瀉及其他可引起脫水的原因 螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥 可逆性 停藥后消失 醛固酮受體拮抗劑禁忌證及慎用情況 高鉀血癥和腎功能異常 此兩種狀況列為禁忌 有發(fā)生此兩種狀況潛在危險(xiǎn)的慎用 繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達(dá)24 其中50 患者的血鉀 6mmol L 另外 由于具有較弱的利尿作用 可致血容量降低 進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率 應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑應(yīng)權(quán)衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)之間的利弊 血管緊張素 受體拮抗劑 理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE途徑生成的Ang 與AT1受體結(jié)合 從而阻斷或改善因AT1受體過(guò)度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用 可能通過(guò)加強(qiáng)Ang 與AT2受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng) 對(duì)緩激肽代謝無(wú)影響 一般不引起咳嗽 但不能通過(guò)提高血清緩激肽濃度水平發(fā)揮可能的有利作用 ARB在心衰治療中的地位逐漸提高 臨床試驗(yàn)表明 ACEI 醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總死亡率 而ACEI ARB則不能 ARB的應(yīng)用 適應(yīng)證 基本與ACEI相同 推薦用于不能耐受ACEI的患者 類 A級(jí) 也可用于經(jīng)利尿劑 ACEI和 受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意 又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者 b類 A級(jí) 小劑量開(kāi)始應(yīng)用 逐步增加至目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量 ARB各種劑型均可考慮使用 其中坎地沙坦 纈沙坦和氯沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確 ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI 如要監(jiān)測(cè)血壓 腎功能和血鉀等 ARB的制劑及劑量 地高辛 改善癥狀和心功能 提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量 停用地高辛可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀惡化 對(duì)總死亡率的影響為中性 正性肌力藥中唯一長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物 且可降低死亡和因心衰惡化住院的復(fù)合危險(xiǎn) 主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況 在不影響生存率的情況下降低因心衰住院的危險(xiǎn) 安全 耐受性良好 不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí) 但治療心衰并不需要大劑量 地高辛的作用機(jī)制 心肌細(xì)胞膜Na K ATP酶抑制 促進(jìn)Na Ca2 交換 胞內(nèi)Ca2 水平提高 正性肌力作用 假說(shuō) 洋地黃并非只是正性肌力藥物 且可通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用 地高辛應(yīng)用要點(diǎn) 主要目的 改善慢性HF REF患者的臨床狀況 適用于已應(yīng)用ACEI ARB 受體阻滯劑和利尿劑治療 而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者 重癥患者上述藥物可同時(shí)應(yīng)用 適用于伴快速心室率的房顫患者 合用 受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效無(wú)明顯降低心衰患者死亡率的作用 不主張?jiān)缙趹?yīng)用 亦不推薦應(yīng)用于NYHA 級(jí)患者 維持量療法 0 125mg 0 25mg d 老年或腎功能受損者劑量減半 控制房顫的快速心室率劑量可增加至0 375 0 5mg d 地高辛的不良反應(yīng) 主要見(jiàn)于大劑量時(shí) 包括 心律失常 早搏 折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯 胃腸道癥狀 厭食 惡心和嘔吐 神經(jīng)精神癥狀 視覺(jué)異常 定向力障礙 昏睡及精神錯(cuò)亂 常出現(xiàn)于血清地高辛藥物濃度 2 0ng ml時(shí) 也可見(jiàn)于地高辛水平較低時(shí) 無(wú)中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象 特別在低血鉀 低血鎂 甲狀腺功能低下時(shí) 地高辛禁忌證和慎用的情況 伴竇房傳導(dǎo)阻滯 二度或高度AVB患者 禁忌使用地高辛 除非已安置永久性心臟起搏器 AMI急性期的患者 特別是有進(jìn)行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用 與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物 如胺碘酮 受體阻滯劑 合用時(shí)須謹(jǐn)慎 奎尼丁 維拉帕米 胺碘酮 克拉霉素 紅霉素等與地高辛合用時(shí)可使地高辛血藥濃度增加 增加地高辛中毒的發(fā)生率 需慬慎 地高辛宜減量 伊伐布雷定 竇房結(jié)起搏電流 If 的一種選擇性特異性抑制劑 以劑量依賴性方式抑制If電流 降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率 從而減慢心率 適用于竇性心律的HF REF患者 使用ACEI或ARB 受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量 心率仍然 70次 分 并持續(xù)有癥狀 NYHA 級(jí) 可加用伊伐布雷定 a類 B級(jí) 不能耐受 受體阻滯劑 心率 70次 分的有癥狀的患者 也可使用伊伐布雷定 b類 C級(jí) 伊伐布雷定 應(yīng)用方法 起始劑量2 5mg bid 根據(jù)心率調(diào)整用量 最大劑量7 5mg bid 患者靜息心率宜控制在60次 分左右 不宜低于55次 分 不良反應(yīng) 心動(dòng)過(guò)緩 光幻癥 視力模糊 心悸 胃腸道反應(yīng)等 均少見(jiàn) 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ACEI與 受體阻滯劑 臨床試驗(yàn)已證實(shí)兩者有協(xié)同作用 可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率 已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī) 應(yīng)盡早合用 兩藥合用稱為 黃金搭檔 兩藥合用后可交替和逐步增加劑量 分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量和最大耐受劑量 為避免低血壓 兩藥可在一天中不同時(shí)間段服用 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 ACEI與醛固酮受體拮抗劑 兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率 類 A級(jí) 但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平 通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥 黃金搭檔 醛固酮受體拮抗劑 金三角 金三角 應(yīng)成為慢性HF REF的基本治療方案 ACEI與ARB 有爭(zhēng)論 臨床試驗(yàn)結(jié)論并不一致 ACEI ARB與醛固酮受體拮抗劑 禁用 有爭(zhēng)議的藥物 血管擴(kuò)張劑 直接作用的血管擴(kuò)張劑在CHF治療中并無(wú)特殊作用 類 A級(jí) 無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用 受體阻滯劑治療心衰患者 類 B級(jí) 硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀 a類 C級(jí) 治療心衰則缺乏證據(jù) 近期報(bào)告硝酸酯類和肼屈嗪二者合用的A HeFT試驗(yàn)顯示 對(duì)非洲裔美國(guó)人種族有益 但不適于中國(guó) 有爭(zhēng)議的藥物 中藥治療 已有以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的研究 暫無(wú)以死亡率為終點(diǎn)的研究 有爭(zhēng)議的藥物 能量代謝藥物 曲美他嗪 輔酶Q10 左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究 但總體證據(jù)不強(qiáng) 缺乏大樣本前瞻性研究 曲美他嗪近幾年國(guó)內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦 故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用 有爭(zhēng)議的藥物 他汀類 不推薦他汀類藥物治療心衰 但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病 或伴其它狀況需要常規(guī)和長(zhǎng)期服用他汀類藥物的 仍可應(yīng)用 有爭(zhēng)議的藥物 CCB 慢性HF REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB 尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類 心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛需用CCB時(shí) 可選擇氨氯地平或非洛地平 正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用 由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性 對(duì)慢性心衰患者不主張長(zhǎng)期間歇應(yīng)用 階段D患者可作為姑息療法應(yīng)用 心臟移植前終末期心衰 心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰可短期應(yīng)用3 5天 應(yīng)用方法 多巴酚丁胺劑量為100 250 g min 多巴胺劑量為250 500 g min 米力農(nóng)負(fù)荷量為2 5 3mg 繼以20 40 g min 均靜脈給予 抗凝和抗血小板藥物 心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后 糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林 類 C級(jí) 心衰伴AF的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療 并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2 3之間 類 A級(jí) 有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者 推薦抗血小板治療 b類 C級(jí) 單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰 如無(wú)其他適應(yīng)癥 不需應(yīng)用阿司匹林 抗凝和抗血小板藥物 竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療 但明確有心室內(nèi)血栓 或者超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低 心室內(nèi)血栓不能除外時(shí) 可考慮抗凝治療 a類 C級(jí) 不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療 除非為急性冠脈綜合征患者 類 A級(jí) 大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重 小結(jié) 小結(jié) 慢性HF REF藥物治療流程 有充血癥狀 體征 無(wú)充血癥狀 體征 利尿劑 ACEI ARB 受體阻滯劑 ACEI ARB 受體阻滯劑 仍NYHA 級(jí) LVEF 35 加醛固酮受體拮抗劑 仍NYHA 級(jí) LVEF 35 竇性心律且心率 70次 分 仍NYHA 級(jí) LVEF 45 加伊伐布