醫(yī)院臨床合理用藥相關(guān)規(guī)定.doc

臨床合理用藥相關(guān)規(guī)定為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟性、有效性，避免并減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)中華人民共和國藥品管理法、衛(wèi)生部處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)定制定本細(xì)則。一、成立“臨床合理用藥監(jiān)督小組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。（一）、“臨床合理用藥監(jiān)督小組”每半年至少召開一次會議，提出本院合理用藥的目標(biāo)和要求；組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施；定期組織醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識宣教，切實推進全院臨床合理用藥。在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，專家指導(dǎo)組定期開展合理檢查、合理用藥知識的培訓(xùn)與教育，對臨床合理檢查、合理用藥進行指導(dǎo)，及時解決臨床科室在合理檢查、合理用藥方面遇到的技術(shù)問題。臨床合理用藥監(jiān)督小組每月分別對各科合理檢查、合理用藥情況進行23次監(jiān)查。合理檢查監(jiān)查工作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦牽頭，合理用藥督查工作由藥劑科牽頭。（二）各職能科應(yīng)履行全院合理用藥監(jiān)督管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦應(yīng)經(jīng)常深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并提交“臨床合理用藥監(jiān)督小組”討論決策。藥劑科應(yīng)定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。（三）、各臨床科主任負(fù)責(zé)對本科醫(yī)生合理用藥的監(jiān)督管理職責(zé)，及時糾正本科室醫(yī)生臨床用藥中存在的問題。二、醫(yī)生在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理用藥方案。三、醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者執(zhí)行同意書。醫(yī)生制定用藥方案時應(yīng)根據(jù)藥物作用特點，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強調(diào)用藥個體化?？捎每刹挥玫乃幬飯詻Q不用，可用低檔藥就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的損害。四、處方定期評估制度建立處方定期評估制度，高費用處方、高價藥品處方、高銷量增幅藥物處方是臨床處方綜合評估的重點，每季度都要進行合理性分析評價并對不合理處方予以公示，以防止藥物濫用。處方評估中將采取隨機抽取和重點抽取兩點方式，重點檢查是否存在無指征濫用藥物以及指征改善后應(yīng)該停藥而未及時停藥、無針對性“大包圍”式用藥、違反聯(lián)合用藥原則用藥等情況。五、各科室掌握合理用藥的基本原則（一）、確定診斷，明確用藥目的根據(jù)病人疾病的性質(zhì)和病情嚴(yán)重的程度，確定當(dāng)前用藥所要解決的問題，從而選擇有針對性的藥物和合適的劑量，制定適當(dāng)?shù)挠盟幏桨浮＃ǘ?、制定詳?xì)的用藥方案根據(jù)初步選定擬用藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)知識，全面考慮可能影響該藥作用的一切因素，制定用藥方案。（三）、及時完善用藥方案在執(zhí)行已定用藥方案的過程中，應(yīng)隨機觀察必要的指標(biāo)和實驗數(shù)據(jù)，分析判定藥物的療效和不良反應(yīng)，并及時修訂和完善原定的用藥方案。（四）、少而精和個體化針對不同病人，因其病情不同對藥物作用的敏感性不同，用藥方案應(yīng)個體化。六、明確合理用藥的具體要求（一）、臨床用藥以北京市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄為依據(jù)，首選甲類藥物，在甲類藥物療效欠佳的情況下選用乙類藥物。（二）、抗菌藥物的使用根據(jù)抗菌藥物的特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、不良反應(yīng)等因素進行綜合分析，將抗菌藥物分為三類進行分級管理，按醫(yī)院抗菌藥物分級管理實施細(xì)則執(zhí)行。（三）、藥物劑量一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時應(yīng)有充分理由，并詳細(xì)記錄。處方一般不得超過七日用藥，急診處方一般不得超過三日用藥，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長。（四）、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等必須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。（五）、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥進行適宜性審核。包括下列內(nèi)容：1、對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；2、處方用藥臨床診斷的相符性；3、劑量、用法；4、劑型與給藥途徑；5、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；6、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；7、其他用藥不適宜情況。七、合理檢查、合理用藥的管理與考核（一）、各科室主任為合理檢查合理用藥的第一責(zé)任人。（二）、合理檢查合理用藥督查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，并與科主任考核、責(zé)任意識考核掛鉤。（三）、每季度對督查結(jié)果進行分組討論、匯總、確認(rèn)存在的問題，最后結(jié)果通過藥訊、院報等形式進行通報公布。（四）、對確認(rèn)存在不合理檢查、用藥的個人視情節(jié)輕重分別給與口頭警告、通報批評、停止處方權(quán)一至三個月等處理。（五）、因不合理檢查、用藥而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛及事故等，按相關(guān)規(guī)定處理。 合理用藥管理細(xì)則為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)中華人民共和國藥品管理法、衛(wèi)生部處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)定制定本細(xì)則。1.嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法、衛(wèi)生部處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的規(guī)定。2.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療范圍、藥品適應(yīng)性、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。3.處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過三天。4.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方必須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 5.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用藥；對于某些慢性病、老年病、肝病，處方用量不超過一個月用量?？咕幬锾幏接昧繎?yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。6.每一病人的輔助用藥，口服中成藥原則上不得超過兩種，注射用中成藥原則上控制一種。7.使用二三線抗菌藥物，在病程記錄中為說明使用指征，選擇依據(jù)，缺相應(yīng)級別醫(yī)師親筆簽名，每發(fā)現(xiàn)一例扣相應(yīng)醫(yī)師獎金50元。8.藥師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。 不合理用藥干預(yù)措施（一）、各科室主任為合理檢查合理用藥的第一責(zé)任人。（二）、合理檢查合理用藥督查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，并與科主任考核、責(zé)任意識考核掛鉤。（三）、每季度對督查結(jié)果進行分組討論、匯總、確認(rèn)存在的問題，最后結(jié)果通過藥訊、院報等形式進行通報公布。（四）、對確認(rèn)存在不合理檢查、用藥的個人視情節(jié)輕重分別給與口頭警告、通報批評、停止處方權(quán)一至三個月等處理。（五）、因不合理檢查、用藥而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛及事故等，按相關(guān)規(guī)定處理。 超說明書用藥管理制度概念：超說明書用藥包括超適應(yīng)癥、超批準(zhǔn)的適用人群、超劑量用藥。1、藥品說明書是醫(yī)師用藥的法律依據(jù)，必須嚴(yán)格按照用品說明書用藥。2、若確實需超說明書用藥，應(yīng)有臨床醫(yī)師提供權(quán)威的文獻依據(jù)，并經(jīng)藥事委員會審核同意，并報主管院長批準(zhǔn)，每次應(yīng)用時向患者說明理由，簽署知情同意書。3、由藥劑科配合質(zhì)控部門定期檢查、監(jiān)督。 藥物動態(tài)監(jiān)測制度一、運用微機網(wǎng)絡(luò)動態(tài)監(jiān)控臨床科室藥品使用，每季度一次匯總分析，由藥劑部門及時將結(jié)果上報醫(yī)院質(zhì)量管理部門。二、每月對門診處方進行統(tǒng)計分析、研究用藥合理性，對用藥不合理的科室、醫(yī)師上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科發(fā)出預(yù)警通知，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。三、藥劑科對醫(yī)院每季度藥品使用總金額排名前20位的藥品，進行排序統(tǒng)計，有臨床藥師進行用藥分析，重點實施監(jiān)控。 合理用藥咨詢制度為更好地向患者、醫(yī)師、護士和公眾提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)、解答藥學(xué)疑問 、提供合理用藥信息，特制定本制度。1、 用藥咨詢是應(yīng)用藥事所掌握的藥學(xué)知識和藥品信息，包括藥理學(xué)、藥動學(xué)、藥品不良反應(yīng)、安全信息等，承接公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務(wù)。 2、藥師應(yīng)針對不用咨詢對象，從不同角度有側(cè)重的向其提供合理藥物信息；對特殊人群應(yīng)提示其用藥過程中須注意的問題。 3、答詢內(nèi)容應(yīng)可靠可信，應(yīng)有據(jù)可查。 4、對不能確切回答的問題，不要冒失的回答，應(yīng)積極尋求答案，在進行恰當(dāng)?shù)幕卮稹?、建立咨詢記錄。 處方點評辦法一、藥劑科負(fù)責(zé)全院處方點評工作，具體點評工作按醫(yī)院處方點評管理辦法規(guī)定。二、處方點評工作人員負(fù)責(zé)處方的收集、審核，按照國家相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度，進行處方點評。三、對存在的較大安全問題，及時上報科里，同時上報醫(yī)院，采取必要的處理措施。四、對突出的藥物不良反應(yīng)，則迅速采取措施，停止其藥品的使用。五、藥劑科定期向全院公布處方點評結(jié)果。 醫(yī)院處方點評制度為切實加強處方管理，建立和完善醫(yī)院處方評價制度，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，制定本制度。一、 點評內(nèi)容根據(jù)臨床診療范圍、藥物治療原則、處方管理以及上級衛(wèi)生行政部門對藥品使用管理的要求，將下列內(nèi)容列入處方評價范圍：1、處方藥品用量。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用藥；對于某些慢性病、老年病、肝病，處方用量不超過一個月用量。2、抗菌素的規(guī)范使用。對照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和有關(guān)管理規(guī)范的規(guī)定，對合理、規(guī)范使用抗菌素作出評價。3、高價位藥品用法用量。對照患者的臨床診斷，對價格按貴的藥品使用的合理性進行分析評價。4、處方藥品費用。重點對大處方進行合理性分析評價。5、處方藥品名稱。處方藥品名稱必須用中文、通用名稱書寫。6、特殊藥品的規(guī)范使用。對照麻醉藥品、精神藥品和臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和有關(guān)管理規(guī)范的規(guī)定，對合理、規(guī)范使用麻醉藥品、精神藥品作出評價。二、評價方法由處方點評工作小組填寫處方點評表，對處方統(tǒng)計、分析、總結(jié)，并將結(jié)果上報藥事管理委員會，組織專家對臨床科室的處方用藥的合理性進行定期或不定期的檢查和評價。三、處方評價標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員所開具的處方凡存在下列問題之一者，為不合格處方：（一） 處方項目填寫1、前記中“費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期、住址”等項目有缺項。麻醉藥品、第一類精神藥品處方前記除以上必須欄目外，必須的“患者身份證明編號，代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號”等有缺項。2、后記中“醫(yī)師簽名以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名”等欄目有缺項。3、處方用紙顏色不符合處方管理辦法。（二）處方書寫1、醫(yī)師未簽全名，或只有專用簽章沒有簽名。2、處方后記審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名，或調(diào)劑、復(fù)核非雙人簽名。3、兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡。4、用不規(guī)范的藥品中文名稱。5、藥品用非通用名稱。6、藥品劑量、單位書寫不正確。7、需進行皮試的，處方上未注明。8、開具處方后的空白處未劃斜線。9、字跡難以辨認(rèn)或修改處缺簽名及注明修改日期，或缺其中之一者。10、其他項目書寫有缺項。（三）合理用藥1、無正當(dāng)理由大處方；2、無正當(dāng)理由使用高價藥；3、藥品的適應(yīng)癥與臨床主要診斷不符合的；4、根據(jù)患者點藥開方，而非治療需要的；5、藥品間有配伍禁忌；6、單張?zhí)幏匠^五種藥品；7、藥品超劑量使用未注明原因；8、存在重復(fù)用藥現(xiàn)象；9、麻醉藥品、精神藥品使用不符合規(guī)定要求的；（四）、其它1、非本醫(yī)院注冊醫(yī)師開具的處方；2、藥學(xué)部門無醫(yī)師簽名式樣及專用簽章備案，或醫(yī)師的簽名和專用簽章與藥學(xué)部門留樣備查的式樣不一致的處方。四、考核與獎懲（一）醫(yī)院把處方的合理性納入醫(yī)師及其他科室的醫(yī)療質(zhì)量考核范疇，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、對全院的處方質(zhì)控，把處方的合理性與獎金發(fā)放、評先評優(yōu)結(jié)合起來，做到獎罰分明。（二）對不合格處方書寫醫(yī)師，按其違規(guī)程度等根據(jù)處方管理辦法給予批評、限期整改、暫停處方權(quán)等相應(yīng)處理；對違反麻醉藥品、精神藥品使用規(guī)定的，依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第37條和麻醉藥品和精神藥品管理條例等有關(guān)規(guī)定給予處罰。 臨床合理用藥管理制度一、醫(yī)師和藥師在藥物臨床應(yīng)用時需遵循安全、有效、經(jīng)濟的指導(dǎo)原則。二、在藥事管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，藥學(xué)、醫(yī)療、院感等部門根據(jù)各自職責(zé)，負(fù)責(zé)對本科室臨床合理用