口腔修復(fù)診療指南.doc

臨床診療指南口腔修復(fù)學(xué)分冊目錄第一節(jié)牙體缺損2第二節(jié)牙列缺損9第三節(jié)牙列缺失13第四節(jié)頜面缺損的修復(fù)16第五節(jié)牙周炎（牙周夾板治療）24第六節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病28第一節(jié) 牙體缺損【概述】牙體缺損是指各種牙體硬組織不同程度的質(zhì)地和生理解剖外形的損害或異常，它常表現(xiàn)為正常牙體形態(tài)、咬合及鄰接關(guān)系的破壞。因而常常對(duì)咀嚼、發(fā)育、面容、牙髓、牙周組織甚至對(duì)全身健康等產(chǎn)生不良影響。一般情況下，牙體缺損多采用充填治療方法，但如果在牙體缺損范圍大，缺損程度嚴(yán)重、殘留牙體組織或充填后抗力形、固位形差或受到充填材料性能限制的情況下，單純用充填治療不能獲得滿意的效果時(shí)，就應(yīng)采用修復(fù)治療的方法。牙體缺損的修復(fù)是用人工制作的修復(fù)體恢復(fù)缺損牙的形態(tài)、外觀和功能。用于牙體缺損修復(fù)治療的修復(fù)體有全冠、嵌體、樁冠和CAD-CAM修復(fù)體等。這些修復(fù)體的完成過程是：首先按設(shè)計(jì)要求將患牙預(yù)備出一定的間隙和外形，然后制作出一個(gè)與預(yù)備后的患牙表面完全密合的修復(fù)體，再以粘固劑將其粘著在預(yù)備后的牙體上，從而恢復(fù)患牙正常的解剖外形、咬合、鄰接關(guān)系和功能。因此，一個(gè)良好的修復(fù)體不單純是一件牙體缺損部分的人工替代物，同時(shí)也應(yīng)是一個(gè)治療裝置，能起到阻止牙體病變進(jìn)一步發(fā)展、恢復(fù)正常生理功能、預(yù)防牙體、牙周支持組織病變的發(fā)生、保證口頜系統(tǒng)健康和各部協(xié)調(diào)等作用?！九R床表現(xiàn)】1. 缺損可出現(xiàn)牙髓刺激癥狀甚至出現(xiàn)牙髄炎癥、壞死及尖周病變。2. 破壞正常鄰接關(guān)系，影響正常的咬合關(guān)系。3. 大范圍及嚴(yán)重的牙體牙合面缺損不但影響到咀嚼效率，還會(huì)形成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，嚴(yán)重者會(huì)影響垂直距離及出現(xiàn)口頜系統(tǒng)的功能紊亂。4. 牙列殘冠殘根會(huì)降低垂直距離，影響患者的面容及心理狀態(tài)。5. 殘冠殘根常成為病灶而影響全身健康。 【診斷要點(diǎn)】1. 牙冠的形態(tài)異常因齲病、外傷、磨損、楔形缺損、酸蝕及發(fā)育畸形造成的牙體解剖外形的異常。如殘冠、殘根，前牙切角、后牙牙尖折斷，牙冠、牙根折裂，過小牙，錐形牙及楔形缺損等。2. 牙冠的顏色異常因死髓所致牙冠灰暗變色，因氟斑牙癥、四環(huán)素牙、釉質(zhì)發(fā)育不全引起的牙冠色彩、色調(diào)、透明度的異常。3. 牙冠的質(zhì)地異常因牙釉質(zhì)發(fā)育不良，如珠光牙、釉質(zhì)發(fā)育不全造成的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)硬度下降，或因外傷引起的斜折、縱折或隱裂等。4. 牙體解剖外形的異?？赡艹霈F(xiàn)癥狀或可能發(fā)生繼發(fā)性損害者，無法單靠牙體充填完成滿意的治療，或已做了牙體大面積充填而抗力形差者。X線片可見牙體組織有較大面積的透射區(qū)，或咬合檢査出現(xiàn)低牙合，或牙體探查有明顯的牙體硬組織軟化，或牙冠色彩異常影響患者的美觀?！局委熢瓌t及方案】1. 正確地恢復(fù)形態(tài)與功能（1） 軸面形態(tài)1) 維持牙頸部齦組織的張力和正常接觸關(guān)系。2) 保證食物正常排溢及食物流對(duì)牙齦的生理刺激作用。3) 利于修復(fù)體的自潔。（2） 鄰接關(guān)系牙冠修復(fù)體鄰面與鄰牙緊密接觸，防止食物嵌塞，維持牙位、牙弓形態(tài)的穩(wěn)定，使之與鄰牙相互支持，分散牙合力，同時(shí)有利于每個(gè)牙在咀嚼時(shí)保持各自的生理運(yùn)動(dòng)。（3） 外展隙和鄰間隙：準(zhǔn)確地控制。（4） 牙合面與咬合關(guān)系：正確地恢復(fù)。2. 患牙預(yù)備時(shí)盡可能保存、保護(hù)牙體組織（1） 去除病變組織，阻止病變發(fā)展。（2） 消除軸壁倒凹，獲得良好的就位道。（3） 開辟修復(fù)體所占空間，保證修復(fù)體一定的強(qiáng)度、厚度和美觀。（4） 牙體預(yù)備成一定的形態(tài)，提供良好的固位形和抗力形。（5） 磨改過長牙或錯(cuò)位患牙，為修復(fù)體牙合恢復(fù)和戴入道創(chuàng)造有利條件，以建立和諧的咬合關(guān)系和外觀。（6） 磨改異常對(duì)牙合牙、鄰牙，預(yù)防牙合紊亂、鄰接不良和人造冠戴入困難。（7） 預(yù)防性擴(kuò)展，以便自潔和防止繼發(fā)齲。應(yīng)保證修復(fù)體牙合面覆蓋牙體的點(diǎn)隙裂溝，鄰面擴(kuò)展到自潔區(qū)。3. 修復(fù)體應(yīng)保證組織健康（1） 修復(fù)體的設(shè)計(jì)應(yīng)有利于口腔組織健康。（2） 牙體預(yù)備應(yīng)有利于牙髓組織健康。（3） 修復(fù)體應(yīng)有利于牙齦組織的健康。1) 修復(fù)體齦邊緣的位置恰當(dāng)。2) 修復(fù)體齦緣的外形和密合性。3) 修復(fù)體齦邊緣處的牙體預(yù)備形式正確。4. 修復(fù)體應(yīng)合乎抗力形與固位形的要求（1） 抗力形1) 增加患牙（基牙）抗力的措施： 修復(fù)體類型的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮到患牙組織結(jié)構(gòu)和缺損情況，避免牙體預(yù)備后形成薄壁弱尖。 牙體預(yù)備時(shí)去除易折斷的薄壁，降低高尖陡坡。 牙體缺損大者，應(yīng)采用輔助增強(qiáng)措施。2) 增加修復(fù)體抗力的措施： 保證修復(fù)體適當(dāng)?shù)捏w積和厚度。 合理恢復(fù)修復(fù)體的外形。 根據(jù)患牙條件和設(shè)計(jì)要求，選擇理化性能優(yōu)良的修復(fù)材料。 保證修復(fù)制作質(zhì)量。 控制牙合面形態(tài)及牙合力方向，避免牙合力集中。（2） 固位形1) 根據(jù)牙體修復(fù)固位需要選擇合適的固位形。2) 環(huán)抱固位形的利用，有正確的牙合齦高度，軸壁平行度，與牙體密合。3) 釘洞固位形，其深度、直徑、位置及方向應(yīng)正確。4) 溝固位形，深度、長度、方向及外形準(zhǔn)確。5) 洞固位形，深度、洞壁、洞外形合理，鳩尾固位形、洞緣斜面及預(yù)防性保護(hù)處理得當(dāng)。5. 牙體缺損修復(fù)前的口腔檢査及準(zhǔn)備（1） 牙體缺損修復(fù)前應(yīng)迸行規(guī)范、周密細(xì)致的口腔頜面系統(tǒng)的檢查。（2） 完善的、系統(tǒng)的牙體、牙髓治療或錯(cuò)牙合畸形的矯治。（3） 對(duì)一些患者，修復(fù)前應(yīng)針對(duì)全身疾病作必要的支持性治療和心理學(xué)評(píng)價(jià)。（4） 所有口腔修復(fù)的技術(shù)操作均應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)，注意牙科手機(jī)及各種常用器材的清洗、消毒，防止交叉感染。6. 選用下列修復(fù)治療方案時(shí)除符合上述原則外，還應(yīng)明確：（1） 嵌體1) 正確選擇各類嵌體，準(zhǔn)確預(yù)備洞形。2) 恢復(fù)患牙的正確解剖外形，設(shè)計(jì)合理。3) 建立良好的咬合及鄰接關(guān)系。4) 表面光潔，粘結(jié)良好。（2） 金屬全冠1) 選擇生物學(xué)性能良好的金合金作修復(fù)材料，可適當(dāng)減少牙體切割量。2) 全冠的邊緣設(shè)計(jì)有利于增強(qiáng)全冠的固位和美觀。3) 牙合面設(shè)計(jì)有利于減小側(cè)向力，增加機(jī)械便利。4) 牙冠嚴(yán)重缺損者應(yīng)考慮以樁、釘加固，必要時(shí)采用釘核加強(qiáng)固位。5) 患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形設(shè)計(jì)上應(yīng)考慮到食物流向的控制。6) 鑄造全冠固位力差、牙合力大者，宜用髙強(qiáng)度的樹脂類粘結(jié)劑。7) 根據(jù)患牙位置、方向及鄰牙情況設(shè)計(jì)就位道。（3） 金屬烤瓷全冠金屬烤瓷全冠也稱烤瓷熔附金屬全冠，是一種由低熔烤瓷真空條件下熔附到鑄造金屬基底冠上的金-瓷復(fù)合結(jié)構(gòu)的修復(fù)體。1) 金-瓷結(jié)合部設(shè)計(jì)合理：銜接線的位置、金-瓷結(jié)合線的外形、金-瓷銜接處的瓷層厚度及外形均應(yīng)符合強(qiáng)度、美觀要求。2) 應(yīng)盡量保持牙體活髓，特殊情況下（如牙體移位，過小牙等等）為了固位、美觀的需要，如不得已時(shí)可考慮牙髓失活、根管治療后再修復(fù)。3) 金屬基底冠的設(shè)計(jì)，應(yīng)具有一定厚度和強(qiáng)度，且為瓷層提供適當(dāng)空間，而且可提供足夠的固位。4) 金屬基底表面形態(tài)，應(yīng)無尖銳棱角、銳邊，各軸面呈流線型，以免出現(xiàn)應(yīng)力集中。5) 冠的邊緣與牙體頸部肩臺(tái)密合，連續(xù)光滑，粘固面清潔。6) 冠的色彩、色調(diào)、透明度與自然牙基本和諧。（4） 瓷全冠1) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2) 設(shè)計(jì)合理，牙體預(yù)備時(shí)，各個(gè)部位預(yù)備量準(zhǔn)確，確保全瓷材料的強(qiáng)度和美觀。3) 注意保護(hù)活髄牙，防止造成牙髓炎，必要時(shí)事先對(duì)牙髄失活，待牙髓治療后再進(jìn)行瓷全冠修復(fù)。4) 選用色調(diào)合適的粘結(jié)劑，保證瓷全冠的色澤美觀自然。5) 瓷全冠制備過程中，注意防止瓷層的機(jī)械損傷；粘固后，囑患者不得啃咬硬物，防止瓷裂。（5） 樹脂全冠這種修復(fù)體有兩大類，即修復(fù)用和暫時(shí)修復(fù)用修復(fù)體。直接用于冠橋修復(fù)的暫時(shí)冠可根據(jù)需要有以下幾類：預(yù)成樹脂冠，個(gè)別制作樹脂冠（又分為熱凝丙烯酸樹脂冠，光固化樹脂冠，預(yù)成樹脂牙面自凝樹脂冠，自凝樹脂冠），直接成形樹脂冠等多種形式。樹脂冠應(yīng)符合下列要求：1) 冠的形態(tài)正確，咬合、鄰接好，冠邊緣不壓迫、刺激齦緣。2) 盡量減少樹脂內(nèi)殘留單體，預(yù)防齦緣炎。3) 冠與牙體密合。4) 顏色與自然牙列和諧。5) 表面光潔。（6） 樁核冠樁核冠是在殘根、殘冠上利用根管內(nèi)或殘冠上制作的核結(jié)構(gòu)固位的全冠修復(fù)體。它有鑄造樁核冠、纖維樁樹脂核冠等幾種主要形式。1) 修復(fù)前患牙根管已經(jīng)過完善的治療。2) 樁核的固位形態(tài)、樁的長度、直徑設(shè)計(jì)合理，有足夠的固位。3) 冠修復(fù)體與樁核有良好的結(jié)合力。4) 冠修復(fù)體的形態(tài)、咬合、鄰接、邊緣合適，色澤自然。第二節(jié) 牙列缺損【概述】牙列缺損是指在上下頜牙列內(nèi)的不同部位有不同數(shù)目的天然牙缺失，牙列內(nèi)同時(shí)有不同數(shù)目的天然牙存在。牙列缺損的常規(guī)修復(fù)方法主要有可摘局部義齒和固定義齒。常規(guī)可摘局部義齒由人工牙，樹脂基托，鑄造金屬卡環(huán)，鑄造金屬牙合支托和大小連接體組成。固定義齒由固位體、橋體和連接體組成。兩者都是適應(yīng)范圍廣，應(yīng)用最廣泛的修復(fù)設(shè)計(jì)形式?！九R床表現(xiàn)】1. 咀嚼功能降低。2. 缺牙影響美觀和發(fā)音等功能。3. 可能導(dǎo)致余留牙的傾斜，移位，對(duì)頜牙伸長，咬合創(chuàng)傷，甚至牙松動(dòng)等。4. 剩余牙鄰接關(guān)系的破壞導(dǎo)致食物嵌塞。5. 部分牙周組織廢用性萎縮或其他牙周疾患。6. 可能導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)疾患。7. 余留牙移位可能導(dǎo)致正中牙合位和側(cè)向牙合位的改變?！驹\斷要點(diǎn)】 1. 缺失牙情況（1） 缺失牙的數(shù)目：牙列中一個(gè)牙或數(shù)個(gè)牙缺失，單頜至少存留一個(gè)牙。（2） 缺牙位置：可在上頜、下頜或上下頜聯(lián)合缺牙，缺牙區(qū)可位于牙列的前、中后部。（3） 牙合齦距離：牙合齦距表現(xiàn)為過大、正常或偏小。 2. 剩余牙槽嵴情況 檢査拔牙創(chuàng)或創(chuàng)傷愈合好，牙槽嵴形態(tài)基本正常，無骨尖、殘根、殘片及增生物，無其他黏膜疾患。3. 基牙 基牙穩(wěn)固，牙冠外形正常，無齲患及充填物懸突，無明顯牙周炎癥，X線片顯示未見根尖病變。4. 余留牙 余留牙冠無明顯伸長、下垂及過度傾斜，無度以上松動(dòng)，無不良修復(fù)體。5. 牙合關(guān)系 牙合關(guān)系基本正常，顳頜關(guān)節(jié)功能基本正常。 【治療原則及方案】1. 可摘局部義齒（1） 修復(fù)體有利于口腔硬軟組織的健康。（2） 設(shè)計(jì)合理，設(shè)計(jì)的基本要求與患者口腔條件結(jié)合恰當(dāng)。（3） 義齒的固位、支持和穩(wěn)定性良好。 （4） 義齒的就位道設(shè)計(jì)合理，患者容易摘戴。（5） 基托邊緣圓鈍，厚度適中，伸展適度。磨光面高度拋光，組織面光潔，無氣泡。（6） 支托、卡環(huán)高度拋光。（7） 義齒色澤、形態(tài)符合美觀要求。（8） 牙合關(guān)系正確，無早接觸及牙合障礙，咀嚼功能良好。2. 固定局部義齒（1） 適用于牙列中少數(shù)牙缺失，牙合力主要由橋基牙承擔(dān)。（2） 修復(fù)體通過固位體粘固在基牙上，患者不能摘取。（3） 基牙有足夠的支持力，良好的固位力，能夠取得共同就位道。（4） 基牙的數(shù)量以牙周膜面積來決定。 （5） 基牙兩端的固位體固位力足夠且應(yīng)基本相等。（6） 固位體的固位力大小應(yīng)與牙合力的大小，橋體的跨度和曲度相適應(yīng)。 （7） 正確恢復(fù)橋體牙合面的解剖形態(tài)，適當(dāng)采取減少牙合力的措施。（8） 橋體齦端的設(shè)計(jì)有利于自潔，應(yīng)高度光潔且與黏膜有良好的接觸關(guān)系。（9） 正確恢復(fù)橋體頰舌面的突度、頸緣線和鄰間隙形態(tài)。（10） 高質(zhì)量的制作工藝，義齒美觀，堅(jiān)固耐用。（11） 牙合關(guān)系正確，無早接觸及牙合障礙，咀嚼功能良好。3. 活動(dòng)固定聯(lián)合修復(fù) （1） 基本原則1) 應(yīng)同時(shí)遵循可摘局部義齒和固定義齒修復(fù)的原則。2) 義齒的固位主要靠摩擦力、機(jī)械制鎖作用或磁力，患者可以自行摘戴。 3) 根據(jù)牙列缺損情況，恰當(dāng)選用下面常用的設(shè)計(jì)形式為：磁性固位義齒，精密附著體義齒和套筒冠義齒。 （2） 附著體義齒的修復(fù)原則1) 適用于口腔缺牙數(shù)較多，缺牙區(qū)集中，特別是單雙側(cè)游離端缺失的牙列缺損患者。2) 要求基牙健康、基牙條件較差者應(yīng)行聯(lián)冠加強(qiáng)。3) 缺牙區(qū)牙合齦距在5mm以上。4) 基牙和牙槽嵴共同承擔(dān)牙合力，應(yīng)采用功能印模法制取缺牙區(qū)印模。5) 磁性附著體銜鐵，設(shè)置在基牙冠的近缺牙隙側(cè)，與基牙上的全冠形成一整體。義齒依靠磁性附著體固位，通常在一側(cè)缺牙區(qū)設(shè)計(jì)12只磁性附著體。在特殊情況下，磁性附著體可與其他固位體聯(lián)合應(yīng)用。6) 精密附著體義齒依靠牙上的冠內(nèi)、冠外附著體固位。7) 一般無卡環(huán)等金屬部件暴露，美觀舒適。8) 不適用于牙合齦距過小及無法取戴義齒的患者。4. 單個(gè)牙和多個(gè)牙種植義齒（1） 單個(gè)牙種植義齒又稱為種植單冠，多個(gè)牙種植義齒可為種植基牙支持或種植牙和天然牙聯(lián)合支持的固定式種植義齒。（2） 種植修復(fù)要求缺牙區(qū)有理想的骨量和質(zhì)量，包括經(jīng)手術(shù)后解決其骨量不足的問題。 （3） 正確恢復(fù)缺失牙的形態(tài)和功能。 （4） 保證義齒良好的固位，支持和穩(wěn)定。（5） 合理的力學(xué)設(shè)計(jì)，保護(hù)口腔硬軟組織的健康。特別是應(yīng)力的分散和緩沖，咬合設(shè)計(jì)正確。5. 覆蓋義齒（1） 修復(fù)體有利于覆蓋基牙及牙槽嵴的健康。（2） 根據(jù)各類附著體適應(yīng)證選擇不同的附著體類型。（3） 覆蓋基牙若有齲病、牙周病或根尖周病，應(yīng)徹底治療后方可選作基牙。（4） 義齒牙合力應(yīng)由覆蓋基牙和牙槽骨共同承擔(dān)，避免基牙早接觸。（5） 義齒基托在覆蓋基牙齦緣處切勿接觸過緊或形成死角，避免發(fā)生齦緣炎。（6） 髙度拋光覆蓋基牙上的頂蓋。 （7） 精細(xì)制作義齒，其要求見可摘局部義齒。第三節(jié) 牙列缺失一、全口義齒【概述】牙列缺是指上頜、下頜或上下頜天然牙的全部缺失。其病因除齲病及牙周病之外，還可由老年人的生理退行性改變所致。有時(shí)也可由全身疾患，外傷或不良修復(fù)體等引起。由于在頜骨上沒有天然牙存在，亦無咬合關(guān)系，牙列缺失無論在形態(tài)或功能上的改變和紊亂，均比牙列缺損嚴(yán)重。也妨礙患者社交，身心健康常嚴(yán)重受損?！九R床表現(xiàn)】1. 口腔功能下降牙列缺失使咀嚼功能遭到嚴(yán)重破壞，患者一般僅能進(jìn)軟食、流食。牙列缺失能影響發(fā)音功能，尤其是影響唇齒音。2. 形態(tài)改變當(dāng)牙缺失后，上下頜骨的改變主要是牙槽嵴的萎縮。隨著牙槽嵴的吸收上下頜骨亦逐漸失去原有形狀和大小。牙槽嵴的吸收速度與缺牙原因、缺牙時(shí)間以及骨質(zhì)致密程度有關(guān)。上頜牙槽嵴吸收的方向，呈向上向內(nèi)的趨勢，使上頜骨的外形逐漸縮小。 下頜牙槽嵴吸收的方向是向下前和向外，與上頜骨相反，結(jié)果使下頜弓逐漸變大。上下頜骨間的關(guān)系亦失去協(xié)調(diào)，甚至可表現(xiàn)出下頜前突、下頜角變大、髁突變位以及顳下頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)吸收和功能紊亂。由于缺乏咀嚼功能，上下頜骨得不到足夠的功能刺激，因而破骨細(xì)胞與成骨 細(xì)胞的活動(dòng)失去平衡，從而導(dǎo)致骨吸收不斷持續(xù)。3. 面部形態(tài)改變唇頰部因失去硬組織的支持，向內(nèi)凹陷，上唇豐滿度消失，面部皺折增加，鼻唇溝加深，口角下陷，面下1/3距離變短，面容明顯呈衰老狀。由于肌肉張力平衡遭到破壞，失去正常的張力和彈性，亦由于組織的萎縮，黏膜有時(shí)變薄變干，失去正常的濕潤和光澤。 【診斷要點(diǎn)】牙列缺失的診斷容易確定，但需通過詳細(xì)檢査，明確患者牙槽嵴萎縮的嚴(yán)重程度、頜弓形態(tài)大小等解剖學(xué)特征，以便選擇合適的修復(fù)方法。1. 牙槽嵴萎縮的程度 牙槽嵴萎縮的程度通常分為輕、中、重三種。輕度和中度萎縮，對(duì)義齒的固位影響不大，而重度萎縮者則需要通過人工牙減徑和選擇非解剖式牙來減小牙合力。在可能的情況下建議患者選擇種植全口義齒。2. 頜弓形態(tài)和大小 頜弓形態(tài)一般分方形、卵圓形和三角形三種和大中小三類，義齒修復(fù)要按其種類排列。檢査時(shí)尤要注意上下頜弓形態(tài)是否協(xié)調(diào)，兩側(cè)吸收是否一致。3. 上下頜弓的位置關(guān)系一般有三種情況：正常的位置關(guān)系，下頜前突的位置關(guān)系，上頜前突的位置關(guān)系。4. 上下頜頜間距離 頜間距離是指上下頜弓嵴頂間的垂直距離，由于牙槽嵴吸收的程度不同，因而頜間距離也有大小不同，可分三類：頜間距離較大，頜間距離適中，頜間距離較小。5. 腭的形狀 腭的形狀亦可分為髙中低三類：高腭形，腭高低適中形，腭頂?shù)推叫巍?. 軟硬腭的連接關(guān)系 軟硬腭的連接情況與后堤區(qū)大小有關(guān)，一般水平連接者，后堤區(qū)較大；成垂直向連接者，后堤區(qū)較小。后堤區(qū)較大者，邊緣封閉作用好，后堤區(qū)小者，則較差。7. 黏膜 黏膜適中則與義齒基托能密切吻合。黏膜過薄，與義齒基托不易吻合得好，常產(chǎn)生疼痛。8. 唾液 唾液分泌量過少，不利于義齒固位，而分泌量過多，有時(shí)也影響下頜義齒固位。9. 原有義齒情況 對(duì)曾使用過舊義齒者，需詳細(xì)的了解使用情況及目前義齒情況，以便制作新義齒時(shí)改進(jìn)。 【治療原則及方案】牙列缺失的修復(fù)原則為恢復(fù)咀嚼功能，改善發(fā)音，恢復(fù)顳頜關(guān)節(jié)的正常功能，恢復(fù)正常面容，對(duì)相關(guān)頜面組織起保健作用。修復(fù)體應(yīng)堅(jiān)固，戴用舒適等，此外，尤其要注意根據(jù)組織缺損情況、患者自身的特點(diǎn)及對(duì)修復(fù)體的要求，設(shè)計(jì)符合其個(gè)體需要的修復(fù)形式。全口義齒基本有兩種類型，即傳統(tǒng)全口義齒和種植全口義齒。其選擇時(shí)主要考慮以下問題：1. 患者的要求 由于種植義齒價(jià)格貴、制作過程復(fù)雜、戴用義齒后的隨訪要求也髙，因此，必須在患者通曉了種植義齒的基本情況后提出種植義齒修復(fù)的要求，這是保證患者有良好合作、最終效果滿意的基本條件。2. 患者的口腔條件 對(duì)下頜牙槽嵴低平、用普通全口義齒難以滿足患者對(duì)咀嚼食物的要求者，口腔黏膜對(duì)義齒基托材料過敏者，可優(yōu)先推薦選擇種植義齒。但要求患者的上下頜弓關(guān)系及頜間距離基本正常。3. 患者的全身狀況 患者的年齡及全身狀況能經(jīng)受種植手術(shù)及反復(fù)多次就診的需要。第四節(jié) 頜面缺損的修復(fù)【概述】頜面缺損修復(fù)，也稱頜面贗復(fù)，即采用口腔修復(fù)學(xué)的基本原理和方法，用人工材料修復(fù)頜面部軟、硬組織的缺損，恢復(fù)或部分恢復(fù)頜面部功能并恢復(fù)容貌。根據(jù)缺損部位的不同可分為頜骨缺損和面部缺損兩大類。頜骨缺損又可分為上頜骨缺損和下頜骨缺損。面部缺損又可分為耳、鼻、眼、眶等器官的缺損和面頰部組織的缺損。有的患者會(huì)有頜面部聯(lián)合缺損。缺損可分為先天性缺損和獲得性缺損兩大類。獲得性上頜骨缺損患者的修復(fù)治療可分為三個(gè)階段，最初的階段稱為即刻外科阻塞器，也就是腭護(hù)板；第二階段稱暫時(shí)義頜；第三階段的修復(fù)治療是正式義頜。獲得性下頜骨缺損的修復(fù)是要恢復(fù)和保持下頜骨的完整性和連續(xù)性，重建失的咀嚼功能，恢復(fù)語言功能。因腫瘤切除及創(chuàng)傷等造成的顏面部缺損可采用整形外科修復(fù)或采用贗復(fù)體修復(fù)。由于整形外科尚不能達(dá)到滿意的修復(fù)效果，因而這類缺損目前主要采用贗復(fù)體進(jìn)行修復(fù)。一、 獲得性上頜骨缺損的修復(fù)【臨床表現(xiàn)】1. 使牙列及其支持組織部分或全部喪失，咀嚼功能喪失或下降。2. 腭部有缺損區(qū)，口腔和鼻腔相通，使共鳴腔遭到破壞，發(fā)音模糊不清。3. 口鼻腔間不能封閉，造成吞咽功能障礙，和吮吸功能喪失，進(jìn)食困難。4. 顏面部畸形，患者可有嚴(yán)重的生理功能障礙和心理障礙。【診斷要點(diǎn)】基本原則（1） 牙列缺損情況，有無余留牙，余留牙的松動(dòng)情況，牙周健康程度，牙列有 無畸形。（2） 缺損區(qū)的大小、范圍與深度、倒凹大小，有無可以用做固位的倒凹。（3） 缺損區(qū)創(chuàng)面是否愈合，有無感染，有無新生物及腫瘤復(fù)發(fā)象，缺損區(qū)有無植皮。（4） 余留頜骨、顴骨及缺損區(qū)鄰近部有無足量骨組織可行種植體植入。（5） 面部有無畸形及畸形的程度?！局委熢瓌t及方案】1. 治療原則（1） 早期修復(fù)：頜骨缺損應(yīng)盡早進(jìn)行修復(fù)治療。手術(shù)后立即戴上即刻外科阻塞器（腭護(hù)板），創(chuàng)面初步愈合后帶上暫時(shí)義頜修復(fù)體，可保護(hù)手術(shù)區(qū)創(chuàng)面免受污染、減少瘢痕攣縮、減輕面部畸形程度和及早恢復(fù)部分生理功能，而且對(duì)患者在心理上還起到一定的安慰作用。永久性的義頜需在術(shù)后2月，創(chuàng)面完全愈合后制作。（2） 以恢復(fù)生理功能為主：頜骨缺損應(yīng)以盡量恢復(fù)咀嚼、語音、吞咽、吮吸等生理功能為主，并盡量考慮面部外形的恢復(fù)。（3） 保護(hù)余留組織：除不能治愈和利用的殘根或過度松動(dòng)的牙必須拔除，尖銳的骨尖、骨突需做修整，妨礙修復(fù)的瘢痕組織需切除等外，應(yīng)盡可能保留剩余組織。（4） 要有足夠的支持和固位：修復(fù)體的支持和固位是頜骨缺損修復(fù)成功的關(guān)鍵。應(yīng)充分利用余留牙及軟硬組織倒凹實(shí)現(xiàn)義頜的固位，利用余留頜骨、顴骨等組織支持義頜，必要時(shí)植入種植體解決義頜的支持與固位。（5） 輕巧、方便、舒適、耐用：義頜要盡可能設(shè)計(jì)制作得輕巧，阻塞器部分應(yīng)做成中空形式或開放式以減輕重量，義頜還要容易摘戴，使用方便，便于清潔舒適。2. 腭護(hù)板 腭護(hù)板應(yīng)該在手術(shù)前取印模并預(yù)制完成，在手術(shù)后能立即戴上。腭護(hù)板的設(shè)計(jì)和制作應(yīng)遵循以下原則和要求：（1） 腭護(hù)板是在手術(shù)前制取的上頜模型上預(yù)制的，應(yīng)由口腔頜面外科醫(yī)生和口腔修復(fù)醫(yī)生一起研究，標(biāo)出手術(shù)切除的范圍，腭護(hù)板要覆蓋住并稍超過手術(shù)后的整個(gè)缺損區(qū)。（2） 上頜模型按外科切除范圍修改，將擬切除范圍內(nèi)的牙列及部分牙槽嵴刮除，減小前牙區(qū)的寬度，以減輕對(duì)皮膚和唇的張力。（3） 腭護(hù)板應(yīng)有良好的固位，對(duì)有牙頜患者，采用間隙卡或球型卡固位。對(duì)無牙頜患者，只需做腭托，在手術(shù)完成時(shí)把腭護(hù)板用細(xì)不銹鋼絲結(jié)扎到顴骨、鼻棘或剩余牙槽嵴上。對(duì)乳牙頜，應(yīng)將腭護(hù)板邊緣做在乳牙外形凸點(diǎn)以上，利用倒凹固位。（4） 腭護(hù)板與缺損區(qū)組織面間應(yīng)留出足夠的敷料間隙。 （5） 腭護(hù)板應(yīng)形成正常的腭輪廓，便于改善語音和吞咽。（6） 傷口愈合前缺損側(cè)后牙不建立咬合關(guān)系。如果計(jì)劃切除上頜中線一側(cè)的整個(gè)上頜骨，修復(fù)體可恢復(fù)缺損側(cè)3個(gè)上頜前牙，以改善美觀。 （7） 腭護(hù)板應(yīng)該制作簡單，輕巧。3. 暫時(shí)義頜 在缺損區(qū)創(chuàng)面初步愈合到完全愈合期間，應(yīng)為患者制做暫時(shí)義頜，以維持適當(dāng)?shù)墓δ懿⒈３置娌客庑巍簳r(shí)義頜的修復(fù)應(yīng)遵循下列原則和要求：（1） 術(shù)后710天應(yīng)為患者制做暫時(shí)義頜。（2） 暫時(shí)義頜應(yīng)分隔口鼻腔并恢復(fù)腭部形態(tài)，部分恢復(fù)語言、吞咽功能。（3） 應(yīng)恢復(fù)前牙形態(tài)，暫不恢復(fù)缺損區(qū)的咀嚼功能。（4） 與手術(shù)創(chuàng)面之間應(yīng)保持一定的緩沖間隙，防止壓迫創(chuàng)面。 （5） 要有良好的固位與穩(wěn)定，通常應(yīng)用卡環(huán)和組織倒凹固位。（6） 應(yīng)為中空式或開放式以減輕重量。（7） 應(yīng)便于取戴，便于清潔。4. 正式義頜 正式義頜是在創(chuàng)面完全愈合后為患者制作的永久性修復(fù)體。 應(yīng)用較多的是中空式義頜、開頂式義頜，以及種植式義頜和顴頰翼義頜。正式義頜修復(fù)應(yīng)遵循以下原則和要求。（1） 正式義頜應(yīng)完全封閉口鼻腔并恢復(fù)腭部形態(tài)，恢復(fù)吞咽功能，顯著改善語言功能。（2） 應(yīng)恢復(fù)缺損的牙列形態(tài)，根據(jù)支持組織的條件適當(dāng)恢復(fù)缺損區(qū)的咀嚼功能。（3） 應(yīng)修復(fù)面部畸形，改善面部美觀。（4） 保護(hù)和利用余留組織，對(duì)松動(dòng)牙經(jīng)加強(qiáng)固定后予以保留或利用。 （5） 應(yīng)具有良好的固位與穩(wěn)定，有余留牙者應(yīng)設(shè)計(jì)卡環(huán)固位；無牙頜或僅有少量余留牙者可設(shè)計(jì)種植體固位，也可采用缺損區(qū)側(cè)方、軟腭上方、鼻前庭等組織倒凹固位；全上頜缺失者可采用雙側(cè)顴骨種植體植入，環(huán)形支架和磁性附著體固位。缺損區(qū)排列平尖牙。（6） 充分利用余留牙和余留頜骨支持修復(fù)體，余留牙不足者可在頜骨或顴骨上植入種植體支持義頜。（7） 正式義頜應(yīng)為中空式或開放式以減輕重量，避免基牙或支持組織承負(fù)過大的應(yīng)力。（8） 正式義頜應(yīng)便于取戴，便于清潔，堅(jiān)固耐用。二、 獲得性下頜骨缺損的修復(fù)【臨床表現(xiàn)】1. 下頜骨的缺損一般都伴有大量牙的缺失，咀嚼功能嚴(yán)重喪失。2. 下頜骨往往向缺損側(cè)偏斜，或余留骨段錯(cuò)位愈合，上下牙列失去正常的咬合關(guān)系。3. 口底瘢痕組織牽拉，固有口腔變小和舌運(yùn)動(dòng)受限，使發(fā)音不清，語言功能障礙。4. 閉口不全，唾液外流。5. 下頜骨偏斜，口角偏斜，面部失去正常的對(duì)稱性。 【診斷要點(diǎn)】1. 頜骨是否保持連續(xù)，缺損區(qū)是否已植骨，植骨區(qū)是否有尖銳骨嵴、骨尖，植骨區(qū)是否適宜植入種植體。2. 缺損區(qū)的部位、范圍和大小，缺損區(qū)是否已植皮，能否承負(fù)牙合力。3. 頜骨有無偏斜，余留骨段有無錯(cuò)位愈合，有無正常的咬合關(guān)系。4. 是否伴有牙列的缺損或缺失，缺牙的數(shù)量。余留牙是否健康，能否作為基牙，有無可保留的殘根、殘冠，有無需拔除的牙齒和殘根。5. 缺損區(qū)創(chuàng)面是否愈合，有無感染，有無新生物及腫瘤復(fù)發(fā)象。6. 口腔內(nèi)有無瘢痕組織牽拉，舌運(yùn)動(dòng)、張口是否受限。 7. 有無顏面部畸形及畸形的程度。 【治療原則及方案】獲得性下頜骨缺損的修復(fù)應(yīng)分為兩類，一類是不連續(xù)下頜骨的修復(fù)治療，主要是植骨前的準(zhǔn)備與修復(fù)，另一類是連續(xù)的下頜骨的修復(fù)治療，即植骨后的修復(fù)。此類修復(fù)與種植義齒和部分義齒相似，所以，獲得性下頜骨缺損的修復(fù)的重點(diǎn)是植骨前的準(zhǔn)備與修復(fù)。1. 不連續(xù)下頜骨缺損的修復(fù)治療 不連續(xù)下頜骨的修復(fù)治療的目的是恢復(fù)和保持下頜骨的正常位置，為進(jìn)一步采用游離骨瓣或非游離骨瓣植入或采用牽引成骨修復(fù)骨缺損做好準(zhǔn)備。應(yīng)遵循下列原則和要求：（1） 余留下頜骨段保持在正常位置上，不偏斜和移位，以免形成難以糾正的錯(cuò)位愈合或畸形。保持和恢復(fù)余留牙間的牙合接觸關(guān)系，部分恢復(fù)咀嚼功能。（2） 利用上頜牙列為支抗保持下頜骨的位置。（3） 盡可能利用和保護(hù)余留的口腔組織。（4） 根據(jù)不同情況選用不同的修復(fù)體：1) 頰翼頜導(dǎo)板：當(dāng)下頜骨缺損量較小，并有較多穩(wěn)固的下頜后牙存在，剩余骨段偏斜位程度較輕、未有繼發(fā)畸形時(shí)，在下頜可戴用這種頜導(dǎo)板。2) 翼腭托頜導(dǎo)板：當(dāng)下頜骨缺損量大，下頜后牙剩余的少，剩余下頜骨段偏斜移位程度較重，或已有繼發(fā)畸形存在時(shí)，可在上頜戴用彈性翼腭托頜導(dǎo)板。3) 缺損小、頷骨無偏移者可直接采用多基牙固定橋修復(fù)。 4) 一側(cè)下頜骨后部缺損，無條件再做植骨者可直接采用上頜或下頜雙牙列修復(fù)。2. 保持連續(xù)的下頜骨缺損的修復(fù) 對(duì)保持連續(xù)的下頜骨缺損和經(jīng)植骨恢復(fù)了下頜骨連續(xù)性的患者的治療應(yīng)著重修復(fù)缺損組織，恢復(fù)缺損的牙列及口腔組織，重建其咀嚼功能，改善其語言功能和面形。應(yīng)遵循以下原則和要求：（1） 對(duì)影響修復(fù)的瘢痕組織，或植骨區(qū)的尖銳骨嵴、骨尖應(yīng)先進(jìn)行修整，必要時(shí)行前庭溝成形術(shù)。（2） 對(duì)下頜骨保持連續(xù)但缺損區(qū)明顯薄弱，難以承負(fù)牙合力的缺損，仍應(yīng)先通過植骨修補(bǔ)缺損區(qū)，增強(qiáng)其承負(fù)牙合力的能力。（3） 對(duì)無明顯薄弱部分的下頜骨缺損，可根據(jù)不同情況選擇不同的修復(fù)體進(jìn)行修復(fù)：1) 缺損區(qū)較小和缺牙數(shù)較少，余留基牙較好的患者應(yīng)采用固定橋修復(fù)。 2) 缺損區(qū)較大和缺牙數(shù)較多，余留基牙較差的患者應(yīng)采用可摘部分義齒進(jìn)行修復(fù)，應(yīng)擴(kuò)大基托面積，必要時(shí)應(yīng)在義齒組織面加襯軟襯材料。3) 有足量骨組織的患者可選擇種植義齒進(jìn)行修復(fù)。第五節(jié) 牙周炎（牙周夾板治療）【概述】牙周炎的修復(fù)治療是其綜合治療方法之一，牙周炎修復(fù)治療的方法有調(diào)牙合、 正畸矯治、夾板固定等。其目的是調(diào)整咬合接觸時(shí)的早接觸和牙合干擾，消除創(chuàng)傷，減輕牙周支持組織的負(fù)擔(dān)；固定松動(dòng)牙，使合力得到分散，并可控制牙齒病理性松動(dòng)和移位，使牙周組織獲得生理性休息，為牙周組織愈合創(chuàng)造條件；提髙咀嚼效能，從而增進(jìn)全身健康?！九R床表現(xiàn)】1. 牙周組織吸收破壞。2. 牙松動(dòng)和移位。3. 咀嚼功能下降。4. 牙列中牙齒之間接觸點(diǎn)喪失。5. 可伴有牙列缺損。【診斷要點(diǎn)】1. 經(jīng)口腔內(nèi)科治療后患牙炎癥已基本控制，口腔衛(wèi)生自我保持良好狀況。 2. 是否有牙列缺損。3. 牙列缺損的缺牙數(shù)目、部位，缺牙區(qū)范圍。4. 患牙松動(dòng)度。5. 缺牙區(qū)牙槽骨愈合是否良好，有無骨尖、殘根、增生物、牙槽嵴形態(tài)以及吸收狀況。6. 缺牙區(qū)粘膜無疾患。7. 有無不良修復(fù)體。8. 上下牙列咬合關(guān)系，有無牙合干擾、早接觸等。9. 結(jié)合X線片檢查患牙和余留牙的牙周支持組織健康狀況，根周骨支持量、骨組織密度和結(jié)構(gòu)。 【治療原則及方案】牙周炎修復(fù)治療之前應(yīng)作出全面治療計(jì)劃，并遵循綜合治療原則完成治療。 牙周炎修復(fù)治療一般按以下原則。1. 牙周炎修復(fù)前必須經(jīng)牙周系統(tǒng)治療，并基本控制炎癥。 2. 盡可能保存患牙。（1） 牙槽骨吸收未超過根長2/3患牙應(yīng)予保留。（2） 多根牙牙周袋深達(dá)根分叉以下，但經(jīng)分根治療后牙周組織炎癥能控制的患牙，應(yīng)予保留。（3） 傾斜移位和明顯伸長的患牙，采用固定夾板或固定一活動(dòng)夾板治療時(shí)，患牙應(yīng)作根管充填后予以保留。3. 下述情況的患牙可以考慮拔除： （1） 松動(dòng)牙牙周袋深達(dá)單根牙的根尖區(qū)。 （2） 牙冠嚴(yán)重破壞的牙周病患牙以及殘根。 （3） 牙槽骨吸收超過根長的2/3者。（4） 牙明顯移位、傾斜、松動(dòng)、伸長，難以消除牙合干擾或創(chuàng)傷者。（5） 前牙松動(dòng)、移位，影響發(fā)音和美觀，又不利于夾板就位者。 （6） 少而孤立的余留牙，難以減輕其牙周組織負(fù)荷，控制病理性松動(dòng)。（7） 上述（3）（4）（5）（6）的患者如采用套筒冠牙周夾板修復(fù)時(shí)，仍可酌情考慮保留。4. 固定松動(dòng)牙 固定松動(dòng)牙的數(shù)量和范圍，取決于牙松動(dòng)度及其在牙弓上的位置，可考慮以下幾方面：（1） 有一定數(shù)量的健康牙包含在夾板固定范圍。無健康牙存在時(shí)，夾板固定范圍應(yīng)包含所有余留牙。（2） 松動(dòng)牙數(shù)越多，松動(dòng)度越大，夾板固定的牙數(shù)和范圍應(yīng)相應(yīng)增加。（3） 缺牙數(shù)量多，余留牙少，應(yīng)利用余留牙，擴(kuò)大固定范圍，并應(yīng)充分利用缺 牙區(qū)支持組織的作用。夾板設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)考慮減少側(cè)向力和扭力，以免基牙和余留 牙創(chuàng)傷。（4） 對(duì)頜為可摘義齒，夾板的固定范圍可適當(dāng)縮小。對(duì)頜牙健康，牙合力大時(shí)， 擴(kuò)大夾板固定范圍，以免余留牙創(chuàng)傷。（5） 夾板固定時(shí)間的長短，需根據(jù)牙周炎的病因和性質(zhì)。1) 病因去除牙齒松動(dòng)能消失者，可作短期暫時(shí)性固定。 2) 不可恢復(fù)的病理性松動(dòng)牙，應(yīng)采用長期恒久性固定。3) 恒久性夾板修復(fù)治療前，可采用過渡性的暫時(shí)性夾板固定，以便觀察療效。5. 修復(fù)缺失牙，恢復(fù)正常咬合接觸和鄰接關(guān)系，恢復(fù)咀嚼功能，維持牙周組織的健康。（1） 恢復(fù)牙弓的完整性和穩(wěn)定性的同時(shí)，應(yīng)注意在行使咀嚼功能時(shí)，牙周夾板固定牙的牙周組織所能承受牙合力的能力，應(yīng)采取降低牙合力、分散牙合力、減小側(cè)向力等措施，以避免牙周夾板固定的牙齒支持組織損傷。（2） 調(diào)整咬合，采用調(diào)磨、正畸或修復(fù)的方法，恢復(fù)鄰接關(guān)系，消除食物嵌塞和創(chuàng)傷性牙合，建立協(xié)調(diào)的牙合關(guān)系。6. 適當(dāng)控制牙合力，以保護(hù)基牙和余留牙。（1） 分散牙合力1) 消除咀嚼時(shí)牙的早接觸點(diǎn)和袷干擾，避免個(gè)別牙的創(chuàng)傷。 2) 修復(fù)缺牙，恢復(fù)牙弓的完整和穩(wěn)定，改善咬合和鄰接關(guān)系，以組牙型分散牙合力。3) 可摘式牙周夾板可利用牙合支托、牙合墊、切溝、鄰間溝等夾板部件裝置，將牙合力分散到支持牙上；4) 固定式和套筒冠式牙周夾板可將夾板范圍內(nèi)的牙齒形成“多根后牙”，加強(qiáng)支持力，分散牙合力，減輕個(gè)別牙的負(fù)擔(dān)。（2） 降低牙合力：減小牙周夾板中人工牙的頰舌徑寬度、牙尖斜度，增加副溝，擴(kuò)大外展隙。（3） 避免不利牙合力1) 用正畸方法改變牙長軸方向，糾正傾斜