河北省住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求.ppt

第一章基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字 符號 圖表 檢驗(yàn) 切片 影像等資料的總和 包括門 急 診病歷和住院病歷 第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 治療 護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料 并進(jìn)行歸納 分析 整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為 病歷書寫應(yīng)遵循客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整的原則 第三條病歷書寫中涉及到日期記錄 統(tǒng)一采用公歷制 按 年 月 日 順序書寫 例如 2006 8 28 時(shí)間記錄書寫采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制 如 上午八點(diǎn)記為8點(diǎn) 下午八點(diǎn)記為20點(diǎn) 涉及到度量衡單位 均采用法定計(jì)量單位 書寫時(shí)一律采用國際符號 涉及疾病分類 均按照國際疾病分類ICD 10 涉及到手術(shù) 操作分類按ICD 9 CM 3 第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 第五條住院病歷選擇使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水書寫 門 急 診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫 一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫 第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) 應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字字體上 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 第七條病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員 試用期醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)修醫(yī)師 尚未得到進(jìn)修醫(yī)院批準(zhǔn)獨(dú)立執(zhí)業(yè)者 書寫的有關(guān)記錄如 日常病程記錄 應(yīng)及時(shí)由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱 修改并簽名 進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷必須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可書寫病歷 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫 第八條本院上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審查 修改下級醫(yī)師書寫的病歷 修改時(shí) 應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線 并保持原記錄清晰可辨 在其上方填寫修改內(nèi)容 如果上方無空隙填寫修改內(nèi)容時(shí) 可以在就近的空白處填寫 注明修改日期和修改人員簽名 修改用筆和書寫用筆一致 第九條因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并注明補(bǔ)記時(shí)間 醫(yī) 護(hù)記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確 一致 第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意 方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) 如特殊檢查 特殊治療 手術(shù) 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 應(yīng)由患者本人簽署知情同意書 患者不具備完全民事行為能力時(shí) 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 患者不會(huì)寫字或因病無法簽字時(shí) 應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字 沒有近親屬的 由其關(guān)系人簽字 為搶救患者 在法定代理人或近親屬 關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬 由患者近親屬簽署同意書 并及時(shí)記錄 第十一條計(jì)算機(jī)書寫 打印病歷要求 一 計(jì)算機(jī)書寫 打印病歷要符合 病歷書寫基本規(guī)范 試行 的要求 二 格式要符合 河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表 的要求 包括字體 字號 頁眉 頁腳 頁碼位置等 三 必須用A4紙打印 四 計(jì)算機(jī)書寫的病歷記錄 要求在書寫完畢時(shí)即刻打印并手工簽名 五 各類計(jì)算機(jī)打印的報(bào)告單必須有檢查者的手工簽名 六 手寫病歷和計(jì)算機(jī)打印病歷可以并存 第二章6 72 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第十二條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁 住院志 體溫單 醫(yī)囑單 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 特殊檢查 治療 同意書 手術(shù)同意書 麻醉記錄單 手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單 病理資料 護(hù)理記錄 出院記錄 或死亡記錄 病程記錄 含搶救記錄 疑難病例討論記錄 會(huì)診意見 上級醫(yī)師查房記錄 死亡病例討論記錄等 第十三條住院病案首頁書寫規(guī)范及要求 一 醫(yī)療付款方式 分為 0 新農(nóng)合1 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2 商業(yè)保險(xiǎn)3 自費(fèi)醫(yī)療4 公費(fèi)醫(yī)療5 大病統(tǒng)籌6 其他 應(yīng)在 內(nèi)填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 二 第 次 住院 是指同一個(gè)患者 在同一個(gè)醫(yī)院住院的次數(shù) 在其中填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 在辦理入院手續(xù)時(shí)要注意詢問患方 準(zhǔn)確掌握其住院次數(shù) 三 病案號是指病人在辦理第一次住院手續(xù)時(shí) 建立的病歷檔案號 四 凡欄目中有 的 應(yīng)在 內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字 根據(jù)患者情況 凡欄目中無內(nèi)容可填的 應(yīng)書寫一橫杠 長度占兩個(gè)漢字 以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形 如 聯(lián)系人沒有電話 在電話處劃 沒有 其他診斷 時(shí) 在其他診斷處劃 沒有 損傷 中毒的外部因素 時(shí) 在損傷 中毒的外部因素處劃 沒有 醫(yī)院感染 時(shí) 在醫(yī)院感染名稱處劃 沒有 手術(shù)操作 時(shí) 在手術(shù)操作名稱下面空格處劃 沒有 病理診斷 時(shí) 在病理診斷處劃 五 職業(yè) 須填寫具體的工作類別 如 公務(wù)員 公司職員 教師 記者 工人 農(nóng)民等 但不能籠統(tǒng)填寫工人 應(yīng)填寫煤礦工人 冶金工人 油漆工人等 六 身份證號 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外 住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號 七 工作單位及地址 指就診時(shí)患者的工作單位及地址 要寫詳細(xì) 寫到最小單位 機(jī)關(guān)的要寫到科室 工廠的要寫到車間 班組 郵政編碼盡量采集并正確填寫 八 戶口地址 按戶口所在地填寫 如是農(nóng)村的要寫到 村 如是城鎮(zhèn)的要寫到小區(qū) 街道 樓號 單元號 門牌號 郵政編碼盡量采集并正確填寫 九 轉(zhuǎn)科科別 是指轉(zhuǎn)入科別 超過一次以上的轉(zhuǎn)科 中間用 連接到轉(zhuǎn)入科別 十 實(shí)際住院天數(shù) 入院日與出院日只計(jì)算一天 例如 2007年5月12日入院 2007年5月15日出院 計(jì)住院天數(shù)為3天 十一 門 急 診診斷 指患者在住院前 由門 急 診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門 急 診診斷 十二 入院時(shí)情況 1 危 指患者生命指征不平穩(wěn) 直接威脅患者的生命 需要立即搶救的 2 急 指急性病 慢性病急性發(fā)作 急性中毒和意外損傷等 需立刻明確診斷和治療的 3 一般 指除危 急情況以外的其他情況 書寫方法是在相應(yīng)位置上打 以上內(nèi)容由住院處填寫 如有漏登請醫(yī)師在病房補(bǔ)全 十三 入院診斷指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷 十四 入院后確診日期指明確診斷的具體日期 十五 出院診斷指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷 疾病診斷填寫順序的基本原則 1 主要治療的疾病在前 未治療的疾病及陳舊性疾病在后 2 嚴(yán)重的疾病在前 輕微的疾病在后 3 本科疾病在前 他科疾病在后 4 對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫 病因在前 癥狀在后 1 主要診斷 指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大 花費(fèi)醫(yī)療精力最多 住院時(shí)間最長的疾病診斷 主要診斷選擇規(guī)則 住院患者情況很復(fù)雜 有因疾病就醫(yī) 也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī) 還有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等 總之 不管到醫(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害 凡醫(yī)院向其提供了醫(yī)療服務(wù) 他將被視為患者 而每一個(gè)患者在出院時(shí)都應(yīng)至少得到一個(gè)診斷 對于有多個(gè)疾病診斷的患者 就需要選擇主要診斷 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 2 其他診斷 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱 診斷 外的其他診斷 十六 損傷 中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì) 如 意外觸電 房屋著火 公路上汽車翻車 誤服敵敵畏等 不可以籠統(tǒng)填寫車禍 外傷等 十七 醫(yī)院感染名稱 指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染 但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染 當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí) 應(yīng)將其列為主要診斷 寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期 同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫 但不必編碼 醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 試行 的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001 2號 執(zhí)行 十八 出院情況 治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 死亡 其他 由醫(yī)師在相應(yīng)的方格中劃勾 1 治愈 指疾病經(jīng)治療后 疾病癥狀消失 功能完全恢復(fù) 當(dāng)疾病癥狀消失 但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者 只計(jì)為好轉(zhuǎn) 如 肝癌切除術(shù) 胃畢I式切除術(shù) 如果疾病癥狀消失 功能只受到輕微的損害 仍可計(jì)為治愈 如 胃 息肉 病損切除術(shù) 2 好轉(zhuǎn) 指疾病經(jīng)治療后 疾病癥狀減輕 功能有所恢復(fù) 3 未愈 指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn) 無變化 或惡化 4 死亡 包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者 如遇 治愈 好轉(zhuǎn) 未愈 不好界定時(shí) 可參照 病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 填寫 5 其他 包括患者入院后未進(jìn)行治療自動(dòng)出院 轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者 未治患者 的概念是 指患者來院的主要目的因某種情況而未進(jìn)行處理的 如 冠心病患者想做搭橋手術(shù) 因有手術(shù)禁忌癥未做手術(shù)而出院者 計(jì)入 其他 非患者 的概念是 正常產(chǎn) 人工流產(chǎn) 引產(chǎn) 后續(xù)性的治療如 癌癥手術(shù)后 化療 放療 骨折患者 取鋼板 均計(jì)入 其他 剖腹產(chǎn)和妊娠合并其他疾病的都寫治愈或好轉(zhuǎn) 填寫方法是在相應(yīng)位置上打 6 ICD 10 指國際疾病分類第十版 由病案室編碼員填寫 十九 手術(shù) 操作編碼 指ICD 9 CM 3的編碼 由病案室編碼員填寫 二十 手術(shù) 操作名稱 指手術(shù)及非手術(shù)操作 包括 診斷及治療性操作 名稱 1 手術(shù) 是醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者的身體上進(jìn)行切除 縫合等治療 2 操作 是指按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行活動(dòng) 在一次住院期間 有手術(shù)也有操作 先填寫手術(shù) 后填寫操作 按時(shí)間順序填寫 如果內(nèi)容多 填滿為止 填寫不下的就不填了 但操作記錄要在病程中體現(xiàn) 無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時(shí) 只在 手術(shù)操作名稱 正下方欄里劃一橫杠 即可 證明沒有手術(shù)和操作 其他相關(guān)內(nèi)容也就不用填寫了 首頁是出院時(shí)所在科室填寫 特別強(qiáng)調(diào) 手術(shù)后轉(zhuǎn)科的 在轉(zhuǎn)科時(shí)手術(shù)醫(yī)師要把首頁中 手術(shù)操作名稱 及相關(guān)項(xiàng)目填全 二十一 手術(shù) 操作醫(yī)師 術(shù)者指手術(shù)主刀或操作醫(yī)師 助 指第一助手 助 指第二助手 助手超過兩個(gè)時(shí) 只填前兩個(gè) 如果只有一個(gè)助手 在 助位置填寫 助位置不填寫 二十二 麻醉方式 如全身麻醉 聯(lián)合麻醉 局部麻醉 硬膜外麻醉等 二十三 切口愈合等級劃分如下 見表 術(shù)后死亡的病例 若死亡時(shí)已經(jīng)拆線 按切口分級和愈合類別的實(shí)際情況填寫 若死亡時(shí)未拆線 切口的分級按 級填寫于 的左上方 愈合類別在 右下方填 0 術(shù)后未拆線出院的病例 按出院時(shí)的切口愈合情況填寫 凡是沒有皮膚切口的手術(shù)在首頁 切口等級 愈合類別 處填寫 0 0 凡是診斷 治療性的操作 如 椎管內(nèi)注入 在首頁 切口等級 愈合類別 處不填寫 切口愈合等級劃分表 切口等級 愈合類別及解釋 級切口 甲無菌切口 切口愈合良好 乙無菌切口 切口愈合欠佳 丙無菌切口 切口化膿 級切口 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化膿 級切口 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口愈合欠佳 丙感染切口 切口化膿 二十四 麻醉醫(yī)師欄 是指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師 如果沒有麻醉醫(yī)師參與 僅僅是局部麻醉時(shí)可以空著 二十五 病理診斷 指各種組織活檢 細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷 由病理科作出的病理診斷 并填寫病理號 其他科的病理診斷不在此處填寫 二十六 藥物過敏 藥物過敏是重要項(xiàng)目 要仔細(xì)填寫 有藥物過敏時(shí)要填寫具體藥名 沒有藥物過敏時(shí)填寫 無 不能填寫 不用 紅筆 填寫 二十七 HbsAg 乙型肝炎表面抗原 HCV Ab 丙型肝炎病毒抗體 HIV Ab 獲得性人類免疫缺陷病毒抗體 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 0 未做1 陰性2 陽性 二十八 診斷符合情況 1 門診與出院 入院與出院 術(shù)前與術(shù)后 臨床與病理 放射與病理 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字 符合 指主要診斷完全相符或基本符合 存在明顯的相符或相似之處 當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí) 計(jì)為符合 不符合 指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合 為不符合 不肯定 指疑診或以癥狀 體征 檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷 因而無法做出判別 為不肯定 2 臨床與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷是指出院診斷 出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下 出院主要診斷為腫瘤 無論病理診斷為良性 惡性 均視為符合 出院主要診斷為炎癥 無論病理診斷是特異性或非特異性感染 均視為符合 病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合 病理報(bào)告未作診斷結(jié)論 但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān) 為不肯定 3 放射與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn) 病理與放射的概念 病理 是指病理科專職病理診斷醫(yī)師所做的病理診斷 其他非病理科非專職病理診斷醫(yī)師所做的病理診斷不在首頁上填寫 也不參與診斷符合率的比較工作 如腎內(nèi) 兒內(nèi) 腦內(nèi)做的 活檢 等 放射 是指放射科專職診斷醫(yī)師所做的放射診斷 診斷符合情況 是指 放射與病理 的符合情況 不肯定 是指報(bào)告單上未作診斷結(jié)論 放射科與病理科的報(bào)告單上沒有明確 肯定診斷的結(jié)論 僅有檢查描述 如可疑性的診斷 帶問號的診斷 建議做某某檢查進(jìn)一步明確診斷的結(jié)論 都屬于不肯定 未做 病理或放射雙方有一方未做 就算未做 二十九 搶救 指對具有生命危險(xiǎn) 生命體征不平穩(wěn) 患者的搶救 每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄 包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過 搶救成功次數(shù) 搶救后病情穩(wěn)定 24小時(shí) 再次出現(xiàn)病情急危 再進(jìn)行搶救的 按第二次搶救計(jì)算 如果患者有數(shù)次搶救 最后一次搶救失敗而死亡 則前幾次搶救計(jì)為搶救成功 最后一次為搶救失敗 慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計(jì)算 三十 簽名1 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師 主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)