心電圖診斷基礎(chǔ).ppt

心電圖診斷 第一節(jié)臨床心電圖的基本知識(shí) 一 心電發(fā)生的基本原理 一 極化狀態(tài) 二 除極 三 電偶學(xué)說 四 復(fù)極 心肌細(xì)胞復(fù)極過程 與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素為 1 與心肌細(xì)胞數(shù)量 心肌厚度 呈正比關(guān)系 2 與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離 呈反比關(guān)系 3 與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān) 夾角愈大 心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小 電位愈弱 二 臨床心電圖 心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖 一 心電圖各波段的組成與命名 1 P波2 P R段3 P R間期4 QRS波群及命名5 ST段 T波 R 心臟除 復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖 二 心電圖導(dǎo)聯(lián) 在長(zhǎng)期應(yīng)用臨床心電圖的過程中 已形成了一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系 稱為 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián) 1 肢體導(dǎo)聯(lián) 包括雙肢體導(dǎo)聯(lián)I II III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR aVL aVF 各導(dǎo)聯(lián)的正 負(fù)極按統(tǒng)一規(guī)定 見下表 常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置 常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置 A 標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 B 單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 C 肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng) 與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸 2 胸前導(dǎo)聯(lián) 屬單極導(dǎo)聯(lián) 探查之正電極應(yīng)放于胸前固定的部位 見下表 負(fù)極均為設(shè)定的 無(wú)干電極 中心電站 表2 3 2 胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置 第二節(jié)心電圖的檢測(cè)內(nèi)容和正常數(shù)據(jù) 一 心電圖圖形描繪和檢測(cè) 一 各波段時(shí)程與心率的檢測(cè) 心電圖記錄紙上的橫坐標(biāo)可用以檢測(cè)各波段的時(shí)距 可根據(jù)對(duì)測(cè)量精度的要求 改變走紙速度 國(guó)內(nèi)一般采用25mm s的紙速 使每毫米橫向間距相當(dāng)于0 04s 即40ms 可成倍提高至50mm s或100mm s 在心電圖上可以測(cè)出心率 即每分鐘內(nèi)的心動(dòng)周期數(shù) 可根據(jù)60 s 除以每一心動(dòng)周期的時(shí)距 s 可取P P或R R間距 計(jì)算出來 心電圖波形 波段的命名及測(cè)量 二 各波段振幅的檢測(cè) 心電圖記錄紙上的縱坐標(biāo) 可用以檢測(cè)各波段的振幅 一般應(yīng)事先將心電圖機(jī)上心電放大器的增益調(diào)整好 使每輸入1mV的定標(biāo)電壓 正好能將心電記錄器的描筆上下移動(dòng)10mm 即每1mm振幅相當(dāng)于0 1mV的電壓差 三 平均心電軸的檢測(cè) 每一次心動(dòng)周期的心電活動(dòng) 可以概括地用一系列順序出現(xiàn)的瞬時(shí)綜合心電向量來表達(dá) 左 右心室除極過程的總方向 正常時(shí)大多與其最大向量相一致 在心電圖學(xué)中采用 平均心電軸 的名稱 簡(jiǎn)稱為 心 電軸 一般采用與額面心電向量圖相同的坐標(biāo) 并規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)左 正 側(cè)端為0 右 負(fù) 側(cè)端為 180 循0 的順鐘向的角度為正 逆鐘向者為負(fù) 正常心電圖的額面平均心電軸對(duì)向左下 1 檢測(cè)方法 通?？筛鶕?jù)肢體I III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向 以估測(cè)心電軸的大致方位 1 目測(cè)法 見下表 平均心電軸的目測(cè)法 2 作圖法 略 3 查表法 按I III導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波幅值代數(shù)和的二個(gè)數(shù)值 從一專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸 正常心電軸與其偏移 2 臨床意義 二 正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值 一 P波 二 P R間期 三 QRS波群1 時(shí)間2 波形與振幅3 Q波 四 ST段 五 T波1 方向2 振幅 六 Q T間期 七 U波 第三節(jié)心房 心室肥大 一 右房肥大 心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳 其振幅 0 25mV P波的寬度并不增加 在II III aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出 稱為 肺型P波 常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病 右心房肥大 二 左房肥大 心電圖表現(xiàn)為P波增寬 0 11s 常呈雙峰型 雙峰間期 0 04s 以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著 典型者多見于二尖瓣狹窄 故稱為 二尖瓣型P波 P波幅度改變?cè)贗 II aVL導(dǎo)聯(lián)明顯 V1的P波終末部的負(fù)向波變深 Ptf超過 0 04mm s 左心房肥大 三 左房及右房雙房肥大 心電圖可見既異常高大 又增寬呈雙峰型的P波 常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病 雙側(cè)心房擴(kuò)大 四 左室肥大 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為 一 左室高電壓的表現(xiàn)1 V5或V6的R波 2 5mV或V5的R波 V1的S波 4 0mV 男性 或 3 5mV 女性 導(dǎo)聯(lián)的 波 1 5mV aVL的 波 1 2mV或 導(dǎo)聯(lián) 波 III導(dǎo)聯(lián)S波 2 5mV 二 額面心電軸左偏 但一般不超過 30 三 QRS總時(shí)間 0 10s 一般不超過0 11s 四 并存ST T改變 左心室肥大 五 右室肥大 心電圖特征為 一 V1 或V3R 導(dǎo)聯(lián)R S 1 二 V1的R波 V5的S波 1 05mV 重癥可 1 2mV 三 電軸右偏 額面平均電軸 90 重癥可 110 四 aVR導(dǎo)聯(lián)R S或R q 1 或R 0 5mV 五 少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS qR型 除外心肌梗塞 六 ST T改變 右胸前導(dǎo)聯(lián) 如V1 T波雙向 倒置 ST段壓低 符合上述陽(yáng)性指標(biāo)越多 以及超出正常范圍越大者 診斷的可靠性亦越大 右心室肥大及心肌勞損 六 左室 右室雙側(cè)心室肥大 當(dāng)左 右心室均發(fā)生肥大時(shí) 有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖 以致難以顯示心室肥大 或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在 但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大 右室及左室雙側(cè)心室肥大 第四節(jié)心肌缺血 在正常情況下 心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的 當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí) 將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行 從而產(chǎn)生心電圖ST T的異常改變 一 心內(nèi)膜下心肌缺血 此時(shí) 缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲 導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波 如 前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí) V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波 下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí) II III aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波 心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立 二 心外膜下心肌缺血 包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞 此時(shí) 可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn) 即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后 于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波 如 前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí) 在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波 而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí) 在II III aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波 心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置 三 ST段的異常改變 心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外 還可出現(xiàn)ST段的改變 在心電圖上典型的缺血型ST改變 往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移 0 1mv 下移的ST段與R波的夾角 90 一 典型心絞痛 心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移 T波低平 雙向或倒置 二 變異性心絞痛 心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波 三 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足 心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似 一般變化較輕 四 判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果時(shí) 心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義 較T波改變的意義更為重要 五 心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST T改變 是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng) 與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致 通常稱為繼發(fā)性ST T改變 第五節(jié)心肌梗塞 一 基本圖形 一 缺血性 改變 若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面 T波呈對(duì)稱性 高而直立 若發(fā)生于心外膜面 使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面 復(fù)極程序反常 就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置 若電極置于前壁 而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè) 即后壁 則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血 即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波 二 損傷性 改變 1 缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng) 缺血程度進(jìn)一步加重 就會(huì)出現(xiàn) 損傷性 圖形改變 主要表現(xiàn)為S T段偏移 2 內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S T段平直壓低 外膜面心肌損傷時(shí)S T段抬高 明顯抬高可形成單相曲線 一般地說 損傷不會(huì)持久 要么恢復(fù) 要么進(jìn)一步發(fā)生壞死 三 壞死性 改變 一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流 所以心電圖主要表現(xiàn) 異常Q波 壞死型Q波 病理性Q波 即Q波增寬 0 04s 加深 同一導(dǎo)聯(lián)1 4R波 二 心肌梗塞的圖形演變及分期 心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外 它的圖形演變也具有一定的特異性 因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義 發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí) 如果觀察及時(shí) 可以見到早期 也稱超急性期或梗塞前期 急性期 近期 也稱亞急性期 和陳舊期 愈合期 的典型演變過程 見下圖 一 早期 見于急性心肌梗塞的很早期 數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí) 二 急性期 是一個(gè)發(fā)展過程 見于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日 持續(xù)數(shù)周 三 近期 見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月 四 陳舊期 常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3 6個(gè)月之后或更久 急性心肌梗塞的圖形演變 三 心肌梗塞的定位診斷 以 異常Q波 出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn) 下壁 側(cè)壁 前間壁 前壁 廣泛前壁 膈面 陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例 四 心肌梗塞的不典型圖形 1 非透壁性心肌梗塞 心內(nèi)膜下心梗 急性期可僅出現(xiàn)S T平直壓低 無(wú)異常Q波 但S T恢復(fù)后仍存在T波由倒置逐漸加深及變淺至恢復(fù)的演變過程 第六節(jié)心律失常 凡起源于竇房結(jié)的心律 被稱為竇性心律 竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆?一 竇性心律及竇性心律失常 一 竇性心律的心電圖特征 1 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波 且P波形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié) 即P波在II III aVF直立 在aVR倒置 2 P R間期 0 12s 3 頻率40 150次 分 超越者甚少 正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60 100次 min 同一導(dǎo)聯(lián)中P P間期差值應(yīng)小于0 16s 正常竇性心律 二 竇性心動(dòng)過速 三 竇性心動(dòng)過緩 四 竇性心律不齊 竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊 五 竇性靜止亦稱竇性停搏 在規(guī)律的竇性心律中 有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因 在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng) 心電圖上在規(guī)則的P P間隔中突然沒有P波 而且所失去的P波之前與之后的P P間隔與正常P P間隔不成倍數(shù)關(guān)系 竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏 竇性靜止 常見的心電圖表現(xiàn)有 1 明顯而持久的竇性心動(dòng)過緩 心率 50次 分 且不易用阿托品等藥物糾正 六 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 SSS 2 多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房結(jié)阻滯 3 明顯的竇性心動(dòng)過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作 故亦稱為心動(dòng)過緩過速綜合癥 4 如病變同時(shí)波及房室交界區(qū) 則竇性靜止時(shí) 可不出現(xiàn)交界性逸搏 或同時(shí)出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導(dǎo)障礙 此即稱為雙結(jié)病變 二 過早搏動(dòng) 簡(jiǎn)稱早搏 1 代償間歇 或稱間期 2 插入性早搏3 二聯(lián)律 1正常 1早搏 三聯(lián)律 2正常 1早搏 4 偶聯(lián)間期5 偶發(fā) 多發(fā) 頻發(fā) 連發(fā)的早搏6 多源性早搏 融合波 F 并行心律 一 室性早搏提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS T波群 QRS時(shí)限常 0 12s T波方向多與主波相反 有完全性代償間歇 早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P P間隔的二倍 早搏的QRS波前無(wú)P波 竇性P波可巧合于早搏波的任意位置 室性早搏 二 房性早搏提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P 波 QRS波一般不變形 P R 0 12s 代償間歇常不完全 部分早搏P波之后無(wú)QRS波 且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn) 稱為房性早搏未下傳 P R可以延長(zhǎng) P 波所引起的QRS波有時(shí)也會(huì)增寬變形 稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 三 房室 交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異 交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房 產(chǎn)生一個(gè)逆行P 波 II III aVF的P 直立 P 波可以出現(xiàn)在QRS波之中 之后 也可在其前 但P R 0 12s R P 0 20s 不能上傳者可以無(wú)P 波 交界性早搏往往有完全性代償間歇 房室交界性早搏呈三聯(lián)心律 三 異位性心動(dòng)過速 異位性心動(dòng)過速是異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起的異位心律 連續(xù)3個(gè)或更多 最常見的是陣發(fā)性心動(dòng)過速 有突然發(fā)生 突然停止的特點(diǎn) 心室率快速而勻齊 通常在150次 分以上 一 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 PSVT 理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性 但因P 波常不易明辯 故將兩者統(tǒng)稱之為室上性 心電圖表現(xiàn)為 QRS波與竇性者相同 僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形 頻率范圍為150 240次 分 絕對(duì)勻齊 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 二 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速Q(mào)RS波呈室性波形 增寬 0 12s 并有繼發(fā)性ST T改變 心室律基本勻齊 頻率為140 200次 分 有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位 遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室奪獲 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 三 非陣發(fā)性心動(dòng)過速 實(shí)際上是加速了的房性 交界性或室性自主心律 其頻率比竇性心律快 比陣發(fā)性心動(dòng)過速慢 交界性的頻率為70 130次 分 室性的頻率為60 100次 分 一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點(diǎn) 但也不盡然 四 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速 是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常 發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征 只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向 每約連續(xù)出現(xiàn)3 10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn) 翻向?qū)?cè) 扭轉(zhuǎn)性室速 四 撲動(dòng)與顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 呈2 1下傳 一 心房撲動(dòng) 房撲 心電圖特點(diǎn)是 無(wú)正常P波 代之連續(xù)的大鋸齒狀F波 撲動(dòng)波 F波間無(wú)等電位線 波幅大小一致 間隔規(guī)則 頻率為250 350次 分 大多不能全部下傳 而以2 1或1 1下傳 故心室律規(guī)則 二 心房顫動(dòng) 房顫 心電圖特點(diǎn)是各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波 代之以大小不等形狀各異的f波 纖顫波 心房f波的頻率為350 600次 分 心室律絕對(duì)不規(guī)則 QRS波一般不增寬 若是前一個(gè)R R間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近之處 出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波 是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo) 心房顫動(dòng) 三 心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 室撲 室顫 室撲的心電圖特點(diǎn)是無(wú)正常QRS T波群 代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng) 頻率達(dá)200 250次分 心臟失去排血功能 室撲常不能持久 不是很快恢復(fù) 便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡 往往是心臟停跳前的短暫征象 心電圖上QRS T波群完全消失 出現(xiàn)大小不等 極不勻齊的低小波 頻率達(dá)200 500次分 心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 五 傳導(dǎo)阻滯 心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 就阻滯程度可分為I度 傳導(dǎo)延緩 II度 部分激動(dòng)發(fā)生漏搏 III度 傳導(dǎo)完全中斷 就變化過程 可分為永久性 暫時(shí)性 交替性及漸進(jìn)性 一 竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位 故I度竇房阻滯不能觀察到 III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別 只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房 心室漏搏間歇 這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P P的倍數(shù) 此稱MorbizII型 較易診斷 II度竇房傳導(dǎo)阻滯 二 房室傳導(dǎo)阻滯 1 I度房室傳導(dǎo)阻滯 主要表現(xiàn)為P R間期延長(zhǎng) 在成人若P R 0 21s 則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯 I度房室傳導(dǎo)阻滯 P R間期0 27s 2 II度房室傳導(dǎo)阻滯 部分P波后QRS波脫漏 分兩種類型 I型 亦稱MorbizI型房室傳導(dǎo)阻滯 表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn) P R間期逐漸延長(zhǎng) 通常每次的絕對(duì)增加數(shù)多是遞減的 直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群 漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù) P R間期又趨縮短 之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng) 如此周而復(fù)始地出現(xiàn) 稱為文氏現(xiàn)象 II度房室傳導(dǎo)阻滯 I型 II型 又稱MorbizII型 表現(xiàn)為P R間期恒定 正?；蜓娱L(zhǎng) 部分P波后無(wú)QRS波群 II度房室傳導(dǎo)阻滯 II型 連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者 稱高度房室傳導(dǎo)阻滯 例如3 1 4 1房室傳導(dǎo)阻滯等 3 III度房室傳導(dǎo)阻滯 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性 各保持自身的節(jié)律 房率高于室率 常伴有交界性 多見 或室性逸搏 心房顫動(dòng)時(shí) 如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則 也應(yīng)該診斷為心房顫動(dòng)合并III度房室傳導(dǎo)阻滯 III度房室傳導(dǎo)阻滯 三 束支與分支傳導(dǎo)阻滯可根據(jù)QRS波群的時(shí)限是否大于0 12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯 1 右束