聽學(xué)術(shù)報告(醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療保險管理的關(guān)系).doc

學(xué)術(shù)報告聽取學(xué)術(shù)報告記錄基本信息學(xué)術(shù)報告題目：醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療保險管理的關(guān)系 報告人：張俊杰 教授 時 間：2010-10-12地 點：北京電力醫(yī)院 體會醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線,是醫(yī)院管理工作的核心,是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的重要內(nèi)容。其管理水平直接關(guān)系著病人的安危，影響著醫(yī)院的興衰和發(fā)展。因此，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是涉及醫(yī)院聲譽及生存和發(fā)展的重要大事，亦是保障人民健康的首要任務(wù)之一。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療保險管理的特點和要求醫(yī)療質(zhì)量管理的主要特征是以臨床為主要的質(zhì)量管理單位；通過醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療制度及實施診療常規(guī)的醫(yī)療行為進行醫(yī)療質(zhì)量控制；以傳統(tǒng)的醫(yī)療指標做為統(tǒng)計評價指標，包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，總之，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理中不涉及費用管理。醫(yī)療保險作為一項新誕生的制度，涉及原體制多方利益的調(diào)整。醫(yī)療保險制度下，職工和職工單位是醫(yī)療保險費用的籌資方和醫(yī)療服務(wù)需求方；政府是醫(yī)療保險基金管理和費用支付方；醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)提供方和資金使用方。面對這種運行機制，患者希望醫(yī)院提供的服務(wù)越多越好，而作為醫(yī)療保險機構(gòu)卻希望醫(yī)院把費用降低，保障人民群眾的基本醫(yī)療需求，降低醫(yī)療消耗，達到以收定支，收支平衡，從而使醫(yī)療保險事業(yè)能夠持續(xù)發(fā)展，同時規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，不合理之處，要給予拒付甚至處罰，從而使醫(yī)院面臨“前有目標，后有追兵”的境地。因此說，醫(yī)療費用的合理控制是醫(yī)療保險工作的關(guān)鍵，是醫(yī)療保險的形勢對醫(yī)院和醫(yī)生提出的新要求。2.保障醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用的具體做法2.1規(guī)范醫(yī)療行為，加強對醫(yī)療行為中可控因素的管理在醫(yī)療工作中，影響醫(yī)療指標的因素很多。因此，要加強病人住院后3日確診率、病床周轉(zhuǎn)達率、次均費用、縮短擇期手術(shù)前等候時間等多項指標的管理，從而縮短病人住院時間和醫(yī)療費用。而要做到這些，必須要加強內(nèi)部管理，提高工作效率、效益，提高職工素質(zhì)，加強內(nèi)部培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平。目前我院開展的“崗位技術(shù)練兵”、“優(yōu)秀病歷展覽”、“問題病歷剖析”等工作，就是從不同的角度和層次，對全體醫(yī)務(wù)人員進行業(yè)務(wù)技術(shù)水平的培訓(xùn)與提高。同時，以“醫(yī)院管理年”為契機，修訂完善了各種診療常規(guī)、建立處方規(guī)范、藥品使用規(guī)范、出入院規(guī)范、轉(zhuǎn)診規(guī)范、特殊檢查治療規(guī)范等加強對醫(yī)療行為中可控因素的管理。同時，院醫(yī)保辦工作人員參加科室交接班，參與臨床醫(yī)生進行病歷討論，了解醫(yī)生的臨床思維和判斷，并結(jié)合現(xiàn)行的醫(yī)保各項規(guī)定對醫(yī)保病人醫(yī)療過程進行指導(dǎo)，避免過度需求和誘導(dǎo)需求，達到醫(yī)療過程的合理性，規(guī)范醫(yī)療行為。2.2強化醫(yī)療指標管理北京市醫(yī)療保險管理中心對各定點醫(yī)療機構(gòu)對“住院患者次均費用、平均住院天數(shù)、自費藥品比例”等有著嚴格的指標考核，而這些指標也是醫(yī)療質(zhì)量指標管理的具體內(nèi)容。因此，對上述指標要分解到科室，醫(yī)保和科室分別進行兩級監(jiān)控，進行相應(yīng)的考核，并定期進行通報、分析。幫助超標科室查找原因，制訂切實可行的改進措施，努力將各項指標降下來，同時對費用控制好的科室讓其他科室學(xué)習(xí)，對一般科室起到示范作用。2.3加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，防范醫(yī)療糾紛基本醫(yī)療保險只能保障職工的基本醫(yī)療，但不能滿足醫(yī)療需求。一方面，由于保險基金給定點醫(yī)院制定了費用指標，醫(yī)院為了完成這個指標，必然要對病人的檢查、用藥進行嚴格的限制，而病人卻要求盡量用好藥、多做檢查和治療，醫(yī)院于是成為矛盾的交匯點，面臨兩難境地：控制費用容易得罪病人引發(fā)糾紛，而遷就病人則會因費用超標受到拒付，許多糾紛由此產(chǎn)生，另一方面實行醫(yī)療保險后，病人要承擔(dān)部分醫(yī)療費用，病人為節(jié)約個人帳戶開支，經(jīng)常對醫(yī)療費用進行查詢、質(zhì)疑，甚至拒付他們認為不合理的費用，這些都加重醫(yī)患之間的不信任，使醫(yī)患糾紛在一定時期內(nèi)會增加。為此，必須加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，要認真落實“科學(xué)發(fā)展觀”，以人為本，樹立“一切為了病人，為了病人的一切”，強化制度，完善措施，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)落實在實處。通過醫(yī)務(wù)人員的“感動服務(wù)、快樂工作”理念的樹立，使醫(yī)務(wù)工作者，不但要有高超的醫(yī)術(shù)，更要有高尚的醫(yī)德，精通醫(yī)保的相關(guān)政策；不僅要保證治療，還要幫助參保人員盡量減輕他們的負擔(dān)。使參保人員理解醫(yī)療保險的保障水平還不能完全滿足參保人員的過高需求，盡可能地提高有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用職權(quán)的公平性和合理性，達到以低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的目的。只有三方的共同努力，才能構(gòu)筑一個和諧的醫(yī)院、醫(yī)保管理部門、參保人員