糖皮質激素臨床濫用現(xiàn)狀及合理應用原則.doc

2014-03-19主任加工糖皮質激素臨床濫用現(xiàn)狀及合理應用原則孫博文1，董碧蓉2(1.成都醫(yī)學院，四川 成都 610081； 2.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041) 中圖分類號R969.3 文獻標志碼A doi:10.11851/j.issn.1673-1557.2014.02.0 糖皮質激素類(glucocorticoid)藥物臨床應用廣泛，生理劑量的糖皮質激素在體內應用廣泛，對維持機體內環(huán)境平衡起著非常重要的作用；。藥物劑量的糖皮質激素具有的抗炎、抗過敏、抗毒素、抗休克及免疫抑制等多種作用，在病情危急、挽救生命時可發(fā)揮其獨特的功效。然而，臨床濫用糖皮質激素的情況非常突出，不僅造成藥物浪費，而且引發(fā)各種不良反應。因此，規(guī)范糖皮質激素的臨床應用，保障患者用藥安全，提高藥物療效就顯得非常重要。1 糖皮質激素臨床濫用現(xiàn)狀1.1 無指征濫用 部分醫(yī)生沒有完全掌握糖皮質激素的適應證，在治療過程中濫用對患者身體造成不可逆損害，甚至致命。1.2 用于退熱治療 糖皮質激素能抑制細菌或病毒感染時內源性致熱原的釋放，抑制體溫中樞對致熱原的反應，使體溫下降。因此，有部分臨床醫(yī)生利用這一原理，單獨使用激素治療患者發(fā)熱，最多輔以抗病毒類藥物，極易使感染隱匿發(fā)展，掩蓋病情真相，耽誤診斷和治療。與此同時，由于糖皮質激素也可抑制炎癥反應，使機體抵抗力降低，可致感染擴散，加重病情。1.3 作為改善胃腸功能的藥物使用 糖皮質激素類藥物能增強消化腺的分泌功能，使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，可提高食欲，促進消化，但大劑量應用會加重或誘發(fā)潰瘍。還應該注意的是它可影響糖、蛋白質和電解質的代謝，對生長發(fā)育、傷口愈合等也有不良影響。1.4 用于預防輸液反應 利用其抗過敏作用在靜脈滴注或靜脈注射液中加入地塞米松、氫化可的松，預防和減輕輸液反應，但卻常常引起過敏性皮疹，給患者帶來不便。1.5 局部治療濫用 外用糖皮質激素如氟輕松軟膏等治療某些皮膚病效果顯著，但使用不當或過度使用反而會使皮膚發(fā)生皮膚病樣不良反應。若應用于口腔、眼部則導致黏膜潰瘍、角膜炎等。1.6 誤把激素作為抗生素使用 這種情況在上呼吸道感染治療中最為常見。糖皮質激素類藥物之所以用于預防感染主要是因為其可抑制炎癥的滲出和增生反應，同時還具有抗毒素和抗休克的作用，因此被廣泛使用。然而糖皮質激素類藥物對病原微生物并無抑制作用，且由于其能抑制免疫反應，降低機體防御功能，反而使?jié)撛诘母腥静≡顢U散，以至增加治療的難度，造成嚴重的后果。1.7 長期大量使用激素造成不可逆損傷 糖皮質激素用于關節(jié)炎的治療時，能對炎癥起到一定的抑制作用，但長期、大量使用激素反而會損害關節(jié)軟骨，出現(xiàn)關節(jié)軟骨脫落、壞死，并在短時間內造成快速的軟骨面變性、損傷，從而對病人造成不可逆性損傷。1.8 驟停 糖皮質激素對于給藥劑量和減藥方式有著嚴格的要求，驟減激素反而會給長期使用激素的患者身體帶來嚴重副作用。對于長期應用糖皮質激素尤其是連日給藥的患者，腎上腺皮質已處于萎縮狀態(tài)，當應激情況時減量過快或突然停藥可致腎上腺危象，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓等癥狀，嚴重患者可休克。2 糖皮質激素治療性應用的基本原則2.1 嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證 在許多情況下，糖皮質激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應結合病人實際情況，聯(lián)合應用其他治療手段，在積極有效的治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀和挽救生命等確實需要時再使用糖皮質激素。2.2 合理制訂糖皮質激素治療方案 糖皮質激素因其具有不良反應，因此在臨床上用于疾病治療時原則上使用時間應該愈短愈好。但是，采用何種品種、療程、劑量及給藥途徑還需要根據患者具體情況而確定。2.2.1 選用何種糖皮質激素 各種糖皮質激素的藥效學和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應證，應根據不同疾病和各種糖皮質激素的特點正確選用糖皮質激素品種。短效糖皮質激素(可的松)對HPA影響小，但作用弱，僅適合腎上腺皮質功能不全的替代治療；中效糖皮質激素(潑尼松)適合自身免疫性疾病的治療；長效糖皮質激素(地塞米松)作用強，對HPA影響大，適合短期應用腫瘤或重度外傷。2.2.2 給藥劑量 生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種：長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d；小劑量：0.5 mg/（kgd）；中等劑量：0.51.0 mg/（kgd）；大劑量：大于1.0 mg/（kgd）；沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mg/（kgd）。2.2.3 療程 不同疾病，使用糖皮質激素療程不同,一般可分為以下幾種：沖擊治療。療程一般5 d，適用于危重癥病人的搶救。如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療。短程療法。療程1月，包括應激性治療。適用于感染或變態(tài)反應類疾病，如結核性腦膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。中程療法。療程3個月以內，適用于療程較長，且多器官受累性疾病，如風濕熱，生效后減至維持劑量，停藥時需逐漸減量。長程療法。療程3月，適用于器官移植后排斥反應的預防和治療反復發(fā)作多器官受累的慢性自身免疫病。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日早晨或隔日給藥法，停藥時需逐漸減量。終身替代療法。適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥，在應激情況下可適當增加劑量。對于永久性治療，低劑量療法（5 mg/d）可取。避免長期局部外用藥，可考慮替代療法，以避免潛在的嚴重副作用。2.2.4 給藥途徑 糖皮質激素類藥物應根據疾病種類及病情輕重程度選擇不同的給藥途徑，根據病情變化適時改換給藥途徑。2.2.5 給藥方法 分次給藥療法。每日劑量平均分34次給藥，用于治療各種皮膚病，特別是皮膚科重癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和天皰瘡常采用本法，效果最好，但造成的毒副作用也最大。一次給藥法。將每日總藥量于早晨6:008:00時一次給予,通常使用半衰期短的潑尼松。早晨機體分泌糖皮質激素水平最高,此時給藥對HPA軸功能的抑制作用比午后給藥少一半多，也優(yōu)于平均分34次給藥。不等量二次給藥法。將一日劑量分2次給藥，第一次用全量的3/4，于早晨8:00給藥，第二次用全量的1/4，于15:30給藥。研究表明不等量二次給藥法，效果好，副作用也小。隔日療法。將2天的藥量并為1次，于隔日早晨6:008:00給予。能更有效地減少毒副作用和對HPA軸功能的抑制。隔日療法只適于半衰期短的糖皮質激素，如潑尼松。半衰期長者難以達到隔日給藥的預期效果。另外，開始采用隔日給藥法時，停藥當天仍應給予一定劑量的激素，逐漸減少，最終過渡到完全隔日給藥。由多次給藥法改為隔日給藥時，應先采用早晨一次給藥，再逐漸換成隔日給藥法。2.2.6 糖皮質激素減量指征 患者得到治愈；糖皮質激素不適于此疾病的治療；出現(xiàn)嚴重毒副作用；出現(xiàn)不能控制的感染。2.2.7 糖皮質激素減量原則 早期快減，晚期慢減，盡早加用其他免疫抑制劑。療程10 d者可突然停藥；沖擊治療后可恢復到原口服劑量；病情嚴重者分3次口服，按晚、中、早順序減量至頓服；減劑量方法：用量30 mg/d者，每周減510 mg；用量20 mg/d者，24周減2.55 mg；用量10 mg/d者，每周減1 mg；從每日3次到頓服到隔日頓服再到停藥。 2.2.8 注意停藥反應和反跳現(xiàn)象 糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：停藥反應。長期中或大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質危象，需及時搶救。反跳現(xiàn)象。在長期使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。2.2.9 糖皮質激素在特殊人群的應用原則 我們關注的特殊人群主要是兒童、妊娠期和哺乳期的婦女。首先，兒童因為處在身體發(fā)育階段，所以在用藥期間應該仔細觀察和嚴格掌握適應證，合理安排用藥療程，避免對患兒身體生長和發(fā)育造成不良影響。其次，理論上孕婦是嚴格慎用糖皮質激素的。在一些特殊疾病，例如慢性腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥時醫(yī)生可根據情況選擇激素的替代治療。再次，糖皮質激素可通過哺乳婦女分泌的乳汁對嬰兒造成不良影響，所以需要哺乳并且接受治療的患者，應當選擇生理劑量或維持劑量進行治療，而中等劑量或中長程治療時不應該進行哺乳。3 糖皮質激素禁忌證 糖皮質激素禁忌證包括如下幾類：有腎上腺糖皮質激素類藥物過敏史者；既往或現(xiàn)在患有嚴重精神病、癲癇；活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術后；骨折、創(chuàng)傷修復期；嚴重高血壓、嚴重糖尿病者應禁用。如果以控制病情或挽救患者生命為前提，首先應該積極治療原發(fā)病，再嚴密觀察病情，慎重使用糖皮質激素類藥物。4 糖皮質激素慎用指征 糖皮質激素慎用指征包括：激素不可作為抗生素使用，在治療感染性疾患時必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；激素可加重消化腺體的分泌，即胃十二指腸潰瘍、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術后患者不宜使用；心臟病或急性心力衰竭、高血壓患者慎用；動脈粥樣硬化、凝血酶原過少癥、有血栓形成傾向的患者盡可能不要使用；庫欣綜合征、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質疏松為避免不良反應也應謹慎使用。5 糖皮質激素常見不良反應 上面之所以談到糖皮質激素的禁忌和慎用疾病，是因其有一些常見的不良反應可能會給患者帶來不便，在臨床中主要有以下幾種副作用需要加以注意：加重感染。最典型的例子是為了排除潛在性的結核病灶，在給藥之前應拍胸片排除炎癥，防止加重感染。通常認為糖皮質激素劑量10 mg時，感染的危險性是低的。胃腸道反應。如前所述，糖皮質激素使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，削弱黏液的保護作用，尤其對于有吸煙、飲酒習慣的患者，癥狀更加明顯。可給患者使用質子泵抑制劑避免胃穿孔和出血。骨質疏松。糖皮質可導致骨質形成障礙、脫鈣進而骨質疏松，嚴重者進展為病理性骨折。誘發(fā)精神癥狀。因為糖皮質激素可興奮中樞神經系統(tǒng)，所以在長期使用的情況下可致失眠、激動甚至精神疾病。對于既往有病史者，則更易發(fā)生。黏膜、皮膚癥狀。黏膜吸收糖皮質激素的能力顯著大于皮膚，對于使用黏膜外用制劑的病人，嚴重的全身副作用風險大大增加，但當使用劑量減少時，副作用隨之緩解。 有些患者可能還會出現(xiàn)尿糖升高、動脈粥樣硬化、肌肉關節(jié)疼痛癥狀，它們分別為類固醇糖尿病、醫(yī)源性庫欣綜合征、糖皮質激素綜合征。對于藥物使用所造成的不良反應，應該密切觀察、嚴格控制、盡量避免。6 糖皮質激素使用注意事項 糖皮質激素使用應特別注意以下幾點：糖皮質的應用劑量要從足量開始，嚴格掌握適應證和禁忌證。長期用藥后的撤、停應該逐步減量，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)應及時處理。在保證療效的前提下，長期用藥應尋找最適合的最小維持量，減少用量與使用時間。密切監(jiān)測不良反應，患者已存在與糖皮質激素副作用相關的疾病時，應該仔細考慮是否繼