婦產(chǎn)科危重護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程.doc

第二節(jié) 產(chǎn)后出血 【護(hù)理常規(guī)】產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量達(dá)500毫升以上為產(chǎn)后出血，可因胎盤(pán)滯留或殘留、子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂、凝血功能障礙引起。1、產(chǎn)婦平臥，吸氧，注意保暖。2、嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血壓及陰道出血等，及時(shí)補(bǔ)充血容量。3、如發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促、面色蒼白等現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給藥。4、子宮收縮乏力者，立即腹部按摩子宮，按摩必須待子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血控制后才能停止，及時(shí)建立靜脈通路，靜脈滴注縮宮素。5、若子宮收縮良好仍有出血，應(yīng)進(jìn)一步檢查軟產(chǎn)道是否損傷，及時(shí)尋找出血原因，對(duì)癥處理。6、準(zhǔn)備輸液，配血、輸血及急救物品，正確測(cè)量出血量。7、血止后應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，隨時(shí)注意觀察宮縮、陰道流血及全身一般情況，病情穩(wěn)定后送產(chǎn)后病房，做好床邊交接班，繼續(xù)觀察24小時(shí)出血量。8、產(chǎn)后增加營(yíng)養(yǎng)，酌情糾正貧血，遵醫(yī)囑給予抗感染藥物?！緫?yīng)急預(yù)案】1、產(chǎn)后出血500ml，按摩子宮（宮縮乏力），通知醫(yī)師，測(cè)血壓、吸氧、保暖，開(kāi)放靜脈通路(靜脈留置針)，必要時(shí)建立兩條靜脈通道。2、正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，備好各種搶救用品。3、觀察子宮收縮及陰道流血情況（聚血盤(pán)），觀察產(chǎn)婦生命體征、神志及瞳孔變化，做好記錄，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效措施。4、做好產(chǎn)婦及家屬的安撫工作。5、做好交接班工作?！竟ぷ髁鞒獭慨a(chǎn)后出血500ml按摩子宮（宮縮乏力），通知醫(yī)師，測(cè)血壓、吸氧，保暖，建立靜脈通道(20號(hào)靜脈留置針)正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑備好各種搶救用品嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦宮縮、陰道流血量（聚血盆）、生命體征、神志 認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄做好交接班工作第三節(jié) 子 癇【護(hù)理常規(guī)】妊高征患者血壓21.3/14.6kPa（160/110mmHg），蛋白尿5g/24h，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等先兆抽搐癥狀稱為先兆子癇。在上述嚴(yán)重征象的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)生，或伴有昏迷，則稱為子癇。1、病室要求：病室拉上窗簾，保持病室光線暗淡，患者戴墨鏡避光。床旁備子癇搶救盤(pán)，吸痰器。2、氧氣吸入，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)防止嘔吐物吸入氣管，有假牙者取下假牙。3、特級(jí)護(hù)理，禁食，防止墜床。4、密切觀察血壓、呼吸、脈搏和尿量，正確記錄24小時(shí)出入量。5、正確記錄子癇抽搐時(shí)間、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及狀況。6、子癇發(fā)作時(shí)防止舌咬傷或舌后垂堵塞氣道。7、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展和陰道流血情況，警惕有無(wú)胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)及臨產(chǎn)征象。產(chǎn)后注意有無(wú)軟產(chǎn)道、會(huì)陰血腫或產(chǎn)后出血現(xiàn)象。8、保持安靜，治療及護(hù)理操作用輕柔，集中進(jìn)行，盡量減少對(duì)孕產(chǎn)婦刺激。注意保暖，少動(dòng)。9、禁用麥角注射液。10、及時(shí)正確收集和送檢各種標(biāo)本。【應(yīng)急預(yù)案】1、即刻去枕平臥，清除口鼻分泌物，取下義齒，松解衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，氧氣吸入。將壓舌板放于兩臼齒之間，防舌后墜。2、通知醫(yī)師，建立靜脈通路。備好搶救用品。3、正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，并觀察療效。各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔。4、嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、脈搏，留置導(dǎo)尿，正確記錄24小時(shí)出入量。5、安置單人房間，加床檔，光線暗淡，保持室內(nèi)絕對(duì)安靜。6、產(chǎn)前子癇者觀察胎心、宮縮、陰道流血情況，警惕胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、臨產(chǎn)征象。產(chǎn)后子癇者注意有無(wú)產(chǎn)后出血現(xiàn)象。7、做好產(chǎn)婦及家屬的安撫工作。8、認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄，做好交接班工作?！竟ぷ髁鞒獭恳话闾幚恚嚎谥蟹胖瞄_(kāi)口器，頭側(cè)向一邊，避免聲、光、刺激；呼吸道通暢，吸出分泌物，供氧；開(kāi)放二路靜脈，留置導(dǎo)尿，計(jì)出入量；心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜：1、冬眠一號(hào)（杜冷丁100 mg+非那根50 mg+異丙嗪50 mg）1/3靜推，余2/3+5%GS靜滴。2、安定 10mg 靜滴，必要時(shí)20 mg+5%GS500靜滴 控制抽搐：1、25MgSO4 20ml5GS 100ml 靜滴（30分鐘滴完）2、25MgSO4 40ml5GS 500ml靜滴降壓160/110mmHg：下列藥物任選其一（不可同時(shí)使用）首劑拉貝洛爾20 mg+5%GS10靜推（5分鐘內(nèi)）；拉貝洛爾100mg+5%GS250靜滴10分鐘后無(wú)效；重復(fù)使用靜推計(jì)量后拉貝洛爾150mg+5%GS250靜滴降低顱內(nèi)壓：20甘露醇250ml IV（30分鐘內(nèi)）；無(wú)尿者：速尿20-40 mg靜推；強(qiáng)心：西地蘭0.2-0.4mg+10%GS 20ml靜推 , 酌情46h重復(fù)一次；糾正酸中毒：5% NaHCO3 250ml靜滴地塞米松10 mg 靜推 適時(shí)終止妊娠 一般子癇控制后2-4小時(shí)即可終止妊娠 化驗(yàn)內(nèi)容：血常規(guī)、血球壓積、血漿及全血粘度、肝腎功能、凝血功能、 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：意識(shí)、瞳孔、血壓、心率、氧飽和度、出入量、膝反射 第四節(jié) 新生兒窒息護(hù)理【護(hù)理常規(guī)】1、病情觀察缺氧程度輕者，可出現(xiàn)全身青紫、呼吸淺表不規(guī)則、肌張力增強(qiáng)或者正常；缺氧程度重者皮膚發(fā)白、呼吸細(xì)弱或無(wú)呼吸，肌張力降低而松弛。2、對(duì)癥處理急救復(fù)蘇：嚴(yán)格按照A（通暢氣道）-B（建立呼吸）-C（恢復(fù)循環(huán)）-D（藥物治療）的步驟進(jìn)行，順序不能顛倒。3、一般護(hù)理保持呼吸道通暢，迅速清除口、鼻、咽部分泌物、氧氣吸入視病情而異。給予頭罩、復(fù)蘇囊、加壓給氧，嚴(yán)重者予以氣管內(nèi)插管加壓吸氧等。建立靜脈通道，準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒。觀察并記錄體溫、呼吸、心率、面色、神志、反射、吸吮力、肌張力及有無(wú)抽搐的發(fā)生。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，保持心電監(jiān)護(hù)儀功能處良好狀態(tài)。保溫：復(fù)蘇時(shí)將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射床上，病情穩(wěn)定根據(jù)醫(yī)囑處理。【應(yīng)急預(yù)案】1、喂奶時(shí)或喂奶后都要采取相應(yīng)的安全防范措施，以防止新生兒窒息。2、喂奶時(shí)發(fā)生窒息，立即停止喂奶，將新生兒俯臥，頭偏向一側(cè)；叩擊新生兒后背部，盡可能使吸入物排出，并觀察新生兒的面色。同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。3、必要時(shí)，用新生兒吸管清理口、鼻腔內(nèi)奶液，吸氧。4、正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，備好各種搶救用品。5、嚴(yán)密觀察新生兒的面色、哭聲，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效措施。6、做好產(chǎn)婦及家屬的安撫工作。7、認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄。8、做好交接班工作。【工作流程】發(fā)生新生兒窒息立即停止喂奶（喂奶時(shí)），通知醫(yī)師新生兒俯臥頭偏向一側(cè)，叩擊新生兒后背部必要時(shí)用新生兒吸管清理口、鼻腔內(nèi)奶液，吸氧正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑、 備好各種搶救用品做好產(chǎn)婦及家屬的安撫工作認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄做好交接班工作第五節(jié) 宮外孕失血性休克護(hù)理【護(hù)理常規(guī)】病情觀察：1、重點(diǎn)注意腹痛、血壓，如血壓下降或腹痛加重，通知醫(yī)生。2、同時(shí)觀察脈搏、呼吸、面色、陰道流血等情況。3、有無(wú)排便感和尿頻等癥狀，保留排出組織物和會(huì)陰墊。4、對(duì)癥護(hù)理：（1）保守治療（2）按醫(yī)囑按時(shí)抽取血HCG標(biāo)本。（3）在觀察過(guò)程中禁用止痛劑和灌腸。（4）臥床休息。（5）保持大便通暢。（6）生命體征異常如血壓下降及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備。（7）休克患者去枕平臥，立即抽取備血標(biāo)本、輸液、給氧、保暖，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。5、手術(shù)治療：（1）開(kāi)腹的按全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù)護(hù)理。（2）腹腔鏡的按腹腔鏡術(shù)護(hù)理?！緫?yīng)急預(yù)案】1、立即通知醫(yī)生的同時(shí)，給予中凹臥位或頭低足高位。2、建立有效靜脈通路，給予合理擴(kuò)容治療。 3、氧氣吸人，吸氧過(guò)程中注意保持患者呼吸道通暢，及時(shí)觀察生命體征和給氧效果。氧流量調(diào)至24L/min。4、嚴(yán)密觀察生命體征，觀察腹痛及陰道流血情況。5、協(xié)助醫(yī)師做好后穹隆穿刺，尿試驗(yàn)等輔助檢查，以明確診斷。 6、迅速抽血送實(shí)驗(yàn)室急查血常規(guī) 、出凝血時(shí)間、血型，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血。7、抗休克的同時(shí)，必須及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)大出血病情危重的病人，迅速將病人送手術(shù)室。8、作好護(hù)理記錄及搶救記錄。【工作流程】宮外孕宮外孕、黃體破裂失血性休克立即通知醫(yī)生測(cè)血壓、建立有效靜脈通路嚴(yán)密觀察病情變化配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查術(shù)前準(zhǔn)備、必要時(shí)及時(shí)手術(shù)做好病情及護(hù)理記錄第六節(jié) 羊水栓塞護(hù)理【羊水栓塞】定義：羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞，而引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），腎功能衰竭或突然死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥，足月分娩發(fā)生羊水栓塞時(shí)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%80%。 處理原則：一旦發(fā)生羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理，重點(diǎn)是抗休克，抗過(guò)敏，解除肺動(dòng)脈高壓，糾正肺動(dòng)脈高壓，糾正缺氧和心衰，預(yù)防DIC及腎功能衰竭。1、吸氧：取半臥位，行氣管插管，正壓給氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，保證氧氣的供給，減輕肺水腫，改善腦缺氧。2、發(fā)生羊水栓塞時(shí)應(yīng)立即停止靜滴縮宮素。3、早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松20mg加入25%葡萄糖液中靜脈推注，再加20mg于5%10%葡萄糖液中靜脈滴注。4、使用解痙藥：在心率慢時(shí)，可用阿托品1mg加入10%25%葡萄糖液中，緩慢靜脈推注，每1530分鐘靜注1次，直至患者面色潮紅，癥狀緩解為止。5、抗休克：在用低分子右旋糖酐補(bǔ)足血容量后，如血壓仍不回升，可用多巴胺10-20mg加入5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，以20滴/分開(kāi)始，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速，使用利尿劑防治急性腎功能衰竭。6、糾正心衰：用去乙酰毛花甙注射液0.4mg加入葡萄糖液靜脈推注，必要時(shí)1-2小時(shí)候可重復(fù)使用，一般于6小時(shí)后再重復(fù)一次以達(dá)到飽和量，同時(shí)，進(jìn)行血氧分析及血清電解質(zhì)測(cè)定，若有酸中毒可遵醫(yī)囑使用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。7、肝素：抗纖溶亢進(jìn)期可給予凝血因子的補(bǔ)充，羊水栓塞發(fā)生10分鐘內(nèi)，高凝階段應(yīng)用肝素效果佳，在DIC纖溶亢進(jìn)期可給予纖溶藥物，凝血因子合用防止大量出血。8、產(chǎn)科處理：原則上應(yīng)在產(chǎn)婦呼吸循環(huán)功能得到明顯改善，并已糾正凝血功能后進(jìn)行，協(xié)助醫(yī)師做好手術(shù)準(zhǔn)備，應(yīng)選用對(duì)腎臟毒性較小的，大劑量的廣譜抗生素預(yù)防感染。9、心理護(hù)理：對(duì)產(chǎn)婦及其家屬的各種情緒反應(yīng)表示接受，允許產(chǎn)婦及家屬表達(dá)憤怒，對(duì)他們的問(wèn)題及時(shí)解答，提供相應(yīng)感情支持。【應(yīng)急預(yù)案】1、通知醫(yī)師，給予吸氧，氣管插管，正壓給氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，減輕肺水腫，改善腦缺氧。2、抗過(guò)敏，解痙藥的應(yīng)用。（1）靜推地塞米松20-40mg,氫化可的松500mg靜推，阿托品1ml靜注，心律慢時(shí)10-20分鐘重用。（2）罌粟堿30-90mg+25%葡萄糖20ml靜注。（3）氨茶堿250mg+25%葡萄糖靜推。3、抗休克（1）糾正心衰：低右。（2）血壓不升時(shí)，多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml靜滴。每分鐘20滴開(kāi)始，依病情調(diào)節(jié)滴速。4、糾正心衰，利尿劑的應(yīng)用。5、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250ml靜滴。6、肝素，抗纖溶藥物的應(yīng)用，補(bǔ)充凝血因子。7、抗生素的應(yīng)用：選用對(duì)腎臟毒性較小的廣譜抗生素，效果好。8、產(chǎn)科處理：原則上應(yīng)在產(chǎn)婦呼吸及循環(huán)功能得到明顯改善，并予糾正凝血功能障礙，及時(shí)終止妊娠?！竟ぷ髁鞒獭堪l(fā)生羊水栓塞立即通知醫(yī)生加壓給氧；必要時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)插管用氧，請(qǐng)麻醉科協(xié)助搶救 抗過(guò)敏藥物應(yīng)用:氫考500-1000mg(v)gtt 地塞米松20-40mg（v）開(kāi)放靜脈，快速送驗(yàn)?zāi)δ?、血常?guī)，補(bǔ)充血容量、平衡液、中分子右旋糖酐或輸血解除肺、支氣管痙攣:1.鹽酸罌粟堿30-90mg/次+10%-25%Glucose 20ml（v）慢, 每日總量不超過(guò)300mg。2.阿托品1-2mg/次+10%-25%Glucose 10ml（v）,每15-30分鐘重復(fù)1次, 心率快者不宜使用。3.氨茶堿250mg+25%Glucose 20ml（v）升壓藥物的應(yīng)用：多巴胺10-20mg(v)gtt 、 阿拉明100-200mg(v)gtt ；糾正酸中毒：用5%NaHCO3 6-7ml/Kg；控制心衰：西地蘭 0.2-0.4mg+10%Glucose 20ml（v）慢 DIC防治：1.根據(jù)凝血功能報(bào)告及早加用纖維蛋白原2-4克/次，冷凝物質(zhì)2克/次。2.抗凝治療：肝素25mg+5%Glucose 100ml (v)gtt（60分鐘），以后10mg/h。（臨產(chǎn)的孕婦不用，分娩后