我國三大醫(yī)療保險制度.doc

我國三大醫(yī)療保險制度（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的適用人群為城鎮(zhèn)所有用人單位的職工，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)等單位的職工。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是根據(jù)單位的職工工資總額按一定的繳費比例，由單位統(tǒng)一繳納; 其中單位要承擔職工工資總額6%，個人承擔本人繳費工資基數(shù)的2%。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的職工可享受住院費用報銷、統(tǒng)籌病種門診費用報銷以及用于支付門診醫(yī)療費的個人帳戶待遇，其報銷比例較城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險高一些。在職職工住院的費用，在扣除范圍外費用以后，最低起付線以上至5000元的部分，按75%報銷;5000元至10000元的部分按80%報銷;10000元以上的部分按85%報銷，退休人員相應(yīng)提高10%;統(tǒng)籌病種門診費用報銷，在職職工為80%，退休職工為85%。（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的適用人群為，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民，主要包括未成年居民，指中小學(xué)階段學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、學(xué)齡前兒童及其他未滿18周歲的未成年居民;老年居民，指男滿60周歲、女滿55周歲以上的城鎮(zhèn)居民;以及其他非從業(yè)的城鎮(zhèn)成年居民。大學(xué)生將來也要納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是個人通過所在居委會或?qū)W校(幼兒園)繳費，同時政府在個人和家庭繳費的基礎(chǔ)上給予補助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金籌集標準每人每年分別為100元、360元、360元，其中個人繳納分別為40元、280元、150元;政府補助分別為60元、60元、210元?？梢钥闯?，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的籌集標準要比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險低很多，約為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金人均籌資額的1/5。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民可享受住院費用報銷和統(tǒng)籌病種門診費用報銷待遇。由于繳費費率較低，因此待遇也相對低一些。參保居民的住院費用報銷，在扣除范圍外費用以后，最低起付線(同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)以上的部分，按55%報銷，每個醫(yī)療年度最高可累計報銷3萬元。統(tǒng)籌病種門診費用，在起付線(300元)以上的，按50%報銷。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民，12周歲(含12周歲)以下的未成年居民因病住院，可直接到市轄五區(qū)范圍內(nèi)設(shè)有兒科病房的定點醫(yī)院就醫(yī)，不受醫(yī)院級別限制;12周歲以上的居民，首診需在五區(qū)范圍內(nèi)二級以下(含二級)定點醫(yī)院就醫(yī)，確因技術(shù)水平所限診治有困難的，可本著逐級轉(zhuǎn)診的原則，辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再轉(zhuǎn)至高一級別醫(yī)院進行診治。（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療簡稱新農(nóng)合，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由我國農(nóng)民(農(nóng)業(yè)戶口)自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。農(nóng)村合作醫(yī)療保險繳費標準目前設(shè)為每年100元、200元、300元、400元、500元5個檔次，地方可以根據(jù)實際情況增設(shè)繳費檔次。參保人自主選擇檔次繳費，三甲醫(yī)院報銷比例，多繳多得。農(nóng)村合作醫(yī)療保險繳費標準主要由中央財政轉(zhuǎn)移支付、地方財政補助和農(nóng)民個人自愿繳納三部分構(gòu)成，農(nóng)民個人參合繳費標準按各地當年籌資標準20%的比例繳納。2016年新農(nóng)合報銷比例：新農(nóng)合的報銷主要可以分為門診報銷、住院報銷和大病報銷三類，三類報銷比例如下：1. 2016年新農(nóng)合門診報銷比例（1） 村衛(wèi)生室、衛(wèi)生所報銷比例60%;（2）鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例40%;（3）二級醫(yī)院搏小比例30%;（4）三級醫(yī)院報銷比例20%;（5）鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診報銷限額5000元/年。2. 2016年新農(nóng)合住院報銷比例（1）新腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等輔助檢查項目限額報銷200元;（2）手術(shù)費起付線1000元內(nèi)按照國家標準報銷，超過1000元按照1000元報銷;（3） 60歲以上老年人住院治療費及護理費每天可報銷10元，限額200元;（4）各級醫(yī)院報銷比例為：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。3.2016年新農(nóng)合大病報銷比例（1）門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村補助比例分別提高到65%、75%。（2）一級醫(yī)療機構(gòu)住院費用在400元以下者，不設(shè)起付線;（3） 二級醫(yī)療機構(gòu)補助比例提高到75%80%;（4）三級醫(yī)療機構(gòu)補助比例提高到55%60%。（5）省三級醫(yī)療機構(gòu)補助比例提高到55%。（6）兒童先心病等8種大病新農(nóng)合補助病種定額的70%，肺癌等12種大病，新農(nóng)合補助病種定額力爭達到70%。農(nóng)村大病醫(yī)療保險報銷范圍：1.第一診斷或主要診斷患有兒童白血?。?-14周歲）、兒童先天性心臟病（0-14周歲）、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、 耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂、 BH4缺乏癥、危重孕產(chǎn)婦等22類重大疾病，其住院和大病門診醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合報銷后，新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)個人自負費用年度（自然年度，下同）累計 3000元以上（含3000元）部分和政策范圍外個人自負費用年度（自然年度，下同）累計3000元以上（含3000元）部分。2.除上述22類重大疾病外，當年度住院和大病門診醫(yī)療費用，經(jīng)報銷后個人自負費用年度累計2萬元以上（含2萬元）部分和政策范圍外個人自負費用年度累計4萬元以上（含4萬元）部分。新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用分段補償比例：費用分段補償比例0-5萬50%5-10萬60%10-20萬70%20萬以上80%報銷流程：大病患者單次住院合規(guī)可補償費用達到新農(nóng)合大病保險起付標準的，承辦商業(yè)保險公司應(yīng)在具備條件的醫(yī)療機構(gòu)辦理大病保險即時結(jié)報。暫無條件實行即時結(jié)報的，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)月底完成當月統(tǒng)計，通知符合大病補償患者及時上報有關(guān)資料，保險公司受理后15個工作日內(nèi)完成審核與撥付。報銷材料：按照必要與簡便原則，大病保險補償需提供以下材料：1.發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位印章）；2.費用清單；3出院小結(jié)；4補償費用結(jié)算；5.特殊慢性病門診就診病歷復(fù)印件；6.患者本人身份證