我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度.doc

我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的適用人群為城鎮(zhèn)所有用人單位的職工，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺(tái)商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)等單位的職工。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)單位的職工工資總額按一定的繳費(fèi)比例，由單位統(tǒng)一繳納; 其中單位要承擔(dān)職工工資總額6%，個(gè)人承擔(dān)本人繳費(fèi)工資基數(shù)的2%。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工可享受住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、統(tǒng)籌病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)以及用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人帳戶(hù)待遇，其報(bào)銷(xiāo)比例較城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)高一些。在職職工住院的費(fèi)用，在扣除范圍外費(fèi)用以后，最低起付線(xiàn)以上至5000元的部分，按75%報(bào)銷(xiāo);5000元至10000元的部分按80%報(bào)銷(xiāo);10000元以上的部分按85%報(bào)銷(xiāo)，退休人員相應(yīng)提高10%;統(tǒng)籌病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，在職職工為80%，退休職工為85%。（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的適用人群為，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民，主要包括未成年居民，指中小學(xué)階段學(xué)生(含職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、學(xué)齡前兒童及其他未滿(mǎn)18周歲的未成年居民;老年居民，指男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)55周歲以上的城鎮(zhèn)居民;以及其他非從業(yè)的城鎮(zhèn)成年居民。大學(xué)生將來(lái)也要納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人通過(guò)所在居委會(huì)或?qū)W校(幼兒園)繳費(fèi)，同時(shí)政府在個(gè)人和家庭繳費(fèi)的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)每人每年分別為100元、360元、360元，其中個(gè)人繳納分別為40元、280元、150元;政府補(bǔ)助分別為60元、60元、210元?？梢钥闯觯擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌集標(biāo)準(zhǔn)要比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)低很多，約為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均籌資額的1/5。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民可享受住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和統(tǒng)籌病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。由于繳費(fèi)費(fèi)率較低，因此待遇也相對(duì)低一些。參保居民的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，在扣除范圍外費(fèi)用以后，最低起付線(xiàn)(同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)以上的部分，按55%報(bào)銷(xiāo)，每個(gè)醫(yī)療年度最高可累計(jì)報(bào)銷(xiāo)3萬(wàn)元。統(tǒng)籌病種門(mén)診費(fèi)用，在起付線(xiàn)(300元)以上的，按50%報(bào)銷(xiāo)。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，12周歲(含12周歲)以下的未成年居民因病住院，可直接到市轄五區(qū)范圍內(nèi)設(shè)有兒科病房的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，不受醫(yī)院級(jí)別限制;12周歲以上的居民，首診需在五區(qū)范圍內(nèi)二級(jí)以下(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，確因技術(shù)水平所限診治有困難的，可本著逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再轉(zhuǎn)至高一級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行診治。（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由我國(guó)農(nóng)民(農(nóng)業(yè)戶(hù)口)自己創(chuàng)造的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)目前設(shè)為每年100元、200元、300元、400元、500元5個(gè)檔次，地方可以根據(jù)實(shí)際情況增設(shè)繳費(fèi)檔次。參保人自主選擇檔次繳費(fèi)，三甲醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例，多繳多得。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要由中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付、地方財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民個(gè)人自愿繳納三部分構(gòu)成，農(nóng)民個(gè)人參合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按各地當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)20%的比例繳納。2016年新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例：新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)主要可以分為門(mén)診報(bào)銷(xiāo)、住院報(bào)銷(xiāo)和大病報(bào)銷(xiāo)三類(lèi)，三類(lèi)報(bào)銷(xiāo)比例如下：1. 2016年新農(nóng)合門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例（1） 村衛(wèi)生室、衛(wèi)生所報(bào)銷(xiāo)比例60%;（2）鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)比例40%;（3）二級(jí)醫(yī)院搏小比例30%;（4）三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例20%;（5）鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額5000元/年。2. 2016年新農(nóng)合住院報(bào)銷(xiāo)比例（1）新腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等輔助檢查項(xiàng)目限額報(bào)銷(xiāo)200元;（2）手術(shù)費(fèi)起付線(xiàn)1000元內(nèi)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，超過(guò)1000元按照1000元報(bào)銷(xiāo);（3） 60歲以上老年人住院治療費(fèi)及護(hù)理費(fèi)每天可報(bào)銷(xiāo)10元，限額200元;（4）各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)60%;二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)40%;三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)30%。3.2016年新農(nóng)合大病報(bào)銷(xiāo)比例（1）門(mén)診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村補(bǔ)助比例分別提高到65%、75%。（2）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用在400元以下者，不設(shè)起付線(xiàn);（3） 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助比例提高到75%80%;（4）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助比例提高到55%60%。（5）省三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助比例提高到55%。（6）兒童先心病等8種大病新農(nóng)合補(bǔ)助病種定額的70%，肺癌等12種大病，新農(nóng)合補(bǔ)助病種定額力爭(zhēng)達(dá)到70%。農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍：1.第一診斷或主要診斷患有兒童白血?。?-14周歲）、兒童先天性心臟?。?-14周歲）、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、 耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂、 BH4缺乏癥、危重孕產(chǎn)婦等22類(lèi)重大疾病，其住院和大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度（自然年度，下同）累計(jì) 3000元以上（含3000元）部分和政策范圍外個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度（自然年度，下同）累計(jì)3000元以上（含3000元）部分。2.除上述22類(lèi)重大疾病外，當(dāng)年度住院和大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)2萬(wàn)元以上（含2萬(wàn)元）部分和政策范圍外個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)4萬(wàn)元以上（含4萬(wàn)元）部分。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例：費(fèi)用分段補(bǔ)償比例0-5萬(wàn)50%5-10萬(wàn)60%10-20萬(wàn)70%20萬(wàn)以上80%報(bào)銷(xiāo)流程：大病患者單次住院合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)。暫無(wú)條件實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)月底完成當(dāng)月統(tǒng)計(jì)，通知符合大病補(bǔ)償患者及時(shí)上報(bào)有關(guān)資料，保險(xiǎn)公司受理后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核與撥付。報(bào)銷(xiāo)材料：按照必要與簡(jiǎn)便原則，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需提供以下材料：1.發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位印章）；2.費(fèi)用清單；3出院小結(jié)；4補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算；5.特殊慢性病門(mén)診就診病歷復(fù)印件；6.患者本人身份證