2012年度運城市補償方案.doc

文件運城市衛(wèi)生局運城市財政局運市衛(wèi)農(nóng)字201218號關(guān)于印發(fā)運城市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局：現(xiàn)將運城市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 二一二年二月二十七日 運城市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案為了提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）保障能力，規(guī)范定點醫(yī)院醫(yī)療行為、簡化參合農(nóng)民就醫(yī)補償程序，使參合農(nóng)民充分享受黨和國家新農(nóng)合惠民政策。依據(jù)山西省衛(wèi)生廳、財政廳關(guān)于印發(fā)的通知，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。第一章 籌資標(biāo)準(zhǔn)及補償模式一、籌資標(biāo)準(zhǔn)2012年，籌資標(biāo)準(zhǔn)為290元/人，其中每人每年中央財政補助132元、省級財政補助54元、市級財政補助19.8元、縣級財政補助34.2元、個人繳費50元（今年，市縣兩級新增配套8元，按照市縣財政分擔(dān)比例計算，市級人均增加1.6元，縣級人均增加6.4元）。2013年，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由50元提高到60元。二、補償模式2012年延續(xù)“門診統(tǒng)籌住院統(tǒng)籌”補償模式。第二章 基 金 分 配新農(nóng)合基金分為門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。一、門診統(tǒng)籌基金 按照當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的20%分配，設(shè)立專項科目，實行門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度，用于普通門診和特殊病種大額門診。二、住院統(tǒng)籌基金住院基金為總基金減去門診基金、風(fēng)險基金和家庭賬戶結(jié)余資金后的資金。用于支付參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用、正常產(chǎn)住院分娩定額補助及特定病門診治療費用補償。三、風(fēng)險基金中央、省、市、縣四級財政配套資金（包括預(yù)撥）到位后第二個月按當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌資總額10提取風(fēng)險基金。動用風(fēng)險基金時,由縣級經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,縣級衛(wèi)生、財政部門審核,市級衛(wèi)生、財政部門同意，報省衛(wèi)生廳和財政廳批準(zhǔn)后方可使用。第三章 門 診 補 償 一、補償范圍門診補償分普通門診和特殊病種大額門診（慢性病、地方病、“大病”）。其中普通門診由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)，基金按人均45元分配；特殊病種大額門診由批準(zhǔn)的定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，基金按人均13元分配。門診統(tǒng)籌基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，經(jīng)市新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后可開展特殊人群健康體檢，也可由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)同級衛(wèi)生、財政部門同意，報請市、省級衛(wèi)生、財政部門批準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)入住院統(tǒng)籌基金。（一）普通門診1、治療項目：常見病的診治。一般診療費（包括：掛號費、診查費、注射費、靜脈輸液費），灌腸、小型清創(chuàng)縫合、小換藥、針灸、火罐、小兒推拿、婦科上藥、關(guān)節(jié)復(fù)位等常規(guī)性治療。2、醫(yī)技檢查項目：B超、心電圖、X線透視、拍片、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功等化驗。此類項目僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。3、材料：一次性輸液器、注射器、膠布、敷料、輸液貼等低值醫(yī)用消耗品。（二）特殊病種大額門診1、慢性病、“大病”門診治療。各縣（市、區(qū)）列入慢性病、“大病”門診治療的病種應(yīng)不少于20種，病種范圍在省方案確定的30個病種中選擇（見附件），申報市新農(nóng)合管理中心備案。2、地方病。根據(jù)地方病發(fā)病情況，病種由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申報，市新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后執(zhí)行。 二、補償比例與額度（一）普通門診：門診補償不設(shè)起付線，補償比60%/次，封頂線不低于100元。具體補償辦法由各縣（市、區(qū)）制定，報市新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后執(zhí)行。 （二）慢性病、地方病門診：每次費用按60%補償，每月補償費用不超過50元，全年累計補償不超過600元。（三）“大病”門診：每次費用按60%補償，每月補償費用不超過350元，全年累計補償不超過4200元。三、補償程序（一）普通門診：鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民門診就醫(yī)者，一律實行直接補償。定點醫(yī)療機構(gòu)定期向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)上報參合農(nóng)民簽名的門診處方、各項門診輔助檢查申請（報告）單、收費收據(jù)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌補償月報表等資料，經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核后次月?lián)芨堆a償費用。（二）特殊病種大額門診（慢性病、地方病、“大病”門診治療）：市域內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民門診就醫(yī)實行直接補償。定點醫(yī)療機構(gòu)定期向患者所在縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)上報特殊病種大額門診補償匯總表、特殊病種大額門診補償月報表、特殊病種大額門診補償?shù)怯洷砑皡⒑匣颊呱矸葑C或戶口本、合作醫(yī)療證復(fù)印件、支付憑證、購藥處方、購藥發(fā)票等資料?？h級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核后次月?lián)芨堆a償費用。（三）跨鄉(xiāng)及外出人員就醫(yī)：實行新農(nóng)合信息化管理的縣（市、區(qū)），參合農(nóng)民縣域內(nèi)門診就醫(yī)實行跨鄉(xiāng)跨村直接補償；長期外出務(wù)工、求學(xué)、居住人員門診補償辦法由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)制定，報市新農(nóng)合管理中心備案。第四章 住 院 補 償一、補償比例及范圍定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線、補償比例按醫(yī)療機構(gòu)評審級別分類設(shè)定，具體見下表：單位：元、%醫(yī)療機構(gòu)一級甲等及以下三級乙等及以下（公立醫(yī)院）三級甲等民營醫(yī)院省 外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)服務(wù)中心縣級市級市內(nèi)市外省內(nèi)市內(nèi)市外省內(nèi)起付線10030050060080050020002000補償比85%75%65%60%55%65%50%50%注：外地市公立醫(yī)療機構(gòu)按起付線800元，補償比55%執(zhí)行。（一）新農(nóng)合信息化網(wǎng)絡(luò)實施后，參合農(nóng)民市域內(nèi)跨縣公立醫(yī)院住院就醫(yī)實行同級別互認，定點醫(yī)療機構(gòu)一律實施直接補償。（二）參合農(nóng)民無責(zé)任方意外傷害住院費用列入補償范圍。具體辦法由各縣（市、區(qū)）制定，報市新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后執(zhí)行。（三）鹽湖區(qū)戶籍參合農(nóng)民患傳染病在運城市傳染病醫(yī)院住院就醫(yī)按縣級補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（四）住院病人入院前3天內(nèi)能作為確診住院病種依據(jù)的本院門診輔助檢查，其費用納入住院補償范圍。二、起付線、封頂線每次住院均需扣除起付線；因病情需要轉(zhuǎn)院治療者，只需扣除最高級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線；兒科住院病人，比照同級醫(yī)療機構(gòu)起付線減半執(zhí)行；錯過繳費期的嬰兒住院時享受參合父親或母親起付線、補償比，與父親或母親合計一個封頂線；腫瘤病人年內(nèi)因同一種疾病多次住院時，只需扣除一次起付線。參合農(nóng)民當(dāng)年就醫(yī)費用累計補償（門診加住院補償）不超過15萬元；列入提高保障水平范圍的重大疾病不設(shè)封頂線。三、正常產(chǎn)住院分娩參合孕產(chǎn)婦正常產(chǎn)住院分娩，在享受婦幼項目補助的基礎(chǔ)上實行定額補償，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級助產(chǎn)機構(gòu)）300元/人，縣級以上醫(yī)院（二級助產(chǎn)機構(gòu)）450元/人。四、重大疾病醫(yī)療保障全面實施乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、終末期腎病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核及兒童白血病和先心病的大病保障，補償比例提高到70%。將肺癌、I型糖尿病、急性心肌梗塞等12種疾病納入保障范圍，切實減輕參合農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔(dān)（按省隨后下發(fā)的文件精神執(zhí)行）。五、殘疾人保障將運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定等9項殘疾人康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍。開展此項工作的醫(yī)院提出申請，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核、市級新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后進行補償。六、特定病門診治療惡性腫瘤（放、化療）、慢性腎功能衰竭（透析期）、白血病和器官移植術(shù)后抗排異用藥的門診費用參照同類級別醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，半年扣除一次起付線。七、保底補償參合農(nóng)民省外住院就醫(yī)補償費用過低時，實行保底補償，按醫(yī)藥總費用扣除起付線后的40%給予補償。參合農(nóng)民在市級定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，在補償范圍內(nèi)費用中扣除起付線后，核定的住院補償費用低于起付線50%者，按起付線50%補償；超過起付線50%，但不足起付線者，按核定的住院費用補償；住院補償范圍內(nèi)費用不足起付線者，按總費用的40%給予補償。市內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院政策范圍外費用比例不高于15%（不含單病種和重大疾病試點病種的住院醫(yī)藥費用），高出標(biāo)準(zhǔn)部分的補償款由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)（注：政策范圍外住院費用比例=住院醫(yī)藥費用中不予補償部分/住院醫(yī)藥費用）。八、支付方式改革各定點醫(yī)療機構(gòu)要開展單病種付費工作，限額內(nèi)費用由新農(nóng)合基金按定額支付、參合農(nóng)民按實際住院費用的自付比例支付、超出限額部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)?？h（市、區(qū)）在開展單病種付費、項目付費、床日付費以及混合支付方式的基礎(chǔ)上，積極探索總額預(yù)付、按病種、按單元、按人頭等支付方式，逐步建立住院費用總額控制機制。（運城市新農(nóng)合支付方式改革實施辦法由運城市新農(nóng)合管理中心制定）九、外地就醫(yī)（一）參合農(nóng)民到市域外住院就醫(yī)須經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)同意，否則在補償范圍內(nèi)費用下浮10%，且不再享受二次補償待遇。（二）長期外出務(wù)工、求學(xué)、居住人員發(fā)生疾病，在居住地新農(nóng)合定點醫(yī)院就診，并于出院后1個月內(nèi)將相關(guān)材料遞交戶口所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核，按同級別醫(yī)療機構(gòu)比例補償。具體辦法由縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)制定，報市新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后執(zhí)行。（三）參合農(nóng)民在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，定點醫(yī)院需在日內(nèi)通過電話、傳真或網(wǎng)絡(luò)等方式向縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)通報備案，否則，扣除所在定點醫(yī)院補償患者費用的10%。十、建立二次補償調(diào)節(jié)機制當(dāng)年基金結(jié)余較多時，可啟動二次補償工作?？h（市、區(qū)）要按照衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償?shù)闹笇?dǎo)意見（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)200865號），結(jié)合實際制定補償方案，經(jīng)市新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)，向社會公布后實施?？偟脑瓌t是，通過二次補償調(diào)節(jié)，使當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的15%。第五章 藥 品 使 用村衛(wèi)生室用藥目錄為國家基本藥物目錄。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄為國家基本藥物目錄和省補充基本藥物目錄。市域內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)使用山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄（2011版）內(nèi)中藥制劑，所用藥品提高10%補償；實行信息化管理后，縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)使用國家基本藥物目錄內(nèi)藥物，所用藥品補償比例提高10%；民營醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)審批后可參照執(zhí)行。實行單病種付費方式者除外。山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄（2011版）內(nèi)進口藥品，定點醫(yī)院使用需提出申請，報市新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)方可納入補償范圍。第六章診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的補償 一、不予支付的診療項目（一）服務(wù)項目類1、掛號費、會診費、出診費、遠程診療費、疾病證明費、診斷建議書費等。2、請專家費、特別護理費、上門服務(wù)費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先費、優(yōu)質(zhì)病房住院費等特需醫(yī)療服務(wù)費以及檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費等非基本醫(yī)療性服務(wù)費。（二）非疾病治療項目類1、各種非功能性、非治療性項目的手術(shù)、治療處置費用。如：美容、整容、矯形、單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、斜視、視力矯正、厚唇變薄唇、矯治口吃、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復(fù)、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。2、各種減肥、增肥、增高、健美、戒煙等項目費用。3、各種醫(yī)療咨詢（如心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢等）、醫(yī)療鑒定（如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定等）、暗示療法與誘導(dǎo)療法（不含精神病、癔?。┑软椖抠M用。4、各種預(yù)防、保健性診療等項目費用。（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查治療項目。2、眼鏡、義眼、義齒、假肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。3、各種自用的檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等診治器械。4、省物價部門無收費標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定不可單獨收費的醫(yī)療服務(wù)和診療項目（執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法（晉衛(wèi)200855號）中的附件2）。（四）治療項目類1、各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。 2、前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床、鎮(zhèn)痛泵）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項目。3、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。4、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養(yǎng)療法等輔助性治療項目。5、各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工授精）、計劃生育終止妊娠、性功能障礙的診療項目。6、各種科研、教學(xué)、臨床驗證性的診療項目。 7、臨床用血（血液病除外）。（五）其他1、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪及有責(zé)任方的交通事故、工傷事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等醫(yī)療費用。2、出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。3、不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費用。4、醫(yī)療收費中項目不明的其他費用。5、未納入物價政策管理的診療項目。6、非本院輔助檢查費用。7、治療期間與病情無關(guān)、與診斷不符的各種費用。8、非新農(nóng)合定點醫(yī)院就醫(yī)的費用。二、不予支付費用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費；門診煎藥費、中藥加工費。（二）空調(diào)費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償費以及水、電、燃氣等治療期間的生活性費用。（三）陪護費、護工費、膳食費、洗澡費、藥浴費、消毒費、理發(fā)費、洗滌費、健康咨詢費、生活能力鑒定費及除床位費以外的單（雙）人房間等費用。（四）文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費、鮮花與插花等費用。（五）衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、尿布等一次性物品費用，肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。（六）醫(yī)療機構(gòu)自行提高醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)的費用或自定的項目費用等。三、支付部分費用的診療項目（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用-刀、-刀、-射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、動態(tài)腦電圖、動態(tài)心電圖、血液流變分析、醫(yī)療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、化驗以及治療項目費用在100元以下（包括100元）全部納入補償范圍，100元至1000元（包括1000元）按70%納入補償范圍，1000元以上按50%納入補償范圍。 2、心臟起博器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋植式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料費用按50%納入補償范圍。3、體外震波碎石與高壓氧治療費用按80%納入補償范圍。4、可單獨收費的一次性醫(yī)用材料目錄，執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法（晉衛(wèi)200855號) 。單價在50元以下（包括50元）者,納入補償范圍；單價在51元500元（包括500元）之間者按50%納入補償范圍；單價在500元以上者,按30%納入補償范圍。 （二）治療項目類1、血液透析、腹膜透析治療項目費用按70%納入補償范圍。2、肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植等手術(shù)費用按70%納入補償范圍。3、心臟起博器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋植式給藥裝置等體內(nèi)置換的安裝手術(shù)費用按70%納入補償范圍。4、心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴張、心臟射頻消融等手術(shù)費用按60%納入補償范圍。5、冠狀動脈造影、心臟激光打孔術(shù)、超聲乳化、腫瘤生物治療中的T淋巴細胞回輸法、腫瘤