RCA根本原因分析法悠然.ppt

護理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法 外三科 What 發(fā)生了什么 漏留取標(biāo)本 事件類別 未及時執(zhí)行標(biāo)本留取時間 2009年10月19日報告科室 外三科發(fā)生地點 NICU事件描述 患者入院4天 護士仍未執(zhí)行大小便常規(guī)及尿培養(yǎng)標(biāo)本的留取 事件經(jīng)過 某患者于2009年10月14日18 20入院 入院后行右額顳頂瓣開顱減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù) 術(shù)后于23 00轉(zhuǎn)入NICU監(jiān)護治療至2009年10月19日11 30轉(zhuǎn)出 在轉(zhuǎn)回普通病房后 病房護士發(fā)現(xiàn)該患者住院4天還尚未執(zhí)行大小便常規(guī)及尿培養(yǎng)標(biāo)本的留取 發(fā)現(xiàn)后及時留取標(biāo)本送檢 事件定性 輕度缺陷 留取標(biāo)本時間延誤 但沒影響檢查結(jié)果為輕度缺陷 SAC嚴(yán)重程度評估矩陣表 嚴(yán)重度分析 SAC 1 未影響檢查結(jié)果2 偶然發(fā)生 仍有再發(fā)生的可能3 嚴(yán)重度級數(shù) SAC 4級4 進行RCA分析 15 Why 為什么會發(fā)生 15 RootCauseAnalysis 根本原因分析 護理差錯的發(fā)生是由一連串的失誤所造成 乳酪理論 近端原因分析 1 N班工作時間長達(dá)12小時 容易引起護士疲勞 導(dǎo)致注意力不集中 2 NICU當(dāng)天滿床 護理工作量大 容易發(fā)生工作疏忽 3 科室環(huán)境嘈雜 易造成護士記憶力下降 一些不明顯的工作細(xì)節(jié)不容易被發(fā)現(xiàn)和糾正 主要內(nèi)容 1 RCA的概念2 RCA的主要目標(biāo)3 如何進行RCA RCA起源 RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門 1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應(yīng)堆操作研究的審查 促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播 經(jīng)過30年的發(fā)展 RCA根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油 化工 煤礦 電力 制造等行業(yè) 被證明是非常實用有效的事故分析方法 RCA起源 RCARt根本原因分析法提倡建立 持續(xù)改進 的企業(yè)文化 有效促進了企業(yè)內(nèi)部對話與團隊協(xié)作 RCARt通過對已發(fā)生的事故進行分析調(diào)查 找出事故發(fā)生的根本原因 以及會引發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因 通過執(zhí)行有效的糾正措施 達(dá)到一勞永逸地解決問題 實現(xiàn) 主動性維護 RCARt既能用于作處理突發(fā)的重大事故 又可用于處理長期出現(xiàn)的異常狀態(tài) 根本原因分析RCA RootCauseAnalysis RCA是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法 用以逐步找出問題的根本原因并加以解決 而不是僅僅關(guān)注問題的表征 根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程 包括確定和分析問題原因 找出問題解決辦法 并制定問題預(yù)防措施 主要做系統(tǒng)及流程問題探討而非個人問題 概念 根本原因 導(dǎo)致醫(yī)療護理執(zhí)行失效 或其結(jié)果不如預(yù)期最基本的原因 根本原因分析 找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系原因的流程 執(zhí)行偏差 包括造成非預(yù)期及非如所愿的不良結(jié)果 包括警訊事件 sentinelevents 也可用于探索跡近錯失 nearmiss 發(fā)生的原因 作為改善措施重新設(shè)計時的依據(jù) RCA的好處 改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決 治標(biāo)不治本的缺點 協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺點 并采取正確的行動 藉由組織間經(jīng)驗分享 使分析后得到的資訊 經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考 可先做事前的防范 預(yù)防未來不良事件的發(fā)生 分析過程中可了解組織缺乏哪些資料基礎(chǔ) 包括需要補強做那些相關(guān)文獻探討及資料搜集 以建構(gòu)完整的資料庫 RCA的核心價值 分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面 而非個人執(zhí)行上的咎責(zé) 找出預(yù)防措施的工具 避免未來類似事件再發(fā)生 最終成果要產(chǎn)出可行的 行動計劃 營造安全文化的過程之一 進行RCA的主要目標(biāo) 是要發(fā)掘問題 發(fā)生什么事 原因 事情為什么會進行到此地步 提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況 并對可能的答案進行記錄 然而 再逐一對每個答案問一個為什么 并記錄下原因 通過反復(fù)問一個為什么 能夠把問題逐漸引向深入 直到你發(fā)現(xiàn)根本原因 措施 如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件 評估改變根本原因的最佳方法 從而從根本上解決問題 一般被稱之為改正和預(yù)防 當(dāng)我們在尋找根本原因的時候 必須要記住對每一個業(yè)已找出的原因也要進行評估 給出改正的辦法 因為這樣做也將有助于整體改善和提高 認(rèn)識解釋定義 警訊事件醫(yī)療不良事件跡近失誤未造成傷害之異常事件系統(tǒng)性錯誤 認(rèn)識解釋定義 警訊事件 護理事故 Sentinel sentinl Event i vent 系指個案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失 或發(fā)生下 事件 如病人自殺 拐盜嬰兒 輸血錯誤導(dǎo)致溶血反應(yīng) 病人或手術(shù)部位辨識錯誤等事件 醫(yī)療不良事件 AdverseEvent 嚴(yán)重差錯 導(dǎo)因于醫(yī)療處置而非原有的疾病所造成的傷害 并因而導(dǎo)致病人住院時間的延長 或在出院時仍帶有某種程度的殘疾 未造成傷害之異常事件 一般差錯 NoHarmEvent 錯誤或異常事件雖已發(fā)生于病人身上 但是并未造成傷害 或是傷害極為輕微 連病人都未感覺到 跡近錯失 NearMiss 缺點 可能導(dǎo)致意外 傷害或疾病 但由于不經(jīng)意或是及時的介入 而使其并未真正的發(fā)生的事件或情況 系統(tǒng)性錯誤 systemerrors 由于不良的技術(shù)安排 或組織因素或行政決策 所造成的延遲發(fā)生的不良后果 冰山理論 Sentinelevent 警訊事件最高層 非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失 Adverseevent 不良事件第三層 醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害 Noharmevent 未造成傷害之事件第二層 錯誤或異常已發(fā)生于病人身上 但未造成傷害 Nearmiss 跡近錯失底層 因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生 未造成傷害之異常事件錯誤或異常已發(fā)生于病人身上 但未造成傷害 不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害 警訊事件非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失 跡近錯失因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生 傷害級數(shù) 0級無傷害或輕度傷害 事件雖然造成傷害 但不需額外處理 1級中度傷害 不需額外的探視 評估或觀察 僅需要簡單的處理如抽血 驗?zāi)驒z查或包扎 止血治療 2級重度傷害 除需要額外的探視 評估或觀察外 還需住院或延長住院時間做特別的處理 3級極重度傷害 造成病人永久性殘障或永久性功能障礙 4級死亡 造成病人死亡 需進行RCA分析的事件 1 警訊事件 SentinelEvent 2 醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療不良事件 MedicalAdverseEvent 跡近錯失事件 Nearmiss 或未釀成傷害之事件 NoHarmEvent 而院部認(rèn)為與流程 制度相關(guān)者需要進行全面調(diào)查謀求時 3 每月個人相同意外事件發(fā)生達(dá)2次以上者 4 病人發(fā)生意外事件嚴(yán)重度達(dá)2級以上者 進行RCA的時機 異常事件嚴(yán)重度評估準(zhǔn)則 進行階段 第一階段個案發(fā)生過程 Whathappened 第二階段近端原因為何 Whatwerethemostproximatefactors 第三階段根本原因的確認(rèn)即與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何第四階段發(fā)展改善行動 第四階段發(fā)展改善行動 Developanactionplan 進行階段 第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么 如何引起 第二階段近端原因為何尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)計等因子分析 第一階段個案發(fā)生過程組織RCA小組定義要解決的問題資料收集 RCA執(zhí)行程序 What理清發(fā)生了什么事情Why為什么會發(fā)生How剖析原因擬定對策Action執(zhí)行改善對策與稽核管制 專案小組事件描述事件發(fā)生詳細(xì)時間表比對標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范相關(guān)文獻分析辨識近端原因測量近端原因確認(rèn)根本原因建議改善方案 RCA與品質(zhì)改善工具結(jié)合程序圖 WHAT界定問題 問題描述法 事件發(fā)生 事故發(fā)生 品質(zhì)工具運用 WHY找原因 HOW剖析原因擬定對策 ACTION執(zhí)行改善對策與稽核管制 流程圖 魚骨圖 因果樹 流程解構(gòu)法 SIPOC 管制表 防止 第一階段 進行RCA前的準(zhǔn)備 對于嚴(yán)重之異常事件或警訊事件步驟一 組織一個小組 Organizeateam 相關(guān)流程之一線工作人員審慎考慮是否接收與事件最直接的關(guān)系人最好不超過十人 必要時可多加開放成員要求 具批判性觀點 并有優(yōu)秀的分析技巧 組織者 RCA運作的主要負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)人 與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主導(dǎo)團隊運作組織RCA小組 第一階段 進行RCA前的準(zhǔn)備 對于Nearmiss或輕微之異常事件可考慮由單一個人進行 如病房護士長護士長要求 具獨立調(diào)查能力 客觀性 并有優(yōu)秀的分析技巧 第一階段 進行RCA前的準(zhǔn)備 步驟二 情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦 好的定義問題是要呈現(xiàn) 做錯了什么事 造成的結(jié)果 而不是直接放在 為什么會發(fā)生 必須收集哪些資料 地點 人員 方法流程 設(shè)備 記錄 第一階段 進行RCA前的準(zhǔn)備 步驟三 事件相關(guān)資料收集作為之后分析的佐證 事件相關(guān)資料最好是能盡快收集 以免重要的細(xì)節(jié)隨著時間就淡忘了 資料收集包括目擊者說明與觀察資料 物證及書面文件證明三大部分 第一階段 進行RCA前的準(zhǔn)備 RCA的步驟與工具1 收集與定義問題 收集證據(jù) 整理資料可用流程圖 因果圖 記錄時間序列 時間人物表格 2 確認(rèn)近端原因與根本原因 理清問題 分析原因 腦力震蕩 差異分析 魚骨圖 因果樹 3 尋找解決方案 處理結(jié)果 改善建議 第一階段 進行RCA前的準(zhǔn)備 如何讓事實重現(xiàn) RCA地圖工具TabularTimeline時序法NarrativeChronology記事法Cause Effect因果圖Time PersonGrids人事表格 記事法 杰西卡 17歲墨裔小女生 因先天性心臟病 心肺移植為唯一的希望入境美國 等候移植三年 動員多方愛心2 6某一大人的器官捐獻 幾經(jīng)輾轉(zhuǎn) 最后找上杰西卡 經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2 7 移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為 型 捐贈者為 型n2 22 二周后杰西卡病逝 時序法 第二階段 找出近端原因 步驟四 以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經(jīng)過 包括人物 時間 地點 如何發(fā)生 并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后 可通過畫出時間線和流程圖 來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后 協(xié)助小組成員將焦點放在事件是事實上 而不是一下子就跳到結(jié)論 步驟五 列出可能造成事件的病人護理程序及比較執(zhí)行過程是否符合規(guī)范 醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護理技術(shù)的流程 第二階段 找出近端原因 需評估 1 當(dāng)時執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計的一樣嗎 2 當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎 借此確認(rèn)操作程序有無問題 第二階段 找出近端原因 步驟六 列出事件的近端原因近端原因可分為幾類 如下 人為因素 設(shè)備因素 可控制及不可控制之外在環(huán)境因素 有無其他因素直接影響結(jié)果 第二階段 找出近端原因 步驟七 再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況指標(biāo)也可作為未來評價改善行動介入后的成效由資料中找出的指標(biāo) 需具備 穩(wěn)定性 資料可持續(xù)收集 不會中斷 可測量性 測量的單位容易表達(dá) 醫(yī)院容易使用 可靠性 可精確完整的識別事件 對過程或結(jié)果的測量 測量活動或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo) 第二階段 找出近端原因 步驟八 針對近端原因做及時的介入措施即使是在分析過程未完成 若已先找出近端原因 便可針對近端原因快速或 馬上地做一些處理及反應(yīng) 減少事件造成的影響 第三階段 確認(rèn)根本原因 步驟九 列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他 第三階段 確認(rèn)根本原因 如何尋找近端原因與根本原因 RCA工具FiveWhysTechnique問題樹RunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖Brainstorming Brain頭腦振蕩法 第三階段 確認(rèn)根本原因 步驟十 從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn) 可問以下問題 辨別是根本原因還是近端原因 當(dāng)此原因不存在時 問題還會發(fā)生嗎 若原因被矯正或排除 此問題還會因相同因素而再發(fā)生 原因矯正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生還 答 否 者為根本原因 答 是 者為近端原因 第三階段 確認(rèn)根本原因 確認(rèn)根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的 因果關(guān)系 盡量不要用負(fù)面的字眼 而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗 可進一步探討是否原來的設(shè)計造成的結(jié)果 第三階段 確認(rèn)根本原因 步驟十一 確認(rèn)根本原因間的關(guān)系避免只排除其中一個根本原因 而其他原因交互作用反而造成不同類型 但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生 第四階段 設(shè)計及執(zhí)行行動計劃 Findaprocess pr ses toimprove尋找可改善的流程Organizeateamthatknowstheprocess組織一個了解該流程的團隊Clarify kl rifai current k r nt knowledgeoftheprocess闡明對該流程的認(rèn)知Understandcausesofprocessvariation v ri ei n 了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因Selecttheprocessimprovement 選擇改善流程 Plantheimprovementandcontinueddatacollection 擬定改善計劃并進行持續(xù)性的資料收集Dotheimprovement datacollectionandanalysis 進行改善 繼續(xù)資料收集及分析Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort 檢查結(jié)果及由團隊中學(xué)習(xí)Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess 建立措施以保持好的部分 并繼續(xù)做流程改善 RCA應(yīng)用實務(wù)案例 輸血錯誤案例事件類別 輸血錯誤時間 X月X日下午2點報告科室 A病房發(fā)生地點 XXX事件描述 甲護士輸錯了別床病人之血